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1、机械通气,广东医学院附属医院危重医学科伍海斌,呼吸机的感官认识常见的几种呼吸模式的复习简单认识无创通气,什么是呼吸机？,开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确,呼吸机 电子打气筒！,空气过滤器,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？,呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(V
2、CV):Volume Control 压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(PSV):Pressure Support,22,辅助/控制通气（A/C）,当病人自主呼吸触发呼吸机时,进行辅助呼吸,当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸将AMV和CMV的特点结合应用，既提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定患者的通气安全,同步间歇指令通气(SIMV),病人自主呼吸的同时间断给予A/C指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助,同步间歇指
3、令通气(SIMV),25,同步间歇指令通气(SIMV),在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同触发窗一般为机械控制通气（CMV）的15%，根据触发窗内有无自主呼吸给予A/C若病人不能切换呼吸（使用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式,26,同步间歇指令通气的优点,使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要，增加患者的舒适感能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生,压力支持通气（PSV）,压力启动、压力限定、流速切换以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 只能对有自主呼吸的病人进行呼吸辅助，因此必须设定恰当的呼吸暂停报警当吸
4、气流速降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流速），呼吸周期切换为呼气相,28,压力支持通气的缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。,29,呼气末正压（PEEP）,吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通气加PEEP,30,PEEP的作用,增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷的肺泡复张，使P(A-a)O2减少，改善通气和氧
5、合改善V/Q的比例，增加肺顺应性用于严重低氧血症为突出表现的呼吸衰竭，如ARDS。,31,PEEP的缺点,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度，使潮气量减少。单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，加重氧合障碍,32,持续气道内正压（CPAP）,在有自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，气道内保持正压。,33,CPAP与PEEP区别,CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也
6、应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等),34,双相气道正压通气(BIPAP),交替给予两个不同水平气道正压的基础上进行自主呼吸或机械通气主要特点是在吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，使吸气压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻力呼气相气道压很快降至预调水平能起到呼气末正压的作用,PRVC：Pressure Regulated Volume Control压力调节容量控制通气,湿化作用,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,适应证与禁忌证,适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定,
