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1、检验与临床的交流对话,检验科 雷红鸽,主要内容,一、检验科与临床的主要矛盾原因二、检验科如何与临床交流沟通对话三、部分免疫报告单解读,一、检验科与临床的主要矛盾,1、检验项目与工作量的增加，检验结果误差的几率也在增加，涉及的方面和内容更加复杂。2、临床医生对新的检验项目和技术了解不充分，导致申请项目不合理或不完全，习惯于用旧项目。3、盲目求快是检验与临床工作中不和谐的重点，临床医生强调检验结果快速出报告。,一、检验科与临床的主要矛盾,4、检验结果与临床表现不相符时，不少临床医生首先怀疑检验结果不正确，有时某些疾病在发展的过程中体内的反应是复杂的，不同的疾病阶段可能表现出与检验结果不相符，这一点
2、在临床工作中常常遇到。5、护士采集标本不合格，不符合检验项目的要求，如采集部位和方法及时间不当均会影响检验结果。6、当临床对检验结果提出质疑时，检验科人员不正确的处理方式，如“仪器做的结果如此”，“我已复查结果一样”。检验人员不知道如何与临床沟通，也不重视沟通，这样导致检验与临床总处于对立面。,二、检验科如何与临床交流对话,1、分析前阶段是检验与临床沟通的第一环节。分析前阶段包括患者的准备，标本的采集、保存与送检等，任何环节都影响检验结果的正确性。,二、检验科如何与临床交流对话,由简单的血常规引发的思考某某，男，22岁，以肺结核收住院，2017-12-31检查血常规结果如下：,入院第一次查血常
3、规结果,血小板计数28109/L，达到危急值，其余细胞计数结果均正常，这是病理性血小板减少吗？,患者其它检验结果如下：,感染性指标：PCT 0.006ng/ml CRP 16.78mg/L，血沉16mm/h生化指标：除尿酸轻度升高外，其余正常凝血指标均正常结核血清学指标：TB-Ab 阴性，结核蛋白芯片 LAM阳性病原学指标：痰涂片 抗酸杆菌 2+从以上检验结果分析，排除重症感染和骨髓造血，及肝病、血栓性疾病等病理性血小板减少。,血小板病理性减少原因,（1）骨髓造血功能受损而导致血小板生成减少，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、抗癌药的应用等。（2）血小板破坏过多而致的血小板减少，如特发性血
4、小板减少性紫癜、脾亢、体外循环等。（3）血小板消耗过多而致的血小板减少，如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜。（4）家族性血小板减少，如巨大血小板综合征。,通知临床护理站，重新采集标本，同时采集两管血，一管紫色常规管（EDTA抗凝剂），另一个蓝色凝血管（枸橼酸钠抗凝剂），并确保采血顺利，采后立即送检。复检结果：紫色常规管血小板计数32109/L，但蓝色凝血管血小板结果大相径庭160109/L，完全正常。,排除病理性原因，是什么原因导致的血小板计数减少？,重新采集凝血管标本，计数结果如左图,由此可见血小板减少是因标本采集过程引起的，常规管中的EDTA抗凝剂是引起的假性血小板减少的
5、罪魁祸首。,二、检验科如何与临床交流对话,从以上病例可以看出，血小板减低并非是由于疾病导致的，而是常规管中的抗凝剂EDTA-K2惹的祸，也许临床医生要问，血常规管就是检验血常规用的，怎么会引起血小板减低？检验过程中因某些因素造成血小板假性减少，如：1、标本采集过程中的影响，如采血不顺利，多次穿刺，止血带绑扎时间过长而引起组织因子混入血液，激活血小板，产生肉眼看不见的小凝块而引起血小板假性减少。,血小板假性减少的原因,2、抗凝剂EDTA-K2依赖性引起的血小板减少。血小板表面存在的隐匿性抗原与血浆中自身抗体相结合造成血小板聚集，多发生在肿瘤患者、自身免疫病、肺心病、晚期孕妇、肝病、脓毒血症及一些
6、不明原因疾病，此现象是其他疾病发生的伴随现象，但无任何病理生理意义，也与特殊药物使用无关，因其出现于其他疾病开始和治疗过程中，随着疾病好转而消失。另一种现象是血小板粘附于白细胞上的血小板卫星现象，它是由于白细胞表面的IgG与血小板表面的GPIIb/IIIa结合所致，与疾病和药物无关。这两种情况均引起血小板聚集，体积超过仪器计数血小板上限，因而出现结果偏低。,血小板假性减少的原因,3、另外血小板冷凝集，异常蛋白血症，贮存时间过长，高镁血症，脂类与蛋白凝集的影响均可导致血小板假性减少。解决方法：标本采集原因要重新正确采集标本，并及时送检；而抗凝剂引起的要更换抗凝剂如用枸橼酸钠管(蓝色盖凝血管)重新
7、采集标本进行检测。,二、检验科如何与临床交流对话,随后嘱咐临检室工作人员，与临床护理人员做好沟通，特别强调此患者检查血常规时要采集蓝色凝血管，我们在标本接收处，也进行相应注明。但因双方沟通不充分，工作人员交接不到位和责任心等原因，住院期间检查血常规有两次仍是血常规管送检，检验人员也未分析原因，将假性血小板减少结果发回临床，这提示我们加强临床检验沟通的重要性和及时性。随着病情好转，半年后复查血常规时，EDTA抗凝剂不再影响血小板计数结果。,二、检验科如何与临床交流对话,体会1：当临床医生遇到与临床疾病不相符的异常血小板计数减少，而检验科人员责任心不强，认为是仪器做的结果并没复检，将报告发回临床，
8、这时你们一定要提醒检验科人员复查，并重新采集两管血（一管为紫色盖常规管，另一管为蓝色盖凝血管）复查血常规，排除标本采集和抗凝剂影响因素。体会2：血常规检查报告中，白细胞及分类、单核细胞、红细胞计数等项目结果异常偏高或偏低，检验科人员均应与临床交流沟通，同时进行手工推片染色计数，将染色计数和分类结果通知临床医师，必要时提出建议，并标注在检验报告单备注栏内。,二、检验科如何与临床交流对话,2、检验科为临床提供检验项目的咨询服务，根据临床需求开展新项目，对新开展的项目检验人员要熟悉临床应用，指导临床合理申请新的检验项目。,不明原因肝损伤竟是小小的EB病毒制造的事端,某某，男，17岁，2018-07-
9、09，因发热入院，血液检查结果：血常规：WBC 10.98109/L，LYM%75.7，NEU%14.8 血生化：ALT 55U/L，AST 47U/L，ALP 175U/L，LDH 626U/L，ADA 65.7U/L，r-GT 130U/L，HCY 29 umol/L肝炎病毒各项病原学均阴性，EB病毒抗体四项均阴性,病例分析,临床上引起肝功能异常的原因很多，在我国最常见的是病毒性肝炎、酒精、药物、脂肪肝等因素，其次有EB病毒、巨细胞病毒、人类细小病毒B19等引起。患者，男，17岁，青春期，有发热，淋巴结肿大，常规检查淋巴细胞显著增多（75.7%），EB病毒抗体四项均阴性（排除既往感染），肝
10、功不正常（LDH626U/L），首先要排除EB病毒原发感染引起的传单（IM）。传染性单核细胞增多症是一种急性淋巴组织增生性疾病，多见于青春期初次感染EBV。其临床表现为发热，咽炎，淋巴结炎，脾大，肝功能异常，外周血中单核细胞和异型淋巴细胞大量增多，急性期后低热，疲劳，可持续六个月之久。,病例分析,当临床科室主任打电话咨询诊断传单的检验项目时，依据传单诊断标准，我建议查异常淋巴细胞计数和血中EBV-DNA定量，当时我们已经备有EBVDNA检测试剂，正在做EBVDNA定量试剂的性能验证，并未向临床开展此项目。我让临床科室采集双份常规管标本，同时进行血浆和全血细胞中EBV-DNA定量，血浆EBV-D
11、NA 1.39E+2IU/ml（参考值4.0E+2IU/ml)，全血有核细胞中为7.39E+4IU/ml(参考值2.0E+3IU/ml)，异常淋巴细胞10%，依据实验室结果，结合临床表现诊断为传染性单核细胞增多症。,EBV概述,EB病毒是双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。3-5岁时，80.7-100%儿童血清EBV阳性转化；在10岁时，几乎100%的儿童血清EBV阳性转化。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，全世界受EBV相关肿瘤影响的人口达到1%。Eb病毒感染可表现为增殖性感染和
12、潜伏性感染。不同感染状态表达不同的抗原增殖性感染，其表达的抗原有早期抗原、衣壳蛋白和膜抗原。潜伏期感染表达的抗原有核抗原和膜蛋白。,EBV感染机制,EBV致病机制,原发EBV感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期，约50%的原发性感染均表现为IM。,EBV在人体B细胞建立潜伏感染，EBV只表达潜伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、
13、LMP-2及EBER），受感染者将成为终身带毒者。在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。,EBV致病机制,EBV常见相关疾病,传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis,IM)慢性活动性EB病毒感染（Chronic active EBVinfection，CAEBV）EB病毒相关性嗜血细胞综合征（EBV-associated hemophagocytic syndrome,EBVAHS)Burkitts淋巴瘤 何奇金淋巴瘤,EBV感染的抗原表达,EBV溶解性感染期，可表达：早期抗原（EA）：EA出现表明EBV活跃增殖，
14、EA抗体出现在感染早期；衣壳蛋白（VCA）晚期表达的结构蛋白VCA-IgM出现在急性感染早期，VCA-IgG出现在急性感染期并持续存在膜抗原（MA）：细胞表面包膜糖蛋白是EBV的中和性抗原抗MA-IgM可用于早期诊断,EBV潜伏感染期，选择性表达早期抗原以及：核抗原（EBNA）为DNA结合蛋白，在感染的B细胞核内；EBNA抗体出现在感染晚期。潜伏膜蛋白（LMP-1,-2A,-2B）：在感染B细胞表面，与细胞恶化有关,EBV感染的抗原表达,原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（capsid antigen,VCA）IgG和IgM，在急性感染的晚期，抗早期抗原（early antigen,E
15、A）抗体出现在恢复期晚期，抗核抗原（nuclear antigen,NA）抗体产生，抗VCA-IgG和抗NA-IgG可持续终身,EBV感染的血清学诊断,抗VCA-IgM和IgG可以同时出现，通常IgG出现较IgM晚，但偶尔较IgM出现早12周，抗VCA-IgM几周后检测不到抗EA-IgG在发病后3-4周后升高，34月后检测不到抗EBNA-1-IgG在发病后34周被检测到，持续终身，部分慢性EBV感染者检测不到抗VCA-IgG和抗EBNA-1-IgG终生持续阳性,EBV感染的实验室诊断,外周血分类淋巴细胞50%WBC不典型淋巴细胞10%WBC（系激活的CD8+CTL）血清学检查嗜异性凝集实验（h
16、eterophile test/spot test）VCA-IgM、IgG，EA-IgG，EBNA-IgG病毒学标志在PBMC、血清、全血或感染组织检测EBV-DNA、EBER、EBNA、LMP,EBV感染疾病的血清学诊断,临床需要回答的问题,是否感染EBV?EBV感染的时相？是否EBV活动性感染？疾病是否与EBV感染相关？,EBV病毒核酸检测,实时荧光定量PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。,EBV载量检测有多种方法，Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的EBV疾病
17、进行PCR检测时，需要的标本不同。血清游离的EBV-DNA提示原发感染或者再激活健康携带者血清EBV-DNA通常检测不到慢性活动性EB感染，推荐检测全血标本中的DNA,EBV病毒核酸检测,EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症,DNA检测:EBV-HLH患者外周血单个核细胞和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量，结合血清学抗体检测，有助于EBV-HLH的诊断。监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。,EBV小结,EB病毒感染率高,传播范围广,且多为隐性感染,临床症状多种多样,临床诊断和治疗较为复杂，EB病毒实验室检测在临床诊断中具有重要意义，加强实验室与临床的交流沟通
18、，根据临床需要进行合理分析，选择方便、实用、高效的检测方法，为临床诊疗提供实验室依据。,三、部分免疫报告单解读,巨细胞抗体干扰，引起甲肝抗体假阳性,甲肝抗体IGM检测采用捕获法，首先捕捉血清标本中所的IGM抗体，然后才进行特异性抗体检测，当标本中非特异性IGM抗体浓度较高时，会干扰甲肝抗体的检测结果，但由于甲肝检测时标本稀释1000倍，一般引起的假阳性结果OD值较低，如果患者同时有两种IGM抗阳性，一定根据OD值判断真假阳性。,结核药物耐药结果不明确,结核耐药检测每种药物有一对引物，一对探针扩增过程中根据引物探针与结核分子片段结合程度，来进行结核耐药性判断，两个通道，四条曲线，如果有一条曲线未
19、检测到，结核定性结果阳性，但耐药会报告不明确，这种情况一般是标本中结核DNA含量低或标本中有抑制物造成的，建议重新留取合格标本送检复查。,结核耐药检测与结核分子核酸定性结果不相符,由于两种试验所用方法学的差异，敏感性不同，结核耐药检测TBDNA敏感性低于定性试验，当标本中TBDNA含量较低时，会出现如右图的结果报告单。,其它疾病干扰引起的丙肝抗体假阳性,丙肝抗体检查的是HCV-IgG，体内如果存在有慢性感染如结核，乙肝恢复期或自身免疫性疾病均可出现干扰现象，引起抗体结果假阳性。,免疫学试验的方法类型,1、筛查试验 用于检测整个人群和部分人群中待测物（感染性病原体抗原和相关抗体）的存在情况的检测
20、方法。筛查实验结果阴性，提示被检测人群待测物阴性的可能性很高，而筛查实验结果阳性，仅提示阳性结果的可能，需要进一步的确认。2、诊断试验 用于识别临床上疾病人群中相应待测物（感染性病原体抗原或相关抗体）存在情况的检测方法。如果待测的感染性病原体抗原或相关抗体对于治疗以及判断预后有重要意义，则该诊断实验应具有足够高的灵敏度和特异性。3、确证试验 用于验证筛查试验或者诊断试验结果的检测方法。对于确证试验特异性和阳性预测值比灵敏度和阴性预测值更为重要，确证实验的特异性应当大于98%。,小 结,检验科的发展离不开临床，临床需要检验科准确的报告来诊断疾病，两者是相辅相成的，但历年来，检验和临床总处于相互独立，互不往来的关系，可以说是对立面，临床埋怨检验结果不准确，结果报告不及时，检验科说临床医生就是事多。随着检验医学的发展和提升，检验人员要转变观念，检验从过去的以标本为中心向以患者为中心转变，标本是以人体的变化为核心，只有加强与临床的交流合作，才能提高检验水平和质量。同样临床通过与检验科的沟通才能更充分了解检验新技术的应用，为患者科学合理全面申请检验项目。协作才能共赢，希望检验与临床携手搭建交流平台，共同打造和谐医患关系，提升我院诊疗水平。,Thank you,谢 谢,
