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1、普通外科手术与应激性黏膜病变,各种别名,急性胃粘膜病变(acute mucosal disease)应激相关性粘膜损伤(SRML,stress-related mucosal lesions)应激性糜烂(stress erosions)急性糜烂性胃炎(acute erosive gastritis)应激相关性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding)应激性溃疡(stress ulcers)应激性胃炎(stress gastritis)应激性胃肠坏死综合征应激性黏膜病变(SRMD,stress-related mucosal disease),S
2、RMD对预后的影响-ICU中出血与死亡率高具有相关性,文献中未计算p值Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630.Am J Med 1987;83:29-35,ICU患者的死亡率（%）,SRMD对预后的影响-出血导致ICU患者住院天数延长,Critical Care 2001;5:368-375,回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%天）,SRMD(stress related mucosal disease),SRMD(stress related muc
3、osal disease),1999，American Society of Health-System Pharmacists(ASHP)Guidelines on Stress Ulcer ProphylaxisAm J Health-Syst Pharm 1999;56:347-792004，ASHP(updates),Stress Ulcer Prophylaxis in the Postoperative PeriodAm J Health-Syst Pharm 2004;61(6):588-962007，ASHP(updates),Stress Ulcer Prophylaxis
4、in Hospitalized Patients Not in Intensive Care UnitsAm J Health-Syst Pharm 2007;64(13):1396-1400,现有国外指南,2002,应激性溃疡防治建议，中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志 2002;82(14):1000-10012009,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗，中国普通外科专家建议 中国实用外科杂志2009年11月第29卷第11期,现有SRMD国内指南,SRMD(stress related mucosal disease),（1）年龄65岁（2）呼吸衰竭，机械通气48h（3）凝血障碍（INR
5、1.5，或血小板计数40mmHg（5）应用抗凝药物；（6）应用大剂量皮质醇；（7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；（8）贫血和低蛋白血症；（9）合并凝血功能障碍；（10）既往有胃肠道出血史；,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,SRMD的危险因素,（11）急性肾功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病（15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期 发生低血压或休克；（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段
6、肠切除（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发 严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术（20）各种类型的肝切除术,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,SRMD的危险因素,（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠 吻合术（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术,中
7、国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,SRMD的危险因素,SRMD可能的发生机制,Silen W.Hosp Pract.1980;15(3):93-100.,应激状态上消化道出血的发生率,各种危险因素进一步增加外科手术后SRMD的发病率,Crit Care Med 1992;20(3):354-9;Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39,N Engl J Med 1974;291:925-9,Surg Oncol 2003;12(1):9-19,重症患者GI出血的风险因
8、子,*p0.001,SRMD(stress related mucosal disease),通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等主要表现为上消化道出血，呕血或黑便，重者出现失血性休克SRMD多见于原发疾病发生后的35天内，少数可迁延至2周内发生。,SRMD的临床特征,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001,SRMD两个病理类型,糜烂(Erosion)溃疡(Ulcer),病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层,SRMD的内镜特点,1.Goldin GF,Peura DA.G
9、astrointest Endosc Clin North Am 1996;6:505-526;2.Howden CW.Am J Health Syst Pharm 1999;56(Suppl 4):S5-S11,与消化性溃疡不同,SRMD(stress related mucosal disease),积极治疗原发病，去除应激源；胃肠道监护，插入胃管，定期定时检测胃液PH或作24h胃内PH检测，定期检测粪便隐血 原有溃疡史者，重大手术围手术期行胃镜，明确是否合并溃疡药物预防 1粘膜保护剂；2抗酸药；3抑酸药支持疗法,Current Opinion in Critical Care 2009,
10、15:139143,SRMD的预防,SRMD常用预防药物,胃粘膜保护剂-硫糖铝,原理：在胃酸与黏膜间形成保护层尚可能刺激释放PGE达到黏膜保护作用优点：无需监测pH、误吸风险小缺点：SRMD出血的预防作用不佳无静脉制剂，肠内喂饲的耐受及管理问题(喂饲管堵塞等)铝中毒、低磷血症便秘药物相互作用(喹诺酮类、地高辛、华法令、奎尼丁、左旋甲状腺素、吡咯、苯妥英、四环素),抗酸药(antacids),制剂：氢氧化铝、氢氧化镁用法：30-60ml,q12h，监测pH缺点需要频繁调整剂量-增加护士工作量高容量，易导致吸入性肺炎胃肠道不适-腹泻电解质紊乱(镁、铝)代谢性碱中毒多种药物相互作用(地高辛、喹诺酮类
11、、铁剂)不适用于ICU重症患者,目前临床上最常用的抑酸药,Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2):S4-10,PH值在SRMD防治的重要性,The American Journal of Gastroenterology,(31January2012),质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者应激性粘膜出血的meta分析对过去50年文献进行搜索（1950-2011年9月发表的研究）符合纳入标准的RCT 8项、摘要5项分析终点：临床显著性出血发生率医院获得性肺炎病死率分析和定量各研究的异质性,n=44,Meta分析，共13项研究(8RCTs，5篇摘要),1
12、587例;NNT=39,PPIs较H2RAs能显著降低SRMD出血,Alan N.Barkun,et al.Am J Gastroenterol。2011.474,SRMD预防的用药时机,术前用药对择期重大手术病人，可在围手术期应用抑酸药严重创伤、高危人群的预防疾病发生后静脉注射或滴注PPI，胃内PH迅速4,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,SRMD预防的停药指征,我国2002年应激性溃疡防治建议和2009年普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中暂时没有明确预
13、防SU的停药指征 美国ICU医生多以患者可耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征,SRMD(stress related mucosal damage),继续治疗原发病控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定 迅速提高胃内pH，使之6，创造胃内止血必要 的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解推荐使用PPI 针剂（首剂80mg,以后8mg/h维持），不推荐H2RA,N Engl J Med.2000;343:310-316.N Engl J Med.2007;356:1631-1640.Ann Intern Med.2003;139:843-857.A
14、nn Intern Med.2009;150:455-464.,SRMD出血的治疗1,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,SRMD出血的治疗2,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）,总结,SRMD影响患者的预后重视有SRMD危险因素患者的预防提高胃内pH值是预防的主要手段PPI的预防效果优于H2RAs发生SRMD要采取多种措施积极治疗,讨论：临床工作中存在的问题,1 预防SRMD用药的最佳时机？术前1天？术前2小时？术前30分钟？手术时？2 预防SRMD用药多长时间？即何时停药？停药后是否有必要改为口服药？3 埃索美拉唑与奥美拉唑相比，有何优势？,谢谢!,
