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1、1,支气管哮喘,2,定义:是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。半数以上在12岁前起病，约40%病人有家族史。,3,病因:哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、遗传:免疫球蛋白E（IgE）水平与免疫反应基 因均衡失调，使气道呈高反应性。2、环境:过敏源：粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、皮毛、食物、化妆品等。,一、病因和发病机理：,4,发病机制:哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互
2、作用有关。1、IgE的合成 抑制性T淋巴细胞功能下降、IgE合成增加。2、变态反应的作用 再次接触过敏源后产生 速发型哮喘反应（1AR）迟发型哮喘反应（LAR）气道炎症和气道高反应性,5,3、神经机制:支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并与非肾上腺素能非胆碱能（NANC）平衡失调。,6,诱发因素：1、呼吸道感染 2、过敏原和理化因素 3、气候改变 4、精神因素 5、其他 剧烈运动 药物,7,二、病理：,哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，包括：（1）、平滑肌收缩；（2）、血管扩张、导致粘膜水肿；（3）、粘膜分泌增多 晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏病。,8,三、临床表现
3、：,（一）、症状 典型哮喘发作（外源性哮喘）多在再次接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流清涕、流泪、咳嗽等症状，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或几天。,9,内源性哮喘 先有感染，逐渐出现哮喘，来势较缓，持续时间较长。混合性哮喘 症状表现复杂，哮喘可长年发作，无明显的缓解季节。,10,（二）、体征 哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸幅度减小，语颤减弱，叩诊两肺过清音，听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。附：分型：临床上将哮喘分为：外源性哮喘 内源性哮喘 混合性哮喘,11,外源性哮喘与内源性哮喘,12,（三）、咳嗽变异型哮
4、喘 以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上。（四）、哮喘严重发作 喘息症状频发、气急明显，心率增快，活动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。,13,（五）、特殊类型的哮喘 1、运动性哮喘 2、药物性哮喘 阿司匹林 心得安（普萘洛尔）3、职业性哮喘,14,四、辅助检查：,1、血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。2、痰液检查：痰多粘稠，涂片镜下可见较多嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。,1
5、5,3、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。X线检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。,16,4、血气分析 哮喘严重发作时可有不同程度的低氧血症（PaO2降低）。缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳 酸血症（PaCO2降低）、呼吸性碱中毒。如病情进一步发展，气道严重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表现呼吸性酸中毒。,17,5、肺功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第1秒钟用力呼气(FEV1)、1秒率（FEV1%)、最大呼气流速(PEF)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可使上述指标好转。6、过敏原皮肤试验：外源
6、性哮喘可阳性，对确定过敏原有 一定帮助。,18,五、诊断：,(一)诊断标准：1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。5对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：若基础FEvl(或PEF)80正常值，吸入?激动剂后FEVl(或PEF)增加15以上。PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)20。支气管激发试验(或运动激发试验)阳性,19,（二）病情严重程度分级 1、治疗前病情严重程度分级
7、2、急性发作时病情严重程度的分级,20,哮喘需要和以下疾病鉴别：,1、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，心尖部可闻舒张期奔马律。如一时难以鉴别，可先雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静注氨茶碱。症状缓解后再进一步检查。诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。2、喘息型慢性支气管炎：3、支气管肺癌：4、过敏性肺炎：,21,六、并发症：,哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、肺纤维化等。,22,七、治疗:,治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制。(一
8、)、药物治疗 1、支气管扩张剂（1）、2-肾上腺素受体激动剂：主要通过激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状的最常用药物。,23,常用药：2激动剂喷雾剂沙丁胺醇（喘乐宁）每 次喷200g，每天34次，每次1-2喷。口服2受体激动剂，沙丁胺醇（舒喘灵）或特布他林（博利康尼）一般用量24mg，每日三次。长效2受体激动剂的缓释型及控制型制 剂疗效维持时间较长，用于防治反复发 作性哮喘和夜间哮喘，如，丙卡特罗。,24,（2）、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。口服氨茶碱 一般剂量0.1g 3/天（0.1g/片）。静脉注射0.125g-0.25g加葡萄糖溶液20-40ml，应缓慢注
9、射，注射时间不少于15分 钟，否则引起心律失常、血压下降、严重 者可引起抽搐乃至死亡。茶碱类与2受体激动剂有协同作用。,25,2、肾上腺糖皮质激素（简称激素）由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。气雾剂目前有二丙酸倍氯米松（必可酮），用于中重度哮喘。吸入剂量一般200-600g/d。喷药后应用清水漱口。同时口服有泼尼松(强的松)可用大剂量，短疗程，30mgd，数日后减量，逐渐停药。重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用量100400mgd，亦可用地塞米松1030mgd。,26,3、预防类药物（1）、急性期病情缓解后，应继续吸维持剂量的糖皮质激素（必
10、可酮）36个月。（2）、色甘酸二钠雾化吸入。（3）、酮替酚 对过敏性哮喘有预防作用1mg Bid,27,（二）、分级治疗（三）、哮喘严重发作的抢救 1、祛除引起哮喘严重发作的诱因 消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。2、持续氧疗：吸氧浓度为25%50%，并注意湿化。3、吸入2受体激动剂：沙丁胺醇雾化吸入 氨茶碱静注或静滴 4、糖皮质激素静滴氢化可的松或地塞米松，疗程易短，剂量易大。,28,5、静注氨茶碱 6、必要时机械通气7、补液：滴等渗液体2000 3000ml/d，以稀释痰液及纠正失水8、纠正酸碱平衡：必要时静滴5%碳酸氢钠9、选用有效抗生素静滴抗感染：,29,（四）、特异性免疫治疗 脱敏疗法 1 5000 0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml 0.9ml 1 1000 0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml 0.9ml 1100 0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml 0.9ml 15周为一疗程，12疗程或更长。,
