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1、PatientCareStudy护理个案1例硬膜下血肿患者个案护理应用从头到脚的评估模式姓名：XX导师：XX医院：XX医科大学第一附属医院ICU时间:XX年8月13日至XX年9月13日目录1、 前言22、 患者资料23、 硬膜下血肿病因、诊断、临床表现、治疗2-3.4、 选择从头到脚评估法在危重症监护病房使用的理由35、 护理评估3-56、 患者目前主要存在的护理问题57、 制定护理计划（诊断、计划、实施及评价）58、 患者其后病情发展69、 总结610、 反思611、 参考文献612、附录7、8附录一:脑膜生理解剖附录二：心房纤颤的相关知识附录三：患者用药介绍1、前言硬膜下血肿是指颅内出血血
2、液积聚在硬膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。急性硬膜下血肿，尤其是特急性病例，发展快，伤情重，死亡率高达50%80%慢性硬脑膜下血肿占硬脑膜下血肿的25%头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一，50%84%的患者有明确的头部外伤史。通过本个案学习，对慢性阻塞性肺气肿有了更深入的认识，拓展了知识面，并将本个案研究的经验运用于日后的工作中，以便更好地为病人提供优质护理。2、患者资料：2.1入院及治疗经过：患者黄XX，男，因“左侧头部着地，出血呕吐，神志不清，呼吸
3、急促，伴尿失禁”于XX814经120入我院急诊。查头颅CT示右额飘顶骨内下硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。予气管插管、呼吸机辅助通气、止血、降颅压等治疗。为进一步诊治于XX815转ICU监护治疗。转入后持续呼吸机辅助通气，降颅压、控制血压、营养神经、抗感染及镇静等治疗。患者转入诊断：1.右侧额、颍、顶硬膜下血肿，2.蛛网膜下腔出血，3.高血压病2级（很高危）4心房纤颤5脑梗塞后遗症期6鼻咽癌放疗术后7右肺阴影性质待查;肺癌？肺结核？肺炎？2.2既往史：既往曾患肺结核50余年，已治疗。既往高血压病史20余年，收缩压最高17OmmHg,长期服用络活喜降压，家属诉平素血压控制在130/9OmmHg。20
4、年前曾患有脑梗塞病史，遗留左侧肢体偏瘫。既往心房纤颤病史10于年。既往鼻咽癌放疗术后10年。曾行两侧腹股沟斜疝修补术。曾因前列腺肥大行手术治疗。否认输血史，否认药物或事物过敏史。2.3 个人史：出生居住于XX,否认疫区接触史，无吸烟史，无嗜酒史。2.4 婚育史：己婚己育。2.5 家族史：无特殊。2.6 月经史：患者男性3、硬膜下血肿病因、诊断、临床表现、治疗：3.1病因：硬膜下血肿的急性和亚急性硬膜下血肿多见于额颈部，常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬脑膜下血肿的出血来源及发病机制尚不完全清楚；好发于老年人,大多有轻微头部外伤史，有的病人伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。
5、3.2诊断：急性硬膜下血肿根据外伤史、颅内压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断。慢性硬膜下血肿多发生于老年人及小儿。一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可明确。3.3临床表现：（1）急亚性硬膜下血肿临床症状较重，病情迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见,昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现焦躁，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。（2）慢性硬膜下血肿病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后13个月出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。
6、3.4治疗：一般来说，CT表现为血肿厚度超过5mm,占位效应和中线移位明显的患者需急诊手术清除血肿。出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度Vlomm,中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。4.选择从头到脚评估法的理由：从头到脚评估法是ICU护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，查看病人时很直观、很自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素，而制定有效防范措施。5、护理评估（应用从头到脚评估法）5.1口-8-2
7、09:00评估：系统一级评估二级评估神经系统1 .神志：镇静状态，RASS评分：5分2 .瞳孔：双侧直径2mm,对光反射迟钝3 .肌力、神经反射无法评估4 .脑CT示右侧额、颍、顶骨内板下硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血镇静状态。颅内血肿。呼吸系统L留置经鼻管插管，插入长度26Cnb接受机械通气（通气模式：SIMVFi0260%,f24次/分，PEEP8cmII20）Sa0295%2 .双肺听诊：右肺可闻及少量湿罗音。3 .胸片示双肺上叶慢性纤维灶并肺大泡形成。双肺下叶多发感染。4 .气道内吸出较多黄白色粘痰（一般来说24小时量20-50为小量,50-100为中量，大于100缺氧：与肺部炎症，肺大泡
8、，无效气体交换有关肺部感染：细菌感染。出血：与鼻咽癌放疗术后粘膜脆性增加有关。为大量）。左鼻腔流血，口咽部可吸出较多暗红色液体。5 .血气分析：pH7.355二氧化碳分压：76.8mmHg,氧分压：76.4mmHg,碳酸氢根浓度：31.7mmolL.6 .痰培养：（8-20）涂片查出革兰氏阴性杆菌（少量）循环系统1 .HR：121次/分，房颤律2 .右手背留置静脉留置针,穿刺口无红肿、渗血3 .无创BP：12368mmHg4 .心电图示：快速型心房颤动5 .心脏彩超示主动脉硬化，主动脉瓣退行性病变并关闭不全。二尖瓣、三尖瓣反流，左室顺应性下降。6 .尿量100-120mlho,7 .肢端温暖，
9、双下肢动脉搏动良好1、心律失常。2、心脏器质性病变消化系统1 .体型消瘦，腹软，肝脾肋下未及2 .肠鸣音：3次/分3 .留置胃管，予肠内营养液以40mlh4 .3天未排大便5 .血生化指标：尿素氮11.06mmolLt、肌酊144.6mmolLt1 .营养缺乏;与机体消耗大，摄入不足有关。2 .便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关泌尿系统1 .会阴部未见异常分泌物，阴囊无肿胀2 .留置尿管：引出黄色澄清尿液，尿量6100-120mlho3 .泌尿系B超示：双肾多发性囊肿肾功能受损：与双肾多发囊肿有关血液系统1 .血常规：白细胞：8.631。94，血红蛋白：U9g/L,血小板：182X107L2 .
10、凝血四项：凝血酶原时间：12.5秒，纤维蛋白原：1.84g/L,活化部分凝血活酶时间：31.2秒。D-二聚体37.33mgLD-二聚体高：与机体可能发生DlC有关。内分泌系统1.24小时血糖波动：5.7-6.8mmolL1.血糖无异常水、电解质、酸碱平衡1 .24小时总入量2769ML,24小时总出量3495MLo出超726ML2 .离子四项：钾3.80Ommol/L,钠：154.Ommo1/L,氯：11OmmOI/L,钙：2.13mmolL钠高：与出超726ML有关皮肤左眼见瘀紫水肿，左眉弓外侧见破损，已结痂。皮肤破损：与自身摔倒受伤有关6.患者目前主要存在的护理问题:根据从头到脚对患者进行
11、详细评估后，认为患者目前主要存在的护理问题有：缺氧；感染脑疝的危险：与颅内血肿颅内压增高有关7.护理计划（护理问题、护理目标、护理措施、评价）护理问题护理目标护理措施评价(26/8)缺氧氧合指数3001 .每日评估患者自主呼吸功能：包括呼吸频率、深度、胸部扩张及肺部听诊音。2 .气道的温湿化。评估患者痰液黏稠度，根据黏稠度来调整湿化液量。3 .按需吸痰及正确吸痰，保证吸痰时无菌和气道的持续密闭，每次吸痰后观察痰液的颜色、量及性质，有异常及时报告医生。4 .吸引前23min给患者吸入纯氧，吸痰10-15s/次，排痰后根据肺部听诊情况评估吸效果，以保持呼吸道通畅。定期复01 .氧合指数2702 .
12、患者呼吸功能没有改善，Fi0270%（上调）3 .血气结果较前没有明显变化。查血常规，生化，血气分析。感染肺部炎症得到控制，未发生其它感染L密切观察患者的感染征状：体温、血常规、胸片等。2 .严格落实手卫生。3 .严格落实持行预防CRBSl的集速话护理。4 .遵医嘱正确使用抗生素。L患者体温正常O2 .肺部炎症得到控制3 .痰涂片示鲍曼不动杆菌+有脑疝的危险患者未发生脑疝1 .密切观察病人的神志、瞳孔的变化及生命体征2 .观察颅内血肿情况，并在积极降颅压的同时及时做好术前准备。患者硬膜下血肿较前相仿，未发生脑疝。8 .患者其后病情进展：患者仍予镇静药持续用药，27/8头颅CT示血肿较前相仿。肺
13、部CT示肺部炎症较前吸收,但氧合指数仍较差，9 .总结：8 .1护理评估是实施护理程序的起点，有组织、系统地收集数据，为确定每个病人个体的护理诊断、制定目标，实施护理计划和效果评价提供了依据，是提供个体化护理的基础。如何根据护理评估和诊断进行有效的护理干预直接影响护理质量，影响患者的康复。9 .2从头到脚评估法能提高护理质量。运用头到脚评估法查看病人时很直观、很自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素，而制定有效防范措施。接班者在交班者同步评估，这样不但可节省护士交接时间，也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存
14、在，对病人潜在危险很快地实施防范对策，使病人的安全系数达到最高。因此每位ICU护理人员在每班交接班中须运用从头到脚评估法对危重患者进行有效评估，确立本班患者的主要护理问题，并根据护理问题制定出确切有效的护理措施，从而满足病人生理及心理的需要。10 3通过个案护理，认为护士应重视病人已经评估到的每一个存在问题，并及时采取各项护理措施，需医疗上解决的及时报告医生处理，以免影响患者预后。11 反思：11.1 者为老年患者，基础疾病较多，运用从头到脚的评估模式评估患者，找到护理问题，提出护理方案，但对患者效果较差。92本人对个案护理仍是不熟悉，收集病人资料不全面，提出个案问题不深入，没有更好的提出护理
15、措施。希望通过此个案本人能更好的学习疾病的专业知识，提出更加有效的护理措施。12 .参考文献:1外科护理学/曹伟新等主编。一4版。一北京：人民卫生出版社:2006.8附录一、脑膜生理解剖脑膜分为3层：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。软脑膜软脑膜较薄，富有血管，紧贴于脑的表面，并随血管分支伸入脑中形成鞘，围于小血管的外面，在侧脑室、第三脑室和第四脑室的脑软膜含有大量的血管丛，叫脉络丛，能产生脑脊液。蛛网膜脑蛛网膜很薄，包围在软膜外面，以无数纤维与之连接。位于蛛网膜和软膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔，内含脑脊液。硬脑膜脑硬膜较厚，包围于蛛网膜外。位于硬膜与蛛网膜之间的腔隙称为硬膜下腔，内含少量液体。硬膜紧贴于
16、颅腔壁，期间无腔隙存在。附录二、心房纤颤相关知识心房纤颤(AF)是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉血栓。导致病人残疾或病死率增加。风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%,主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。临床表现1.症状房颤发作时，除基础心脏病引起的血流动力学改变外，由于房颤使心房的收缩功能丧失，心室收缩变得
17、不规律，室率增快，病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病，病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿，伴有肺动脉高压者可发生咯血。某些慢速型及中速型房颤，病人可以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或心电图检查时发现。2.体征(1)原有心脏病的体征，房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。(2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短细。(3)栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征，栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。治疗1 .病因治疗房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原
18、发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律，并使之转复后长期维持，即使不能治愈病因，能解除血流动力学异常也很重要。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等所致房颤者，当心肌缺血改善，心衰纠正，血压控制良好的情况下，房颤转复的机会增加，并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者，实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。2 .药物治疗包括药物复律、控制心室率及抗凝治疗。3 .射频消融治疗射频消融主要应用于抗心律失常药物无效，或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。最早采用的是房室结消融术，造成永久性完全性房室传导阻滞，然后配合起搏治疗，改善病人症状和血流动
19、力学效应。近年来，开展射频消融治疗取得了一定的进展，疗效逐渐提高，己经成为房颤治疗的一个重要手段。4 .外科治疗主要包括希氏束离断术“走廊术及迷宫术”，目前临床普遍采用“迷宫术其主要机理是在一系列切口之间，引导心房同时激动，以消除房颤即通过一系列切口打断常见的折返环，建立一条特殊的传导通路使心房电活动同步。该手术既保留了窦房结至房室结的“走廊”又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织，使心房肌能收缩一致5 .抗凝治疗、预防栓塞房颤并合血栓栓塞，老年患者的年发病率达5%,房颤时心房失去了有效的收缩，血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动，导致全身不同部位的栓塞。因此积极予以抗凝治疗
20、非常重要。附录三、患者用药介绍：络活喜：适应症为：1、高血压：本品可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。对成人高血压患者，通常而言，降低血压可降低心血管事件的风险，主要是卒中、以及心肌梗死的风险。2、冠心病（CAD）：包括慢性稳定性心绞痛；血管痉挛性心绞痛（PrinZmetais或变异型心绞痛）；经血管造影证实的冠心病。对氨氯地平过敏的病人禁用本品。甘露醇：作为高渗降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药，具有降低颅内压药物所要求的降压快疗效准确的特点。甘露醇进入体内后能提高血浆渗透压，使组织脱水，可降低颅内压和眼内压，从肾小球滤过后，不易被肾上球重吸收，使尿渗透压增高，带出大量水份而脱水，用于颅脑外伤、脑瘤、脑组织缺氧引起的水肿，大面积烧伤后引起的水肿，肾功能衰竭引起的腹水青光眼。并可防治早期急性肾功能不全。禁忌症：已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；严重失水者；颅内活动性出血者，因扩容加重出血,但颅内手术时除外；急性肺水肿，或严重肺瘀血。已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者,包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；严重失水者；颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；急性肺水肿，或严重肺瘀血。
