水电解质及酸碱代谢失衡病人的护理.ppt

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1、田茂芸 大连医科大学附属第一医院急诊ICU 手机：,水电解质及酸碱代谢失衡病人的护理,内容纲要,识记：1 相关概念：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。2 上述电解质及酸碱失衡的病因运用：1 识别外科常见的水、电解质及酸碱平衡失调2 运用护理程序，为水电解质及酸碱失衡病人制定护理计划理解：能比较各种电解质及酸碱失衡的临床表现和处理原则,第一节 概述,体液量（占体重）与性别及年龄有关 男性：60 女性：50 婴幼儿：70-80,一、体液的组成及分布,离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+K+Mg2+阴离子

2、Cl-HCO3-蛋白质 HPO42-蛋白质 血浆渗透压：290310 mmol/L,二、水与电解质平衡及调节,正常人体每日水分摄入量和排出量的平衡 摄入量 排出量 饮水 1600 尿 1500食物含水 700 呼吸道蒸发 300代谢氧化生水 200 皮肤蒸发 500 粪便 200 总计 2500 2500,水平衡,Na+K+摄入途径：食盐 含钾食物 吸收途径：小肠 消化道排泄途径：肾脏、皮肤 肾脏正常值：生理功能:,电解质平衡,第二节 水和钠的代谢紊乱,缺水类型 丢失成分 临床表现 实验室检查 等渗性 等比钠和水 舌干、不渴 血浓缩、血钠正常低渗性 失钠失水 神志差、不渴 血钠高渗性 失水失钠

3、 口渴 血钠,不同类型缺水的特征,一、等渗性缺水,又称急性缺水，混合性缺水：H2O、Na+等比例丧失。血Na+、渗透压正常。细胞外液。在外科病人最为常见。,1.消化液急性丧失：大量呕吐、肠外瘘。2.体液丧失：急性腹膜炎、大面积烧伤早期、肠梗阻,1.恶心、呕吐、畏食。无口渴 2.缺水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松驰、尿少 3.循环系统 丧失5%（细胞外液25%），血容量不足：心率增快、脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 丧失6-7%（外液30-35%），严重休克 4.酸碱平衡失调 休克代酸 胃液丧失代碱,1.血液浓缩RBC、HB、HCT明显，尿比重2.离子血Na+、Cl-正常3.血气可判断

4、是否伴有酸、碱中毒,1 处理病因，防止继续丧失。2 补充血容量,可用等渗盐水和平衡盐溶液。常用乳酸钠和复方氯化钠溶液。,护理评估,1,2,3,4,健康史,身体状况,辅助检查,心理-社会状况,身体状况,1）局部：有无皮肤弹性改变、口腔内颊粘膜或齿龈线区干燥。2）全身：（1）生命体征：有无血容量不足的表现（2）神经症状：清醒程度及有无乏力（3）出入水量：入量包括饮食、管饲和静脉输液；出量包括尿、呕吐、大便、引流、创面蒸发。尿量、尿比重是重要监测指标。,常见护理诊断/问题,1 体液不足：与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。2 有受伤的危险：与意识障碍和低血压有关。,护理目

5、标,1 病人体液量恢复，无等渗性缺水的症状和体征。2 病人对受伤危险程度的认知增加，并能采取有效措施预防，未出现受伤现象。,护理措施,护理措施,一、维持充足液体量1 去除病因2 实施液体疗法3 准确记录液体出入量4 疗效观察,二、减少受伤的危险1 监测血压2 建立安全活动模式3 加强安全防护措施,体液疗法,生理需要量,体重的第一个10Kg100ml/（Kg.d）+体重的第二个10Kg50ml/（Kg.d）+其余体重20ml/（Kg.d）即：1500+（X-20）20ml（Kg.d）,已经损失量,按脱水程度估计 如体重60Kg的中度脱水病人，失水量约60Kg5%=3Kg（3000ml）,继续损失

6、量,外在性失液和内在性失液1 外在性失液：根据不同部位消化液所含电解质的特点，等量和等质的补充。2 内在性失液：根据病情变化估计。,继续损失量,3 高热病人：体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/Kg。体温达40，需多补充600-1000ml液体。中度出汗约丧失500-1000ml体液，出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml。气切病人每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1000ml。,体液疗法,计算一位体重60Kg的成年男性每日需水量。老年患者和心脏疾病的患者补液有哪些限制？婴幼儿和儿童的该如何补液？,疗效观察,1 病人精神状态有无改善2 缺水征象的恢复程度3 生命体征的改善情况4 辅助检

7、查：尿量、尿比重、血清电解质、中心静脉压,加强安全防护措施,做好口腔护理,对于无法饮水、意识清醒的患者可协助患者漱口，口唇覆盖湿纱布，涂石蜡油防止口唇的干燥。,概念 慢性、继发性缺水。水钠同失、失钠失水、血Na+、低渗,低渗性缺水,1.消化液持续性丢失：反复呕吐，长期胃肠减压，慢性肠梗阻。2.大创面慢性渗液。3.治疗性因素：使用排钠利尿剂而未补给适量的钠盐。4.等渗性缺水补水过多而忽略水分的补充,病因,35,无口渴1.缺水缺钠：恶心、呕吐、视物模糊、软弱无力、直立性晕倒2.代谢产物滞留：神志淡漠，肌痉挛性疼痛、腱反射、昏迷,临床表现,血Na+135mmol/L 尿Na+、Cl-、比重1.010

8、 RBC、HB、HCT、BUN,纠正细胞外液的低渗状态，补充血容量。补液的原则：先晶后胶，再高渗。补钠量(mmol)=正常血Na+(mmol/L)-测得血Na+(mmol/L)体重kg0.6（女 0.5）当天补1/2缺钠量，其余部分缺钠第二天补充。,概念水钠同失，缺水失钠，血Na+、渗透压,高渗性缺水,1.摄水不足：吞咽困难、禁食、食管狭窄、给水不足、管饲高渗液。2.失水过多：高热大汗、烧伤暴露、糖尿病多尿,病因,辅助检查：尿比重RBC、HB、HCT轻度 血Na+150mmol/L,临床表现,补什么？低渗液（5%葡萄糖，0.45%氯化钠）补多少？按临床表现估算法 补水量（ml）=（测血Na+-

9、正常值）体重4 注意什么？同时补Na+见尿补钾 纠正酸中毒 补水量二日补完,补液原则,水中毒,概念 稀释性低血钠。入水排水、渗透压、循环血量,1.ADH分泌：疼痛、创伤及手术、失血、休克2.肾功不全：排尿3.摄水、输液过多,病因,1.急性水中毒：脑细胞肿胀、颅内压（头痛、躁 动、谵妄、惊厥、昏迷）、脑疝 2.慢性水中毒：恶心、呕吐、嗜睡、皮肤苍白湿润、唾液、流泪、体重,临床表现,1.立即停止入水。2.利尿排水、细胞脱水。渗透性利尿：20%甘露醇、25%山梨醇20分钟内静滴 利尿剂：呋噻米3.预防重于治疗 有ADH因素避免过量输液。急性肾功不全、慢性心功不全限制入液。,处理原则,1 体液过多：与

10、水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关。2 有受伤害的危险：与意识障碍有关。3 潜在并发症：肺水肿、颅内压增高、脑疝。,常见护理诊断/问题,纠正液体量过多,1 严密观察病情变化，及时评估病情进展。2 去除病因和诱因的护理：1）停止各种可能继续增加体液量的各种治疗。2）对易引起ADH分泌过多的高危病人，严格按治疗计划补充液体，切忌过量和过速。,纠正液体量过多,3 相应治疗的护理：1）严格控制水的摄入量，每日限制在700-1000ml以下。2）对重症水中毒遵医嘱给予高渗溶液，同时注意观察病情的动态变化和尿量。3）对须经透析治疗以排除体内过多水分的病人予以透析护理,健康教育,第三节 钾代谢异常,生

11、理功能：维持 细胞内代谢 细胞内渗透压，酸碱平衡 神经肌肉的兴奋性 心肌功能,病因 1.摄入不足：长期进食不足，静脉补充钾盐不足。2.丧失增加：肾排出:利尿剂、肾小管酸中毒、急性肾衰多尿期、醛固酮（原醛）肾外丧失：消化液（呕吐、腹泻、胃肠减压）3.体内钾分布异常：TPN合成代谢：葡萄糖加胰岛素 代谢性碱中毒,低钾血症,1.肌无力：软弱无力 四肢躯干呼吸肌 软瘫 腱反射或消失2.消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失3.心脏功能异常：传导阻滞、节律异常 ECG改变 早期：T波降低、变平或倒置 随后：ST段降低、QT间期延长和U波4.代谢性碱中毒、,临床表现,处理原则,1.去除病因2.

12、补钾：10%氯化钾 作用：补K+补Cl-：碱中毒、肾保钾 补多少？一般缺钾40-80mmol/（KCl 1g=13.4mmol，为3-6g）严重缺钾100-200mmol/d（KCl 7-14g）注意：浓度0.3%（1000ml液体内40mmol=3g KCl）速度40ml/h时补钾,常见护理诊断/问题,护理措施,恢复血清钾水平,1 病情观察：心率、心律、心电图、意识状态2 减少钾丢失3 遵医嘱补钾,补钾原则,1 见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d。2 尽量口服：10%KCl口服，进食含钾高的食物。3 补钾浓度：禁止静脉推注KCl，静脉补钾浓度40mmol/l（3g/l）4 补钾速度:

13、20mmol/l（1.5g/h）5 总量限制、严密监测。每日补钾40-80mmol（3-6g）,高钾血症,病因 1.摄入钾太多：口服、静脉补钾、库存血 2.肾排钾 急性肾衰 保钾利尿剂（安体舒通、氨本喋啶）盐皮质激素不足（Adison病，垂体病变ACTH）3.体内钾分布异常：溶血、严重组织损伤、酸中毒,临床表现,无特异性 1.神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫。2.严重高钾：微循环障碍（皮肤苍白、发冷、青紫、低血压）3.心脏：心律：心动过缓、节律不齐、心搏骤停,高钾血症典型心电图,处理原则,病情危险，立即处理1.停钾2.降钾：促进钾细胞内转移：碱性药：5%NaHCO3 60-100ml静脉注射

14、，续100-200ml 静脉滴注。25%GS 100-200ml+INS 5-10u Q3-4h G:I=5g:1U,处理原则,2 促进钾的排泄（1）静脉推注呋塞米（2）口服阳离子交换树脂:15g Q6h Po;（3）血透、腹透。3 对抗心律失常 钙-钾对抗 10%葡萄糖酸钙 20ml iv 推注时间大于15分钟,常见护理诊断/问题,护理措施,健康教育,肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂的患者，应限制含钾药物和食物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高血钾。,第四节 酸碱平衡失调,各种酸碱失衡的监测指标,代谢性酸中毒,主要病因：1.酸性物质摄入过多 2.代谢产生的酸性物质过多 3.H+排出

15、减少 4.碱性物质丢失 代偿:肺：呼吸 CO2排出 PaCO2 肾：增加H+及NH3 NH4+合成 H+排出,临床表现及辅助检查,临床表现轻度无明显症状 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。呼吸深而快，呼出气有酮味。面色潮红，心率、血压 血气：pH、HCO3-代偿期:pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降,处理原则,病因治疗放在首位。轻症（HCO3-16-18mmol/L）：输液、输血补充血容量后，能纠正。重症（HCO3-15mmol/L）：5NaHCO3 静脉滴注原则：边治疗、边观察，逐步纠正，同时补钙补钾。,常见护理诊断/问题,1 口腔黏膜受损2 有受伤害的

16、危险3 潜在并发症：高钾血症 代谢性碱中毒,护理措施,代谢性碱中毒,体内H+丢失过多、HCO3-增多主要病因：1 胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压丢失大量HCl 2 碱性物质摄入：长期服用碱性药物或大量输注库血。3 低钾血症。4 利尿剂的作用。代偿：肺：H+呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾：减少H+及NH3 H+排出,临床表现,一般无明显症状 可有呼吸浅慢、精神神经症状，如嗜睡、精神错乱、谵妄等 可有低钾血症和缺水的临床表现 严重时可因脑和其他器官代谢障碍为昏迷,处理原则,关键是解除病因，不宜过于迅速纠正，不要求完全纠正。边治疗、边观察，逐步纠正。,常见护理诊断/问题,1有受伤害的

17、危险2 潜在并发症：低钾血症 低钙血症,护理措施,呼吸性酸中毒,肺泡通气、换气功能减弱，PaCO2 代偿 代偿能力有限 缓冲系统：H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4 尿排出 肾：H+及NH3增加 NH4+合成 H+排出,病因,临床表现及辅助检查,临床表现：胸闷、呼吸困难。缺氧：头痛、发绀，严重时可出现脑水肿、脑疝。酸中毒：心率、血压、谵妄、昏迷。诊断：病史；呼吸率 血气：pH、PaCO2、HCO3-可正常,处理原则,1.原发病的积极治疗。2.改善通气：解除呼吸道梗阻、使用呼吸兴奋剂。必要时行气管插管、气管切开。3.机械通气：调节潮气量、呼吸频率。,护理措施,改善病人通气状况,呼吸性碱中毒,肺泡通气过度，CO2排出过多，PaCO2 主要病因：过度通气 癔病、高热、发热、中枢神经系统疾病、疼痛、严重创伤或感染、肝衰竭、呼吸机过度通气等。代偿：肺：PaCO2 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2 肾：泌H+；HCO3-再吸收 并排出,护理措施,Thank You!,2014 8.4,