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1、术后功能锻炼时间的把握,by:杨光,骨折治疗的三大原则：整复、固定、功能锻炼。中医：筋骨并重、动静结合、内外兼顾、医患合作,功能锻炼的作用,1.促进肿胀消退 损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.减少肌肉萎缩的程度 骨折而产生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力 功能锻炼也不可避免。同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建。3.防止关节粘连僵硬 关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。4.促进骨折愈
2、合 功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。5.可以提高功能障碍后期手术的效果 关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致。关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。,骨折愈合过程,血肿机化期：骨折引起血管破裂出血形成血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般2-3周骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增生，沿着血肿机化后变为纤维组织，再变为骨组织，一般骨折后1周开始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通过断端，并完全骨化，约在骨折后8-12周。几个常用概念：等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收
3、缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加。等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动,肩关节,锁骨中段骨折 对于没有合并脱位及其他部位的单纯锁骨中段骨折，有人认为早期（术后第1天）在无重力因素影响下被动行肩关节外展及上举活动，术后5-7天后患者平卧位主动进行上述活动，4周后再在重力下进行上述活动有利于恢复肩关节活动度、减少骨折愈合时间、降低术后并发症【1】。其认为目前并没有针对锁骨骨折术后锻炼方法，而传统的肩关节锻炼方法【2】是针对肱骨近端骨折的，其中的“三角巾悬吊，制动2-3周”及在重力下进行肩关节活动锻炼均不利于锁骨骨折，在重力下进行
4、锻炼会增加锁骨骨折不愈合几率，同时其对锁骨断端的剪切力会增加内固定失败的几率。,【1】孙大连、熊发明等.改良肩关节锻炼对锁骨中段骨折术后疗效的研究.中华临床医师杂志.2013年6月第7卷第11期【2】王素珍、董倩等.肱骨近端术后早期肩关节功能锻炼的指导.中华护理杂志.2003年第38卷.,锁骨远端骨折 张丽天、史俊霞等利用传统肩关节术后锻炼方法治疗锁骨远段骨折钩钢板术后患者16例，取得满意疗效，16例患者肩关节功能（Constant and Murkey评分法）恢复满意【3】。肱骨近端骨折 孙月星、梁晓丽等【4】术后锻炼过程：麻醉消失后开始练习握拳及腕关节活动3天-2周内进行肘关节不负重及前臂
5、旋转活动3-4周（1个月）骨痂连接后进行被动肩关节内收活动5周-6周逐渐过渡到主动活动肩关节并逐渐加大活动范围6周后抗阻力锻炼。王素珍、董倩等【5】术后锻炼过程：术后1-2周（3周）内活动手指、腕关节、肘关节，同时进行钟摆样锻炼术后3周-6周（7周）被动活动肩关节内收、内旋6周后进行主动活动肩关节（时间未明确）抗阻力练习。,【3】张丽天、史俊霞等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后肩关节的康复锻炼.解放军护理杂志.2009年3月第26期【4】孙月星、梁晓丽等.肱骨近端骨折术后30例肩关节康复锻炼.齐鲁护理杂志.2011年第17卷第5期【5】王素珍、董倩等.肱骨近端骨折术后早期肩关节功能锻炼的指导.
6、中华护理杂志2003年9月第38卷9期,肩袖修复术后 传统观点认为在术后6周内避免对肩袖和结节修补术后进行过早牵拉，过早牵拉会造成结节和肩袖的开裂【6】。但最近这种处理方式收到许多学者质疑。其主张主要分为两派：一些学者提倡在器械的辅助下早期进行功能锻炼；另一种观点认为应延长制动时间，进行相对保守的康复锻炼。尽管一些研究认为积极康复锻炼有助于在早期增加活动范围、减少疼痛以及提高临床效果评分等，但是早期功能锻炼是否可以获得长期优势尚未达成一致。康复锻炼的时间不会对术后6-12个月间的临床效果产生影响【7】。,【6】创伤骨科学下卷，P1548【7】David Ross、Tristan Maerz e
7、d.Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair:a review of current literature.J Am Acad Orthop Surg.2014 Jan 22 1:1-9,创伤骨科学（P1544-1546）指出：肩关节术后功能锻炼可于术后次日开始，包括早期康复师指导下的被动运动范围练习，一旦出现早期愈合征象即可开始主动的运动范围练习，一般是在术后6周开始。6周时加入等长收缩练习，12周时加入等张收缩练习。术后3个月时大多数病人应该能够完成日常活动。最佳的活动范围和功能状态往往需要12个月才能达到。,肱骨干
8、,创伤骨科学指出：肱骨干骨折术后第1周，如果内固定可靠稳定，患者就可以开始肩关节及肘关节的功能锻炼，如果可以耐受，可以逐渐增加活动量。根据以往经验，患者在手术后4-6周通常禁止负重锻炼，但是在Tingstand等的研究中【8】，观察了83例肱骨干骨折的患者，在那些立即负重锻炼和不负重锻炼的患者之间，骨折愈合和不愈合率没有显著性差异。,【8】Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effect of immediate weightbearing on plated fractures of the humeral shaft.J Trauma 49:278-280,2000,肘关节,
9、对于肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头骨折、尺骨冠突骨折等涉及肘关节的关节内骨折，多数医师【8、9、10】采用的锻炼方法是：术后1-3天内即开始相邻关节如肩关节、腕关节、手指诸关节的主被动活动及肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习术后4-5天开始肘关节持续被动运动7-10天加入主动运动术后2周鼓励患者进行免负重日常生活训练4-6周开始抗阻训练,【8】刘晨红、高强.早期运动康复对肘关节骨折后功能恢复的影响.现代中西医结合杂志.2012年第34卷.P3800【9】叶立亮、付保恩等.肘关节创伤术后围手术期的系统康复治疗.华北煤炭医学院学报2008年7月第10卷第4期【10】闫汝蕴、覃鼎文等.肘关节创伤
10、术后围手术期系统康复的临床研究.中国康复医学杂志2003年第18卷第11期,实验研究证明，关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩；超过3周，关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织，固定6-12周后，关节软骨发生明显的退行性改变【11】。一般制动3-4周可造成四肢关节不同程度不可逆的永久性僵硬【12】。制动超过6周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变，并出现肌肉萎缩【13】。,【11】黄苡苹、庄风英.肘关节外伤后功能障碍早期康复的临床意义J.中国康复理论与实践，2007，13；1076-1077【12】陈永春.四肢骨折的术后康复治疗分析
11、J.按摩与康复医学，2010.1(4);64-65【13】汤加利、郭金颖等.蜡疗加康复训练治疗肘关节功能障碍23例J.浙江中医杂志，2008,43;218-219,Jupite、Holdsworth等推荐术后48h开始肘关节主动屈伸活动【14-15】，但也有学者不建议在炎性渗出期进行主被动活动，认为会加重炎性渗出甚至出血，可导致预后关节内粘连加重骨化性肌炎的出现【16】。,【14】Jupiter JB,Ring D1.Treatment of unredduced elbow dislocations with hinged external fixationJ.J Bone Joint Su
12、rg(Am),2002,84【15】Holdsworth BJ,Mossad MM.Fractures of the adult distal humerus elbow function after internal flextionJ.J Bone Joint Surg(Br),1990,72【16】张庆宇.肘关节周围骨折术后早期康复训练疗效分析J.中医临床研究.2010,21,意大利罗马大学骨科医生Giuseppe Giannicola进行了一项研究，对肘关节严重不稳的病人开展早期康复锻炼后的肘关节活动度情况进行分析，了解患者的肘关节活动度在康复治疗的什么时间能够恢复到最好程度。其研究结
13、果发表在2014年2月的Injury杂志上,结果表明在手术治疗严重肘关节不稳以后，应该及时开展持续6个月以上的肢体康复锻炼。因为肘关节功能的恢复主要发生在术后6个月的时间内，所以对于大多数的严重肘关节不稳患者来说术后6个月内是获得功能恢复的关键时期【18】。,【18】Giannicola G、Polimanti D.Critical time period for recovery of functional range of motion after surgical treatment of complex elbow instability:prospective study on 76
14、 patientsJ.Injury 2014 Mar 45,尺桡骨骨折术后,术后1-3周：主动锻炼肘、腕、手指各关节，开始可在键侧肢体的帮助下活动肩关节，进行前臂肌肉的等长收缩练习。术后3-4周：主动活动并增加肩、肘、腕关节的活动范围，适当抗阻力活动，可轻柔缓慢的进行前臂的旋转活动。术后5-6周：骨折达到临床愈合标准，外固定可去除，全面锻炼肌肉关节，并增加肢体负重能力练习。多数人认为尺桡骨骨折在术后前3周内禁止前臂旋转活动，3周后应抓紧开始旋转活动，即使粉碎不稳定的骨折也应在2月内开始活动【19】。,【19】白晓东、刑更彦.桡骨骨折术后前臂旋转功能障碍的预防及康复J.中国康复理论与实践.201
15、0年9月第16卷第9期.,AAOS：桡骨远端骨折治疗指南,关于股骨颈骨折下地时间,创伤骨科学提出：对于嵌插和无移位骨折，患者在内固定术后6-8周可轻微接触负重。对于有移位的股骨颈骨折内固定术后的患者应在术后8-12周轻微接触负重。对于假体置换术后患者可早期负重。一般在术后第2天开始负重练习。坎贝尔骨科手术学第11版第3卷指出：术后患者第1天即可坐起，应尽快让患者扶助行器行走，是否负重取决于骨折结构的稳定性，如果固定满意，可允许大多数患者术后立刻部分负重,术后6-8周鼓励患者完全负重。,国内文献报导对于髋关节置换的患者大多数是在术后1-2周后逐渐进行下肢的负重练习【20、21】。但随着微创手术、
16、新的麻醉方案、新的假体材料及假体设计、系统科学的康复治疗体系的出现，床上运动的疗程已大为缩短，国外文献报道大多不超过1周，有的在手术后几小时即进行床下功能锻炼【21】。,【20】梁凤娇、郭璐瑜.老年股骨颈患者术后72例康复护理J.中国实用医药.2011年2月第6卷第4期【21】秦晓勇、熊杰.全髋关节置换后的康复训练程序J.中国组织工程研究.2012年3月第16卷第13期,股骨干,对于股骨干骨折钢板固定术后的患者，坎贝尔骨科手术学第11版指出：术后当天允许患者坐起，允许患者跟趾点地负重，鼓励患者主动进行膝关节活动度锻炼。不鼓励进行肌力锻炼，因为过分的应力将作用与钢板-骨或螺钉-骨的界面，并且应力
17、的方向难以控制，一旦X线片明确显示骨折愈合，此后1个月内允许部分负重，并开始渐进性肌力锻炼，然后允许非限制性负重。,对与髓内钉治疗股骨干骨折的患者，坎贝尔指出：术后第1天即允许患肢点地负重，鼓励进行髋膝关节活动范围练习，出院之前，开始股四头肌舒缩及直腿太高等锻炼，伤口愈合后开始练习髋关节外展，随着骨痂的出现，逐渐增加负重。没有特定的将髓内钉变为动力性固定的时间。,JAAOS综述：成人下肢骨折后的早期负重锻炼（以下资料均引用自此文章）对于非锁定钢板治疗股骨干骨折，目前无文献报道股骨干骨折非锁定钢板固定后即刻负重锻炼。Zlowodzki等人报道40例股骨干骨折行切开复位内固定术，术后患者限制负重，
18、仅允许脚趾触地，平均全负重时间点为15.5周,对于髓内钉治疗股骨干骨折，目前有两个研究报道髓内钉治疗股骨干骨折后即刻行负重功能锻炼取得良好效果。Brumback等人报道28例股骨骨干粉碎性骨折行扩髓髓内钉治疗后即刻行负重功能锻炼的研究结果，所有患者术后骨折均愈合。Arazi报道了像类似的结果,膝关节,股骨髁间骨折术后 坎贝尔骨科手术学：对于钢板固定的股骨髁间骨折，如果固定牢靠，术后2天即可开始膝关节活动度练习，同时也可开始股四头肌及腘绳肌主动锻炼。骨折愈合牢固之前只允许足部点地负重，如果骨折固定不可靠，术后处理必须慎重。创伤骨科学：病人在术后第2天可开始股四头肌及腘绳肌的主动锻炼，3-5天后开
19、始练习行走，从使用平行杠到使用助步器或拐杖，根据术中稳定性决定负重与否，如果获得牢固固定，病人术后便可以少量负重，直到有临床和放射学证据表明骨折愈合，这时（通常2-3个月）病人逐渐增加负重和抗阻力锻炼，直到4-6个月后骨折坚固愈合。,胫骨平台骨折 坎贝尔骨科手术学：对于胫骨平台骨折，无论是钢板固定还是外固定支架固定，早期可行股四头肌练习及轻微的主动活动，但要严格限制负重时间，一般在12周后才允许负重练习，对于半月板周边广泛缝合的患者，一般需固定3周再开始运动练习。创伤骨科学：如果软组织损伤不重且伤口闭合没有过度的张力，术后应立即开始持续的被动活动，若存在明显肿胀或缝线上存在应力，则将被动活动时
20、间延迟到术后2-3天，严格限制负重，对于-型胫骨平台骨折通常于6-8周开始50%的部分负重，对于、型损伤，部分负重应延迟到10-12周。在一项最近发表文献中，有学者对32例部分胫骨平台关节内骨折患者行锁定支撑钢板治疗后早期负重锻炼的病例进行研究。12例患者行即刻负重锻炼，其余20例患者行无负重锻炼至术后6-8周，而后行渐进性负重锻炼，术后随访过程中患者各项功能指标无显著差异。Solomon等报道7例患者获得相类似的结果。,胫腓骨骨折,闭合复位石膏拖或支具固定：目前关于胫骨干骨折石膏或肢具后进行早期功能锻炼的文献报道较多。早在1979年就有学者发现胫骨干骨折闭合复位石膏固定后早期负重锻炼骨折愈合
21、更快，而并发症并不增加。,外固定架固定：早先文献报道，外固定架后即刻负重功能锻炼效果良好。但因目前胫骨干骨折患者大部分均行内固定治疗，目前报道胫骨干骨折外固定治疗后早期功能锻炼的文献较少。因此就此无法得出相对肯定的结论。桥接钢板固定：Adam报道25例胫骨干骨折微创锁定桥接钢板治疗后术后即刻负重的病例。骨折平均愈合时间9.1周，其中1例骨折不愈合，1例内固定失败，1例感染，6例因骨折复位不充分而出现畸形愈合。术后长时间随访过程中并未发现骨折复位有所丢失,髓内钉固定：目前胫骨干骨折髓内钉治疗后即刻负重并功能锻炼的最大样本研究来自于SPRINT临床试验，该试验囊括1226例胫骨干骨折患者，后因分析
22、发现，术后即刻全负重组并发症发生率危险度升高（odds ratio,1.63;95%confidence interval,1.00 to 2.64 P=0.048），但该并发症统计中将髓内钉动力化包括在内，剔除这部分数据，则即刻负重不再成为并发症发生率增高的一个危险因素。尽管该研究提示即刻负重对患者术后功能恢复无显著影响，但考虑到纳入研究有超过90%比例均为晚期制动组内患者，延迟负重可能是临床医生更为接受的一种治疗措施,Pilon 骨折,目前关于胫骨踝穴骨折早期负重研究的相关资料较少。一项包括8例踝穴顶骨折的研究发现，外固定架固定后即刻负重，所有患者骨折均愈合，其中1例患者出现内翻10度畸形
23、愈合。一项非随机对照试验比较了28例OTA C型骨折行锁定钢板治疗并无负重锻炼至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻负重功能锻炼的病例在术后的临床和影像学方面的差异，发现外固定即刻负重组骨折愈合时间有更快的趋势，但骨折不愈合，畸形愈合，软组织感染等相关指标更高。目前尚缺乏证据支持踝穴骨折术后早期负重功能锻炼。大部分临床医生均推荐在切开复位内固定术后8-12周内开始有限负重功能锻炼,踝关节骨折,一项Cochrone系统评价分析发现早期或延迟踝关节负重功能锻炼，两组患者术后1年的踝关节运动度，关节功能评分，放射学评估等无显著差异，但该研究基于的3项随机试验均发表于1990年之前。Finsen等
24、人报道56例踝关节骨折患者（24 lateral malleolar,10 bimalleolar,22 trimalleolar），术后将患者随机分配进入3组：6周时无制动措施下的早期运动和早期负重组；石膏固定制动下的术后即刻负重锻炼和延迟关节运动锻炼；石膏制动下的6周后延迟的关节运动和负重锻炼。在9,18,36,52,104周时随访，在关节功能评分方面无显著差异，在每组中各有一例患者出现踝关节间隙变宽。Van等人报道81例踝关节骨折患者行内固定治疗后随机分配进入2-5天石膏固定早期负重组或无石膏固定4周无负重组，在10天-2周，6周，12周，1年时进行功能评估，即刻负重组术后10天，术后6
25、周时疼痛功能评分显著改善，而在术后3月，1年时组间无显著差异。上述研究结果提示无论早期负重或延迟4-6周负重，踝关节功能预后均无显著差异,跟骨骨折,钢板固定术后：Hyer等人报道17例跟骨骨折行切开复位内固定的患者，在术后平均4.8周内开始渐进性负重锻炼，在术后首次随访时Bohler角度平均为30.1度，在最末次随访时角度为28.5度，前后Bohler角度丢失无显著差异，并且未发现有明显的骨折复位丢失，内固定失败等。Buckley等人报道424例移位的跟骨关节内骨折，推荐骨折后6周内无负重锻炼，而后进行渐进性的负重功能锻炼及物理治疗。创伤骨科学推荐的负重时间是6-10周，有足够证据证明骨折开始
26、愈合后方可进行。,跟腱,坎贝尔骨科手术学指出：没有哪种足踝部肌腱病变的治疗能比跟腱病变的治疗更为棘手。肌腱跟骨附着点上方2-6cm是跟腱的缺血区，也是跟腱断裂的好发区。一般是6周后可进行跟腱的主被动牵拉活动，大约在3个半月可恢复正常活动。这与国内报道的跟腱治疗时间大致相同。,影响术后锻炼的相关因素,目前并没有一个确定的标准来指导各部位骨折术后功能锻炼，因为影响功能锻炼的时机的因素很多，包括个人全身情况（1）性别（2）年龄（3）营养状况（4）激素缺乏（5）骨病。骨折局部情况（1）骨折部位（2）软组织损伤情况（3）感染（4）神经伤（5）骨生长因子（6）前列腺素（7）胶原（8）矿化障碍（9）粉碎程度
27、及术后稳定程度。治疗方面的问题（1）医源性因素（2）骨折断端间隙（3）骨折端不稳（4）异体骨移植排斥反应（5）放疗药物因素,功能锻炼的原则,全身与局部情况兼顾以恢复患肢的固有生理功能为主功能锻炼以主动锻炼为主，辅以必要的被动锻炼锻炼活动应循序渐进。,总结,术后锻炼应结合骨折愈合过程及患者自身情况，术后立即活动骨折远端关节促进血液循环，有利于消肿。后逐渐练习肌肉的等长收缩，在骨痂形成后练习受伤关节的主被动活动，慢慢加入抗阻力活动，在有骨小梁通过骨折断端后主要为恢复正常的功能而锻炼。至于负重应视所选手术方法及骨折愈合程度而定。,不足之处,手术种类繁多，每种手术术后都有不同锻炼方法，不同的医师锻炼的方法也不同，总结的论文较少，且缺乏权威性。临床经验少，没有跟踪过完整的病例对各种手术术后具体功能恢复锻炼仍缺少把握，对具体有哪些不同仍需总结。,谢谢,
