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1、一例血栓性血小板减少性紫瘢患者的救治与护理血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)是一种比较少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。临床上以血小板减少性紫瘢、肾脏损害、微血管病性贫血、神经精神症状和发热典型五联征表现为特征1。病人多急性发病，进展迅速，病死率高，死亡常常发生在表现为出血和神经系统损害的急性期2。TTP的病理变化为小血管中大量形成玻璃样的微血栓，导致小血管大量堵塞，堵塞后其周围组织出现缺血，引起血小板异常凝聚，血小板减少3。2017年8月本院诊治一例TTP患者，诊断符合TTP诊断标准4。现将此病例的治疗及护理体会作如下报告，希望此个案能为今后TTP患者的治疗和护理提供参考。1 .病例简介患者
2、女性，47岁，主因“发热3天，间断意识障碍1天，加重8小时”于2017年8月17日入院。患者入院前3天开始出现发热，体温高达38.5C,伴有咳嗽、咳痰、咽痛，并出现尿色加深，2天后出现定向力障碍，言语混乱等精神症状，至入院8小时前意识障碍逐渐加重。入院查体：T38.80C,P103次/分,R20次/分，BP13684mmHg,SPo299%。贫血貌，烦躁明显，对答不切题，查体不配合。皮肤黏膜轻度黄染，四肢皮肤可见散在瘀点。颈软，双侧睡孔等大等圆，直径2.5mm,对光及压眶反射存在。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛及肌紧
3、张，肝脾未及。双下肢不肿。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血常规示：WBC10.36109L,HB57gL,PLT8109/L,尿蛋白3+。诊断：血栓性血小板减少性紫瘢。14：15患者体温升至40.2C,开始抽搐；16：18患者昏迷，血常规提示HB47gL,出现气道出血，于19：06插管接呼吸机辅助呼吸。住院期间给予患者血浆置换、应用激素、免疫抑制剂及抗炎、降温、利尿等对症支持治疗，给以恰当合理的护理，患者最终痊愈出院。2 .护理问题以及措施2.1 护理问题2.1.1 有窒息的风险与气道出血及意识障碍相关2.1.2 有出血的风险与意识障碍、血小板减少、有创操作相关2.1.3
4、 有感染的风险与应用激素、血浆置换相关214舒适性降低与气管插管、药物应用、血浆置换相关2.1.5 有受伤风险与意识障碍相关2.1.6 精神恐慌与气管插管、血浆置换相关2.2 护理措施2.2.1 严密观察病情详细评估患者的意识形态和生命体征，制定有效合理的护理方案，准备好相应的急救药品及物品，时刻注意患者的生命征几病情变化，注意观察患者意识形态、肢体肌力、体温变化、皮肤出血点、记录每小时尿量等。2.2.2 心理护理TTP是一种较为少见但是死亡率较高的疾病，发病急骤，病情重，且TTP的首选治疗方法血浆置换对患者及家属来讲比较陌生，容易引起病人的恐慌心理，医生及护理人员应当运用专业知识去帮助病人，
5、详细告知该病的病情进展与治疗方法，仔细告知患者血浆置换的程序，告知治疗的原理、方法以及过程，告知各治疗阶段如何配合，消除他们对TTP与血浆置换的恐惧心理，积极做好心理护理，去鼓励、安抚他们，帮助他们建立信心以及治愈的希望。因为人是社会属性里的一个个体，身患疾病的过程里，社会以及家庭的鼓励与支持多患者的情绪也有不小的影响5。223预防感染严格遵守无菌规范，注意防范院内感染，阻断病原体的传播途径是降低院内感染的主要环节6；保持室内空气流通，注意患者口腔卫生及皮肤清洁，勤换衣物；高热患者需实时监测体温情况，遵医嘱给以物理降温或者退烧药物，体温下降时注意保暖；留置导尿者，尿管需妥善固定，防止尿管脱出，
6、注意尿道口与会阴部的卫生，注意擦洗消毒。2.2.4 呼吸道的护理患者入院后因气道出血引起窒息，给予气管插管外接呼吸机辅助呼吸；需及时吸引器吸出呼吸道分泌物，保持气道通畅，吸引器压力要适宜，以压力调整在0.02至004MPa为宜7；头枕不能过高，高以10公分左右为宜，需保持气管插管处于直立位置，注意口腔卫生的护理，每次护理完成后变换牙垫的位置，注意查看口腔黏膜有无破溃。2.2.5 神经意识障碍的护理患者入院后意识隙碍加重呈昏迷状态，因为此类患者精神状态变化较多，病情反复，可能出现意外，需要加强病房内巡视；护理人员需做好交接班，与家属做好交流沟通，患者出现异常情况时能及时发现处理;床边加护栏防止意
7、外摔伤,操作是注意动作轻柔。2.2.6 出血的预防及护理患者的出血风险与其血小板低相关。患者行气管插管过程中有口腔出血，遵医嘱予以血凝酶局部止血后，未在出血。需密切注意监测患者血常规、骨髓象与凝血情况；注意查看患者皮肤几口腔黏膜有无出血情况；注意查看患者的精神意识、瞳孔大小、通气状态及肢体的运动状况，警惕颅内出血的风险；告知患者及家属出血的风险以及相应的预防手段，嘱患者穿着宽松舒适的衣物可减少摩擦，出现牙龈出血情况的给以冷盐水漱口或者血凝酶局部止血；嘱患者多饮水，勿进食不易消化且多残渣的食物，预防便秘；嘱患者不要用力排便或增加腹压而导致颅内出血；护理操作过程动作要轻柔，行静脉穿刺时适宜选择浅表
8、静脉，且留置软针更为适宜，可多次使用，减少了多次穿刺出血的风险，留置针拔除时，需要长时间按压，防止局部瘀斑的出现。2.2.7 血浆置换的观察及护理血浆置换是TTP的主要治疗方法，血浆置换能够大大改善患者的预后，是TTP患者的生存率升高至70%-85%8o血浆置换是指将病患的血液经过血液泵导入血浆分离器，去除分离出来的血浆部分，留下有效细胞成分，加入新鲜血浆、平衡溶液及需要补充的白蛋白等物质，然后重新输入人体，以此来清除病患血浆中的相关致病物质9。其治疗机制认为与抑制TTP血浆诱导的血管内皮凋亡、抑制内皮细胞释放VWF多聚体、增强血浆抗氧化能力有关10。2.2.7.1 置换治疗前的护理：需熟悉机
9、器的性能，掌握机器的使用方法以及熟悉机器运转过程中的具体参数变化和需要观察的具体指标；治疗前评估患者的心肺功能，评估患者身体能否输入大量液体，评估患者能否承受留置静脉插管；注意保持有效循环通畅，帮助患者保持半卧位，有利于增加患者的回心血量；建立筋脉通道时，选用静脉是要选取粗直充盈、充分显露的静脉血管来进行穿刺，这样可以尽可能的保证一针到位，万一穿刺失败导致血肿，则立刻松开止血带，拔除穿刺针，长时间按压止血。2.2.7.2 置换治疗中的护理：严格监测患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征；置换过程中需注意连接管道连接紧密与否，注意是否有漏气、漏血情况；注意查看患者有无皮肤苍白、胸闷、头晕、出冷汗
10、、心悸、血压下降等不适症状；新鲜血液与相应液体应快速进行补充，以防止出现低血容量休克，注意观察患者有无四肢是抽搐或变态反应等低钙症状，有发现则及时给以相应对症治疗；需详细记录治疗过程中置换的用血量及其颜色；注意对患者的保暖11。置换治疗开始是速度宜缓慢，等患者生命征平稳且无不适感后速度可增快，如遇置换中管道血流不通畅，需及时寻找原因，查看是否有穿刺部位形成血肿、穿刺针穿破血管、管道通路受压扭曲、血管内形成静脉血栓等情况出现，及时在严格执行无菌规范操作下排除以上原因；患者有明显烦躁是需设专门人员看护，安置床边护栏以防止意外摔伤，为保证患者置换治疗的正常进行，护理人员需要加强与患者家属的沟通，指导
11、家属护理要点，协助其约束好患者的肢体活动；详细记录置换过程中患者的出入量，保持出入量达到平衡，防止水、电解质平衡紊乱；注意查看患者生命体征，注意判断有无低钙血症发生；在置换血浆过程中，严格执行输血护理常规，给予洗涤红细胞输入12。2.2.7.3 置换治疗后的护理：注意观察患者的病情变化，护理人员应严格按照床边交接班制度，注意查看穿刺部位是否有出血，观察患者有无神经精神症状及相关体征；同时监测患者血常规，注意患者血小板数量情况，查看患者是否有口鼻及肢体皮肤黏膜的出血情况。2.2.8 营养支持及饮食护理因TTP患者出血风险较大故饮食方面应以半流质饮食为主，且应选取易消化的软质食物。患者高热，需要补
12、充大量的营养及热量，还需要足够的水分以及维生素；患者肾功能受损，应以低盐饮食为主，同时需要控制摄入蛋白质的量，以少量优质蛋白质为主；后期恢复过程中，保持清淡易消化饮食，避免进食刺激性食物，不要暴饮暴食。3 .讨论TTP是血栓性血小板减少紫瘢(TTP)是多系统疾病，属于血栓微血管疾病，其特点是血小板大量减少，微血管出现溶血性贫血以及微动脉、毛细血管内血小板大量凝聚引起相应器官缺血13。它一种少见的严重的血液系统疾病，其起病急，进展快，病情危重，及早诊断和治疗非常关键。血浆置换、激素治疗、免疫抑制剂是治疗该病的重要方法。护理工作中，护理人员需要密切关注患者的病情变化，做到及时发现及时处理；做好患者
13、及其家属的心理指导工作，帮助其树立战胜疾病的信心；做好病房及患者的清洁，严格无菌操作，预防院内交叉感染；患者神经意识障碍且气管插管情况下，需加强巡视，注意气道管理，与家属多沟通，指导家属做好床边看护工作；患者有出血风险，应当实时监测血小板及凝血情况，注意观察观察皮肤黏膜出血情况，观察患者神志瞳孔变化，警惕颅内出血的发生；血浆置换治疗过程中，严格按照相关标准进行护理，保证置换过程顺利进行；治疗过程中，加强对患者营养进食方面的指导。总之，TTP患者疾病发展过程中，及时准确的治疗，有计划的规范化护理，是能使患者及早痊愈的关键措施。参考文献1陆再英，钟南山.内科学M.第7版.北京:人民卫生出版社，20
14、12：651.2刘丹敏.血栓性血小板减少性紫瘢的护理J.齐齐哈尔医学院学报，2011,(16).2716.3林怡.血栓性血小板减少性紫瘢的护理J.现代实用医学，2014,26(3)：92-934张之南，沈悌，血液病诊断及疗效标准.第三版M.北京：科学出版社，2007.176-180.5蒋伟芳.重症监护患者焦虑抑郁状态的护理干预措施J.承德医学院学报，2014(1).369.6尹彩霞.重症监护室院内感染的分析与预防J.数理医药学杂志，2016,29(7)：71-727段敏.气管插管的护理J.中外健康文摘,2013,(20):56-588谭美仲，陈健清，黄翠苗，等.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫瘢的护理干预J.中国实用医药,2013,8(3)：214-2159成彩霞.一例血栓性血小板减少性紫瘢血浆置换患者的观察及护理J.中国使用护理杂志，2015(z2)：142-14310马一兵.1例血栓性血小板减少性紫瘢的护理J.医药前沿，2013(20)：16-17.11徐花，王辉，张宇娟.血浆置换抢救1例血栓性血小板减少性紫瘢的护理体会J.世界最新医学信息文摘，2015(46)12王涛,梁宏峰.血浆置换治疗血小板减少性紫瘢的护理体会J.中国保健营养，2016,26(11)：39-40.13古今颖.血栓性血小板减少性紫瘢的护理现状J,天津护理，2012,20(4)：63-64.
