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1、TAVR技术在低龄低危患者中的应用进展GWICC2023经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低龄低危患者中的应用扩展是全球性的话题。随着TAVR在全风险症状性重度主动脉瓣狭窄中证据的积累，TAVR近年来手术量逐年增长并超过外科主动脉瓣置换术(SAVR)oFigure3RatesofTAVRandSAVRFrom2012to201959,16857.62665,78265.82966,14262,65563,89928,8834.66620122013201420152016201720182019一lsolatd SAVRs All SAVRs TAVRS80,070.060,050,040.0
2、30,CXW20,010,00TAVR在各年龄段主动脉瓣狭窄患者中应用比例均显著增加美国Vizient临床数据库（包含250多家进行TAVR和SAVR的中心）纳入2015年10月至2021年12月因主动脉瓣狭窄接受TAVR或SAVR治疗的142953例患者，并根据年龄进行分组：80岁：TAVR从83%上升到99%;SAVR从16%下降至Ij1%。TAVR人群向低危、低龄群体倾斜,对TAVR器械的安全性和有效性提出了更高的要求。近日，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授在2023年长城会上分享了TAVR在低龄低危患者中的应用进展。低危、低龄患者行TAVR的证据1. NOTION研究NOTION
3、研究对比了TAVR或SAVR在70岁以上重度主动脉瓣狭窄患者中的疗效。接受TAVR、SAVR治疗的患者分别为145例、135例。术后30天，TAVR组较SAVR组降低术后大出血、心源性休克、急性肾损伤和新发房颤发生率，但增加永久起搏器植入率。两种治疗方式的主动脉瓣平均压差无明显差异，TAVR较SAVR术后增加3个月和12个月时的有效瓣口面积。1年、2年和8年随访时，两组在全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，不同的是，2年随访时TAVR组起搏器植入率较高，8年随访时SAVR瓣膜结构损坏率较高，这与SAVR术后平均压差增加有关。近日，在ESC2023年会上，NOTION研究公布了1
4、0年随访的临床结局，结论与8年临床结果相似，即全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，但SAVR瓣膜结构损坏率较高。All-causemortality.Stroke,MyocardialinfarctionStatisticallylowerratesofmoderateorgreaterstructuralvalvedeterioration(SVD)outto10-yearsversussurgery?Statistically lower bioprosthetic valve dysfunction (BVD) vs. SAVR at 10-years.81.2%67.8
5、%CorVb TAVR (N-134)SAVR (N-V3)2. PARTNER3研究PARTNERS研究比较了低危人群使用SAPIEN3进行TAVR或SAVR的结果。该研究纳入71个中心的1000例低危主动脉瓣狭窄患者，平均STS评分为1.9%,随机分为TAVR或SAVR组。研究的主要终点为全因死亡、卒中和再住院的复合事件。1年随访结果显示,TAVR组主要复合终点方面显著低于SAVR组（下图）。次要终点分析表明，TAVR组术后30天卒中、死亡、新发房颤的发生率显著低于SAVR组，平均住院时间更短。2年随访结果显示，TAVR组死亡、卒中或心血管问题再住院的风险较外科手术显著降低，如下图所示。O
6、 20100 () dsoq JOXOJCeeaMonthsafterProcedure3. EvolutLowRiSk研究EvolutLowRiSk研究为国际多中心的非劣效性随机对照试验,旨在评估Evolut瓣膜在外科手术低风险患者TAVR中的临床效益，主要终点是死亡或致残性卒中的复合终点。3年随访时，TAVR组与SAVR组全因死亡率、致残性卒中发生率无明显差异（下图）。TAVR组患者主动脉瓣跨瓣压差降低更显著,且有效瓣口面积更大，患者轻度瓣周漏更常见，但中度及以上瓣周漏风险并未显著增加。J.4% =231218243036MOMh . Siftcc Procedure706695M6676
7、2462X6I659456K537-TAVR-SurgoyLogml p value - 0.1940%1-TAVR-f 3-Surgery30%ILogrsnkpvalue0.1610% -I8.3%061218243036M*nth Since Pnxrcdure20%(TAVR730727718709699691674632Surgery6846726566376246045795481.owRiskTAVR(LRT)研究1.owRiskTAVR研究TAVR组纳入200例低风险的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，STS-PROM评分为3%,同时纳入2013年1月至2017年12月在入组中心接受
8、SAVR的患者队列进行匹配。结果显示，与SAVR相比，TAVR院内全因死亡率、卒中均无统计学差异。TABLK3In-HospltalProcdure-RltedCompUcationsTAVRSAVRpValueDWference(9S%Cl)Lengthofstaypost-pocedure.daysZO1.16.43.90.1-3.6(-4.95to-3.85)VARC2life-threateningormajorbleeding*52(2.5)74/719(10.3)0.1-7.8(-0.13to-0.02)VARC2majorvascularcomplications5/200(2，
9、)一Acuteidneyjuryt0/200(0.0)一一Albcausedeath0/200(0.0)5/719(0.7)0.591-0.7(-0.02to0.01)Stroke02(0.0)4/719(0.6)0.582-0.6(-0.02to0.01)Ml02(0.0)一一一Endocarditis02(0.0)一-New-osefatrialfibrillation62(3.0)293/719(40.8)0.1-37.8(-0.46to-0.30)NewPPMimplantation102(S.0)32/719(4.S)0.7420.5(-0.04to0.05)Coronaryarte
10、ryobstruction12(OS)-一-V3u5aremeantSOorvVN(%),unlessOtherwmindicatedVARC2ZOrbkedngforSAVRassumedif3UninredbloodcHiEmfUMongve3三SCeMtCOmaedwithbasebne)orserumCrmine=4.0m0Wltbanacutemease-三05mg(MornewreqwremetforMys.4. Cl.confidencemervl;Ml-myoord0gicalortcvalverepUcenent;STS.SocietyofThoracicSurgeons：A
11、ndTAVR.transcathterlftx:v*)verepUbcmefM.2023年中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南对重度主动脉瓣狭窄患者的治疗策略推荐如下：WMmcHWUfefnCnKcord11ftoPeUenfSKccpcctmcyEaponentolMCtlmecurvesderivedfromMeCMPCCUrCydCamS*MtM*wdC2019arcprovtedPV.PUknOrWy*K*eFFtlp6them-Pat)Cntrr11mch4 .TAVR后的冠状动脉入路风险年轻和低危主动脉瓣狭窄患者TAVR时需考虑未来冠脉介入治疗的需求。TAVR后的冠状动脉通路可能会
12、很困难，因为主动脉瓣移位的小叶或THV的小叶、金属支架等会造成冠脉开口阻塞。多项研究表明TAVR后进行选择性冠状动脉造影会有困难。此外有研究对270名TAVR后出现ACS的患者进行了研究，结果显示尽管TAVR后ACS并不常见，但患者院内死亡达10%,晚期死亡率可达43%所以，尽管在年轻、低风险的主动脉瓣狭窄患者中，严重冠状动脉疾病的患病率可能会较低，但未来干预冠状动脉时，冠脉通路仍然是一个值得关注的问题。建议在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路的可行性。在术前规划中，以下解剖特征值得特别关注：窦管连接部尺寸；窦高度；小叶长度和钙化情况；VaISaIVa窦；冠状动脉高度。5
13、.二叶式主动脉瓣二叶式和三叶式主动脉瓣患者进行TAVR的总体器械成功率和临床预后相似，但二叶式TAVR可能增加瓣环破裂、瓣周漏和卒中风险。最后，周玉杰教授总结了TAVRvs.SAVR用于低龄低危主动脉瓣狭窄患者的优缺点。TAVR优势1 .避免外科圉术期事件（大出血、卒中、 AKL新发房题）；2 .术后育如8口面积、跨愚压差、微膜 耐久性更优（环上需）；3 .创伤小、恢复快、住院时间短TAVR劣势/不确定性1 .轻度蹲周漏、永久起搏器置入仍难以 完全避免；2 . BAVTAVR卒中和密网漏比率仍有待 提高；3 .陲娱长期酎久性有待学证，低龄患者 V-i-V ,甚至VtViVMfi安全性有待 研究；4 . TAVR术后远期冠脉介入治疗困难，尤 其是SbV术后对于低龄、低危的主动脉瓣狭窄患者应实行全生命周期管理理念，需要医患共同决策，充分沟通，充分考虑患者的需求，同时权衡疗法的优点与不足。
