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1、护理学院本科生毕业综合训练个案护理病历（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：12级统本护理班学号：学生姓名：联系电话：_指导教师L职称：助教指导教师2：职称：副主任医师实习医院：XX医院完成日期：XX年12月31日护理学院制实习地点：XX医院神经外科科室实习时间：XX年11月1日一XX年11月29日此护理个案病情观察时间：XX年11月5日一12月17日个案护理病历：一例自发性脑出血患者的护理一、病例介绍患者XXX,男，53岁，已婚浙江宁波人，患者缘于上午9时许工作中突然晕倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有大小便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市
2、人民医院急救，检查头颅CT示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左偏，给予留置导尿，建议转上级医院救治。为进一步救治，于今日13时许转送我院急诊，测血压180/105InmHg,拟“自发性脑出血”立即收治入科抢救。患者入院以来，呈浅昏迷状态，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无明显变化。初步诊断：1 .右侧大脑半球急性高血压脑出血2 .右侧急性脑内血肿3 .左侧肢体偏瘫4 .高血压病3级级高危。诊断证据：1 .患者明确高血压急性脑出血，出血量大，病情危重。2 .突发意识不清伴左侧肢体无力4小时余。3 .肌力：右侧肢体V级，左侧肢体0级。4 .奉化市
3、人民医院头颅CT检查示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。二、入院患者护理评估单（一）一般资料：姓名：XX入院日期：XX年11月5日性别：男入院方式：平车推送年龄：53病历记录时间：XX年11月5日职业: 民族: 籍贯: 婚姻:工人汉族浙江省宁波市 已婚文化程度：小学病史叙述者：患者亲属可靠程度：可靠入院医疗诊断：自发性脑出血主管医生：马江责任护士： XX住址：浙江省宁波市（二）现在健康状况：1 .入院原因主诉：突发意识不清左侧肢体无力4小时余现病史：患者缘于今日上午9时许工作中突然晕倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有
4、大小便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市人民医院急救，检查头颅CT示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左偏，给予留置导尿建议转上级医院救治，于13时许转送我院急诊，测血压180105mmHg,立即收入我院神经外科抢救。患者神志逐渐昏迷，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无明显变化。2 .日常生活规律及自理程度饮食型态：基本膳食休息睡眠型态：浅昏迷排泄型态：正常留置导尿个人穿着修饰与卫生情况：平素工作服着装整齐否认外地久居、血吸虫病疫水接触史。日常活动与自理情况：完全依赖嗜好：无不良嗜好性生活型态（婚育史）：已婚，妻子体键，有一子，妻及子均健康
5、。3 .体格检查生命体征:体温：36.6C脉搏:80次/分呼吸：17次/分血压：170/10OmmHg体重：卧床未测身高：170Cm皮肤、淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、出血性瘀斑及皮疹，未见皮下出血点，无肝掌未见蜘蛛痣。皮肤弹性好，未见水肿。全身浅表淋巴结无肿大。头面部：正常，无畸形，头发稀疏，五官端正。颈部：颈软，无抵抗,未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨压痛不能配合，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。腹部：视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常蠕动。触诊腹壁软，无
6、压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下W未触及，肝颈静脉回流征阴性胆囊未触及明显异常，墨菲征患者不能配合检查，膀胱不胀，双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间。肝区叩击痛（一）双侧肾区叩击痛（一）。听诊肠鸣音正常，3次/分，未闻及振水音及血管杂音。脊柱、背部四肢：背部发育正常，无畸形，生理弯曲存在，活动不灵活。四肢无明显畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，四肢肌力，右侧肢体V级，左侧肢体O级，肌张力正常，槎动脉搏动正常。足背动脉搏动正常。会阴部：正常，未见阴囊水肿。引流物及伤口：引流尿液色淡黄，全身未见明显伤口。4 .特殊检查与实验
7、结果CT：头颅CT示右侧大脑半球急性高血压脑出血，脑内血肿量大右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。脑脊液检验:红细胞计数（脑脊液）3200.00、白细胞计数（脑脊液）490*10A9/Lf、透明度偏浑f、脑脊液蛋白1.36gLt、细菌培养无细菌生长t。血常规、血气分析检验：白细胞14.90*109L中性粒细胞11.49*109Lt中性粒细胞百分比77.1%t、红细胞3.32*1072/LI、血红蛋白lO9gLI、血小板514*109Lt、总蛋白73.2gL白蛋白38.9gLI、葡萄糖8.44mmolLf、氮96mmolL、甘油三酯2.11mmol/Lt。心电图：窦性心律，室性期前收缩。（三
8、）既往健康状况：既往史：否认高血压糖尿病等慢性病史，否认心脏病、肾病等重要脏器疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：父母已去逝多年，有三个哥哥三个姐姐一个弟弟，有二个哥哥已去逝，其余健康，家族中无传染病及遗传病史。(四)心理状况：1 .一般心理状态：表情、态度：神态昏迷，表情淡漠感知能力：刺痛有感觉认知能力：浅昏迷、认知障碍情绪状态：焦虑、躁动行为状态：患者很难配合2 .对健康与疾病的理解与认识：弱3 .应激水平及应对能力：弱4 .性格特征：外向、脾气有点急躁5 .个性倾向性：自尊心强，缺乏安全感
9、(五)社会状况：1 .主要社会关系及相互依赖程度：家属，依赖性强2 .社会组织关系与支持程度：家人与朋友都极度支持3 .工作学习情况、医疗条件：普通职工，医疗自费4、家庭及经济状况：中等收入家庭5.生活环境与生活方式：平日喝酒抽烟，白酒平均每天半斤，吸烟每天一包三、护理计划单科别：神经外科床号：17床姓名：XX住院号：259387日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期XX-11-061、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物、痰液粘稠滞留呼吸道、意识障碍导致咳嗽无效、无力咳痰有关。患者痰液变稀，易于咳出，能够掌握有效咳痰的方法。(1)注意观察患者咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量及性质。(2
10、)保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的温度(1820oC)和湿度(50%60%)使患者保持舒适体位，床头目标完全实现。患者痰易咳出，痰量减少痰液变稀。能正确进行有效咳嗽、排痰。XX-11-18抬高15。30。有助于改善呼吸和咳嗽排痰。(3)给予患者翻身、叩背促进排痰。(4)给予患者吸痰，雾化吸入促进痰液稀祥.，XX-11-062、体温过高:与术后颅内感染有关。患者体温降至正常水平内。(1)密切监测体温变化情况，每隔12小时测一次体温，观察病情紧展及治疗效果。(2)轻度发热时给予冰袋物理降温或温水擦浴，高热时汇报医生遵医嘱给予降温药物。(3)遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应，
11、并及时汇报医生。患者的体温降至正常范围内。XX-11-24XX-11-073、营养失调:低于机体需要量.与进食量减少机体消耗量增多和吸收障碍有关。患者体.重上升至正常水平，能够摄入各种营养物质。(1)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质饮食，脂质摄入以适量为主，少量多餐。(2)遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸白蛋患者体重上升至正常水平，营养有所改善。XX-12-16白、脂肪乳等。（3）定期测量患者体重。XX-11-064、有受伤病人不发（1）休息与安病人没有XX-11-18的危险:与生由意识全：患者绝对发生因意脑出血导障碍所导卧床休息24识隙碍而致脑功能致的误周，床头抬高
12、并发的误受损、意识吸、窒息、1530,以减吸、窒息障碍有关。感染和压轻脑水肿。加压疮和感疮等并发保护性床栏，染。症。必要时约束带适当约束。置患者平卧位头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。严格控制输液速度和输液的量，输液时专人守护。患者过度躁动时遵医嘱使用镇静剂。.生活护理：每天床上擦浴12次，每隔2小时予患者翻身、拍背、骨隆突处按摩，翻身时幅度不可过大，以免加重出血。加强口腔、皮肤和大小便的护理防止便秘。每天予患者整理床单位，及时更换脏床单被套，保持床单位整洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮。将患者左侧肢体置于功能位，指导和协助患者进行肢体的被动运动，预防关节
13、僵硬和肢端缺血痉挛。(3).病情观察：密切监测患者生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时报告医生XX-11-065、潜在并配合药物(1)病情评发生脑疝XX-11-19发症:脑疝治疗，预估：严密监测时得到及防脑疝发瞳孔、意识、时发现与生，能及体温、脉搏、抢救。时发现并呼吸、血压等识别脑变化，如发现疝。患者呈剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆症状，应立即报告医生。(2)配合抢救：立即予患者吸氧并迅速开放通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射吠塞米，同时备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、和抢救药品。注意观
14、察患者尿量和尿液颜色。XX-Il-H6、潜在并预防上消（1）病情监发生上消XX-11-17发症:上消化道出血测：观察患者化道出血化道出血的发生，有无恶心、上时得到及能及时发腹部疼痛、饱时发现与现出血。胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。每次鼻饲喂食前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生上消化道出血。观察患者大便的颜色、量和性状，进行大便隐血试验以及时发现小量出血。观察患者有无面色苍白、口唇发绢、皮肤厥冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现并配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充循环血量、纠正酸中毒、应用血管活性物质。抢救。(2)心理护理：告知患者和家属上消化道出血
15、发生的因素。安慰患者及家属，消除其紧张情绪，创建温馨舒适的环境，以利于患者休息。(3)饮食护理：遵医嘱禁食、禁水，出血停止后给予无渣、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃粘膜损伤及加重出血。(4)用药护理：遵医嘱予患者奥美拉嗤、雷尼替丁减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾上腺素经胃管注入止血,枸椽酸锦钾口服保护胃粘膜等。注意观察药物的治疗效果及不良反应。XX-11-067、自理缺陷:与意识障碍有关。患者能够自主床上大小便，生活自理能力基本恢复。(1)患者留置导尿管期间，每隔2个小时夹放导尿管一次，训练其膀胱排尿功能。患者能够自主床上大小便，生活自理能力基本恢复。XX-12-16(
16、2)指导患者家属予患者四肢关节按摩伸展运动，手握持物体能力的训练，先从卧小物体开始，如小球，筷子。逐步过度到持筷子夹食物。(3)鼓励患者自己洗漱、穿衣物。四、护理病程记录(一)首次护理记录XX年11月5日14:00于12：30平车推入病房，诊断为“自发性脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射均灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级。予安置平卧位，头偏向一侧，保持呼吸通畅，留置导尿、左侧一路液体，由外院带入。遵医嘱予连接鼻导管吸氧氧流量为3Lmin,连接心电监护测首次血压为14767mmHg,予急抽血，标本送检。特级护理，禁食、水。在征求家属同意后给予约束带约束
17、四肢。遵医嘱予患者急诊在全身麻醉下行开颅去骨瓣减压血肿清除术术前准备，阿托品0.5mg肌肉注射，头部备皮，更换病号服，执行术前针。接入手术室。(二)住院病程记录XX年11月5口23：00患者今日13：04全身麻醉下行开颅去骨瓣减压血肿清除术，于18：00返回病房。呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应均灵敏，遵医嘱予患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，手术室带入气管插管，连接气管插管管内吸氧，氧流量为3Lmin,连接心电监护，P122次/分，R23次/分，BP12572mmHg,SpO2100%o手术室带入一路深静脉，液体顺利静脉滴注，头部敷料包扎妥善固定、有少量渗
18、出液、呈血性，头部负压引流管妥善固定，引流通畅，留置导尿管妥善固定，引流通畅，尿色清，遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理、禁食、水，报病危，记24h尿量,记24h头部切口引流量、颜色性质，测神志、瞳孔、呼吸、心率、血压、血氧饱和度24/日、静脉输液治疗约3050ml,内加头施米诺钠、蛇毒凝血酶、长春西汀、依达拉奉、甘露醇等药物，并告知家属所用药物的作用级术后注意事项，安慰家属缓解其焦虑情绪。20：00予患者抬臀，翻身，、拍背、骨隆突处按摩，预防压疮及坠积性肺炎，并向家属解释其方法和意义。22：00遵医嘱予患者托拉塞米20mg,行脱水治疗。XX年11月6日23：OO01：OO患者呈浅昏迷状态，
19、血压98/6ImmHg,血氧饱和度波动在98%,呼吸为22次/分钟，心率为99次/分钟，检查双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反应均灵敏。头部敷料包扎固定妥善，外观清洁，负压引流管引流固定妥善，引流通畅。02：OO巡视患者，发现其咳嗽，血氧和度下降为84%,心率上升为170次/分,气管插管内嘶鸣声，呼吸急促。立即予患者经气管内吸痰，吸出大量黏性痰液，色清。02：10患者血氧饱和度、心率呼吸恢复为正常。02：30予患者雾化吸入，告知家属雾化吸入的作用。06：OO测患者体温为37.8C立即给予患者冰袋物理降温，指导家属给予患者温水擦浴，促进舒适。07：OO复测患者体温为37.2C,嘱其家属多喂温开水
20、，每隔2小时。温水擦身。08：OO记患者头部切口引流量约13mL,呈血性,尿量为350Oml,痰为4ml。09：OO患者由护士及家属陪同携带氧气枕做头颅CT检查，交代途中注意事项。09：40患者返回病房，连接气管内吸氧，心电监护，血压为9958mmHg,心率为IlO次/分，血氧饱和度为95%,深静脉接液体顺利滴注。10：OO测患者体温37.9C,汇报医生遵医嘱给予患者持续冰袋物理降温。11：30复测患者体温为36.8,告知家属缓解其焦虑。16：OO患者体温升高为386C,立即汇报医生，遵医嘱给予患者安乃定近50Omg肌肉注射，冰袋物理降温。18：OO测患者体温为37.6C,嘱家属予温水擦浴。2
21、1：OO患者体温恢复正常。23：OO患者较躁动，因腿部活动频繁，致下肢深静脉针眼处出血，给予患者换药，报告医生，遵医嘱给予患者生理盐水50ml加右美托迷定20mg2mlh微泵静脉推注。XX年11月7日23：OO07：OO遵医嘱给予患者拔出气管插管，改直接鼻导管吸氧，并指导家属给予患者口腔护理，保持口腔清洁。08：OO给予患者更换床单位，保持床单位清洁舒适。09:30遵医嘱给予患者鼻饲管置管，置管顺利，胶布固定妥善，交代家属管道的注意事项。10：OO遵医嘱给予患者肠内营养乳50OmI胃管注入，与家属沟通教会其给患者胃管注入食物的方法及注意事项。14：OO患者体温升高为38.1,汇报医生，遵医嘱给
22、予患者消炎拴100Ug纳肛。16：OO患者体温仍较高，予患者温水擦浴，冰袋降温，嘱家属多予温开水经胃管注入。患者尿量370ml,遵医嘱给予味塞米20mg静脉推注。22：OO患者体温下降至正常，尿量增多为2500mlo23:00予患者翻身拍背，预防坠积性肺炎。XX年11月8日23：OO06：OO予患者口腔内吸痰保持呼吸道通畅。09：OO医生予患者拔除头部切口引流管，头部敷料包扎固定妥善，外观干洁无渗血，遵医嘱停记头部切口引流量。10：OO患者在局麻下行腰椎穿刺术，抽出血性脑脊液送检，遵医嘱予患者去枕平卧4小时。12：OO协助家属予患者翻身、拍背。16：OO患者张口指示进食动作，指导家属予患者胃管
23、注入果汁40ml,米汤20ml。22：OO测患者体温为38.9C汇报医生，遵医嘱给予安乃近50Omg肌肉注射。23：OO测患者体温37.5C持续冰袋物理降温。安慰患者家属减轻其焦虑情绪。XX年11月9日23：OO患者呈浅昏迷状态，持续鼻导管吸氧，氧流量为3Lmin,心电监护持续检测血压波动在102T0962-76mmHg之间，血氧饱和度波动在95(V99(之间，心率70-99次min之间，测双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应均灵敏。09：OO患者深静脉敷贴脱落，给予患者深静脉置管周围处皮肤消毒，更换敷贴。22：OO患者心率偏快，为130次/分，汇报医生，继续观察，并予患者口腔内吸痰，痰液
24、粘稠，色淡黄，量多。23：OO复测患者心率为IlO次/分钟继续观察。XX年11月10日23：OO06：OO测患者体温为38.0C,予患者温水擦浴促进降温。07：00复测患者体温为37.2oCo08：00给予患者雾化吸入,稀释痰液。10：00测患者体温为37.TC汇报医生后，遵医嘱给予患者冰袋物理降温。11：20患者在局麻下行腰椎穿刺术，过程顺利，标本送检，遵医嘱予患者去枕平卧6小时，预防头痛，并交代家属其注意事项。16：00测患者体温为38.7C,汇报医生，遵医嘱予患者安乃定近50Omg肌肉注射，继续冰袋物理降温。17：00复测患者体温为37.5C继续冰袋降温。18：00予患者口腔内吸痰，吸出
25、白色粘痰。20：00测患者体温为37.1C,嘱患者家属给其多喂温开水。XX年11月11日23：0008：00予患者雾化吸入，稀释痰液。09：30医生予患者在局麻下行腰椎穿刺术，过程顺利，脑脊液已送检，遵医嘱去枕平卧6小时，预防头痛。12：00患者呕吐一次,呈现打嗝症状汇报医生,遵医嘱给予胃复安Iomg,山蔗若碱IOmg肌肉注射。13：00患者打嗝症状未缓解，协助家属给予患者拍背。14：00患者打嗝症状有所缓解。16：00患者体温升高为38.8C,汇报医生，遵医嘱给予安乃近50Omg肌肉注射。17：00患者体温恢复正常。XX年11月12日23：0008：00予患者口腔护理保持口腔清洁。观察患者连
26、续4天未解大便，给予开塞露2支，并指导家属常给患者轻柔腹部，促进肠蠕动。09：30患者解出少量粘稠状大便，告知家属多给患者经胃管进食水果汁蔬菜汁粗纤维谷物糊，少量多次。XX年11月13日23：00患者神志浅昏迷，自发睁眼，有时胡言乱语能与家属简单应答，右手有定位动作，左肢体不能动，测空腹血糖为9.7mmolLo遵医嘱继续予患者输液脱水降颅压预防感染，护脑营养神经，改善脑功能，鼻饲肠内营养饮食。定时翻身、拍背、吸痰。并指导家属予患者按摩四肢关节，加强功能锻炼。XX年11月14日23：0008：00患者呕吐，胃管内抽出咖啡色液体约20InL汇报医生后，遵医嘱停半流质饮食改禁食禁水，予患者胃肠减压。
27、密切观察胃肠减压管内引流液的颜色、性质、量。10：00予患者翻身、拍背预防压疮及坠积性肺炎。16：00予患者口腔内吸痰，保持呼吸道通畅。XX年11月15日23：0006：00予患者口腔护理，清除口腔异味，预防真菌感染。08：30遵医嘱停胃肠减压，停进食、水改流质饮食。09：00予患者雾化吸入稀释痰液。XX年11月16日23：00患者神志朦胧，自发睁眼，有时胡言乱语右，侧肢体有定位动作，左侧肢体不动。无恶心呕吐，今日生命体征平稳，24小时尿量约3900ml。XX年11月17日23：00患者神志基本清楚，自发睁眼，有时胡言乱语，能与家属简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动。08：00护士与医生查
28、房，看过患者，其术后情况逐渐稳定好转，意识恢复清醒，患者留置导尿管滑出。08：30遵医嘱予患者停检测血压神志睡孔呼吸心率血氧饱和度24/日，停留置导尿，停记24小时尿量。改予患者假性导尿。10：00予患者翻身、拍背，口腔内吸痰，吸出白色粘痰，量多。12：00予患者雾化吸入，稀释痰液。16：00协助家属予患者温水擦浴，促进舒适。XX年11月18日23：00医生予患者头部拆线1/甲愈合，患者生命体征平稳。XX年11月19日23：0009:00患者在医护人员及家属的陪同下做CT检查。10：00患者返回病房，继续鼻导管吸氧，氧流量为3Lmin,连接心电监护，患者生命体征平稳。患者今日头颅CT报告结果示
29、脑出血、血肿已吸收，中线居中。胸部CT报告胸部未见明显实质性病变。请高压氧科会诊申请高压氧治疗。遵医嘱予患者停病危。XX年11月年20日23：00患者呈朦胧状态，呼之睁眼，遵医嘱停心电监护，听测神志、瞳孔、呼吸、心率、血氧饱和度12/日，改测神志、瞳孔、呼吸、心率、脉搏、血压6/日。予患者保鲜袋接尿，尿色清。XX年11月23日23：00医生与护士今日早晨查房，看过患者，患者经治疗情况逐渐稳定好转，遵医嘱予患者停一级护理改二级护理。XX年11月26日23:00患者神志基本清楚，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体
30、征平稳。测空腹血糖6.7mmolL0XX年11月29日23:00患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征平稳，测空腹血糖5.9molL.XX年12月2日23:00患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征平稳，测空腹血糖6.5mmolL今日医生与护士，查房，看过患者，患者情况基本稳定。XX年12月5日23:00患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，
31、小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。XX年12月8日23：00患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。XX年12月14日23:00患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。（三）出院护理记录XX年12月17日10：00预约明日出院，指导口服用药的注意事项，指导室内功能锻
32、炼、语言康复训练方法、适当体力活动、注意休息保证睡眠充足、保持心情愉悦、避免情绪激动等护理常识，患者及家属表示了解。五、出院指导（或健康宣教）（一）心理护理尊重、同情患者，多与患者沟通，指导患者正确面对疾病，耐心倾听患者及家属提出的疑问，有针对性的讲解和疏导，消除患者及家属心中的疑虑，缓解其紧张恐惧的心理。并提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，经常巡视病房，及时了解患者的病情和思想情况，给予关心、安慰和鼓励，避免患者情绪暴怒抑郁力保持情绪稳定。尽量满足患者的需要，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。（二）用药护理让患者及家属了解常用药物的正确方法、剂量和药物治疗的功能作用，用药的注意
33、事项以及用药后可能出现的副作用，要遵医嘱用药，勿随意停用或增减,在用药过程中，学会自我监测，以便及时发现问题迅速解决，避免和减少患者危险的发生。（三）饮食护理患者进食时应缓慢，充分咀嚼，以防呛咳，呕吐时迅速清楚呕吐物，鼻饲喂食时，床头抬高15o-30o,头偏向一侧。喂食结束后，床头抬高30o40o,保持30min,以防食物反流四。食物为高热量、高蛋白、高维生素流质食物，进食时检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次不超过200ml,间隔2h,温度在39摄氏度，同时严格控制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐45g为宜,摄入胆固醇不应超过300mg日，或100mg以下/每千卡总热量，控制脂
34、质食物的摄入。适当增加膳食纤维摄入，给予充足的水分，保持大便通畅。提倡多食新鲜蔬菜和水果，食用豆制品，食用液体植物油。戒烟戒酒。（四）生活指导向患者及家属讲解本病的康复治疗知识与自我护理方法，养成良好的生活习惯，合理安排作息时间，保证充足睡眠，保持适当的体力活动，避免或过度脑力劳动和突然用力。学会自我调整情绪，保持心情舒畅咒保持血压平稳。避免情绪激动、过度兴奋、焦虑。(五)安全指导外出时要有家属陪同，患者起床坐起或低头系鞋带等体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，沐浴不宜过长，平时外出多加小心，走路时穿防滑鞋，脚步放慢不可过快防止跌倒，气候变化时注意保暖，夜间睡觉时将床栏摇起,以防坠床。六、护理体
35、会通过对自发性脑出血患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具备娴熟的护理操作技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者入院时病情危重，复杂多变，尤其患者术后病情变化快，并发症多发。护士必须保持高度的警惕心，时时刻刻密切观察患者的生命体征、呼吸、心率、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔、尿量等变化，通过患者生命体征、呼吸、心率血氧饱和度、神志、意识、瞳孔的变化来判断其病情的进展程度及变化情况。注意观察患者有无头痛、呕吐、呕血、意识障碍加重，如通过观察患者呕吐物呈咖啡色,提示其并发可能上消化道出血,应及时报告医生，与其配合采取办法紧急处
36、理。如患者出现意识障碍呈进行性加重，瞳孔突然不等大，提示其可能并发脑疝。上消化道出血及脑疝是脑出血患者最严重的并发症，一旦发生，可危及患者的生命。在神经外科一个月的实习期间，有幸与带教老师共同参与了此类患者病情的观察。每天定时巡视患者，详细记录患者的病情变化的情况，及时发现脑疝的先兆表现，并及时的处理，避免了患者术后并发症的发生。亲眼目睹患者由开始的躁动难以配合护理治疗到逐渐好转，慢慢地配合我们的护理治疗，内心感到无比的欣慰，且自己予患者的护理治疗操作得到了患者家属的认可，内心充满了自信。在这期间我学会了如何给自发性脑出血患者病情观察及护理，了解护理过程中的注意事项，意识到了身为护理人员对患者
37、要有高度的责任心和同情心。同时也发现了自身的不足，自己还只是实习生，大部分的护理操作都是在带教老师的指导下进行的，自己还没能达到独立观察患者病情的变化，独立解决问题的能力。然而我相信凡事都有一个过程，经验和能力是需要慢慢积累的，在护理的这条道路上，我学习的还有很多，需要掌握更多的理论知识，学会理论结合实际，不断提高自己的护理技能。参考文献11蒙小红.急性脑出血患者的护理体会UL临床合理用药,2011,5(4):143-146.2杨玉霞.早期清醒脑出血患者的安全隐患及护理体会J.世界最新医学信息文摘,2013,13(12)：407-409.3黄好翠.脑出血患者的临床护理探讨J.中国民康医学2012,7(14)55-58.4郝健秀.脑出血患者医院感染危险因素分析及护理体会J.天津医科大学第二医院,XX,23(1)：43.5姜燕梅,董艳萍等高血压脑出血急性期的护理J.吉林医学,2011,32(14)：2903-2904.致谢我对自发性脑出血病历的兴趣始于在神经外科实习的这一阶段，我的综合训练也是源于在神经外科实习的阶段。在综合训练完成之际，首先要感谢的是我的指导老师与以及我的带教老师XXo感谢他们的耐心指导与细致的讲解，让我能够如期完成个案护理病历的书写。XX年12月
