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1、中医医院麻醉科血管超声导引下三向瓣膜式PlCC置管操作及护理超声导引下通过改良型塞丁格穿刺工具置入PICC导管技术改变了传统的Picc置管部位，置管部位由肘窝以下上移到上臂，减轻了置管损伤，减少了导管相关问题及并发症的发生，减轻了在肘部以下位置置管患者的不适感，提高了患者的生活质量。使用血管超声技术能使操作者很清楚地观察到血管的状态，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣及分支静脉，使PICC置管成功率提高到95%,对血管条件差的患者尤其具有优势。(一)血管超声引导系统的优势(1)清晰定位，由传统的盲穿飞跃到可直视血管穿刺；通过B超的显示，极大提高静脉穿刺置管成功率，达98%以上甚至达100%。
2、减少反复穿刺对血管造成的损伤，有效降低静脉炎、静脉血栓等并发症。(2)穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上，基本上避免了因肘关节伸屈牵拉导管造成的机械性静脉炎及相关并发症的发生，且患者感觉舒适，极大地提高了置管患者的生活质量。(3)穿刺前可检查预穿刺血管及附近血管情况，避免血管因素导致导管推进困难、导管异位等问题的发生。(4)具有记忆功能，可存储图像信息，便于临床资料的收集、存档和整理。(二)超声影像的相关知识1.不同组织的超声影像组织密度不同，显像也不同。(1)液体密度最低，在荧光屏上图像呈现黑色。(2)器官密度高，呈灰色。(3)骨骼密度最高，呈白色。(4)血管的轮廓在荧光屏上显示清晰。(5)神
3、经的横切面呈蜂窝状。(6)静脉瓣的成像为一横线。(7)其他组织在荧光屏上介于黑白之间。2.穿刺前对血管进行评估和辨认(1)辨认贵要静脉、肱静脉、头静脉。(2)辨认静脉瓣。(3)辨认静脉炎、静脉血栓、静脉回流障碍。(4)辨认静脉血管分支、合并。(5)探查血管大小，选择的血管至少大于导管直径的2倍。(6)辨认动脉和静脉：当受到探头的压迫时，动脉血管显示有搏动现象而不会完全被压扁；当受到探头的压迫时静脉血管会完全变扁，且无搏动现象。(三)血管超声导引下三向瓣膜式PICC标准置管流程(使用导针架)1.评估(1)患者病情、年龄、意识状态、心肺功能。(2)患者局部皮肤组织及血管的情况。(3)患者有无特殊需
4、要(排尿、便等)。(4)患者的合作程度。(5)患者的心理反应。2.患者准备(1)确认患者。(2)告知PICC置管的目的、意义、可能出现的情况及产生的费用。(3)解释置管过程，示范配合动作，以取得患者的同意与合作。(4)告知PICC置管期间的护理及注意事项。(5)签PlCC置管同意书。(6)按需大小便，取舒适体位。3 .环境准备环境清洁、区域宽敞，最好有专门的置管操作室，操作前予以紫外线消毒30分钟。4 .用物准备(1)无菌物品：碘剂(有效碘超过1%)、75%乙醇、一次性治疗巾、IoOnIL无菌0.9%氯化钠溶液、50OnIL瓶装0.9%氯化钠溶液、20mL注射器23支(儿童IOmL).无菌手套
5、2副、IOCmXl2cm透明敷料、无菌胶布(可用无菌输液贴)、InlL注射器1支、2%利多卡因1支、隔离衣1件、无菌大单1块。(2) PICC穿刺包(治疗巾3块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、小药杯2个、弯盘2个)。(3) PICC穿刺套件、微插管鞘穿刺套件、导针器套件。(4)其他必需品：皮尺、止血带、胶布、超声探查耦合剂(俗称导电凝胶，非无菌)1支。(5)视锐5血管超声导引系统1台。(6)根据需要准备：弹力绷带、肝素1支。5 .操作步骤(1)获得医嘱，签署置管同意书，准备X线检查单。(2)七步法洗手，戴圆帽、口罩，备齐用物，携用物至患者床旁，核对床号、姓名。(3)摆体
6、位，暴露穿刺区域，根据病情，患者可戴口罩、帽子。(4)血管超声导引系统摆放在操作者的对面，便于操作。(5)选择静脉及穿刺点在预期穿刺部位以上扎止血带。穿刺点的选择，肘窝上2横指处。使用血管超声导引系统选择穿刺静脉：先摸到肘窝处的肱动脉搏动，涂抹少量的耦合剂，大概在肘窝上2cm处先找肱动脉与肱静脉，用探头轻轻压迫，可见其搏动，为肱动脉，与之伴行的可被压扁的为肱静脉。因肱静脉汇合于内侧的贵要静脉，所以将探头向内侧、向上慢慢移动，找到内径较大的血管，用探头压迫，可以压扁，无搏动就是首选的穿刺血管一一贵要静脉。在预穿刺点做标记。松开止血带。(6)测量定位患者平卧位，上臂外展与躯干呈90。，手臂与身体在
7、同一水平面。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第3肋间隙。测臂围：肘窝以上IOCm处(患儿5cm)。记录测量数值。在患者臂下铺隔水巾隔湿。(7)免洗消毒液洗手。(8)建立无菌区打开PlCe穿刺包，戴无菌手套。穿刺点的消毒：以穿刺点为中心环形消毒，先75%乙醇3遍(第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针)，待干，再碘剂3遍(方法同75%乙醇)，上下直径20cm,两侧至臂缘，最好以穿刺点为中心，上下各IoCnl整臂消毒，待干。患者手臂下铺无菌治疗巾。(9)脱手套，穿无菌隔离衣，重戴无菌手套，并用0.9%氯化钠溶液冲洗干净手套上所有滑石粉，用干纱布擦干。(10)铺巾、无菌物品
8、的准备铺治疗巾、孔巾、无菌大单，只暴露穿刺部位，铺巾遮盖患者全身及穿刺侧手臂。助手(戴圆帽、口罩)按无菌原则投递注射器、透明敷料、无菌胶布于无菌区内。注射器抽吸满0.9%氯化钠溶液。InIL注射器抽吸2%利多卡因。按无菌原则打开PlCC穿刺套件：预冲PICC导管，注意观察导管的完整性；再预冲连接器、减压套筒、肝素帽或正压接头；最后润洗导管外部，令导管浸泡于0.9%氯化钠溶液当中。按无菌原则打开微插管鞘穿刺套件及导针器套件。(11)安放无菌探头罩：取无菌耦合剂少许涂在探头上,探头上罩上无菌罩，罩和探头之间不可有气泡，用橡胶圈固定牢固(操作者要保持手套无菌)。(12)助手在消毒区外扎止血带，使静脉
9、充盈。(13)在穿刺点附近涂抹少许无菌耦合剂。(14)穿刺前使用超声导引系统再次定位血管，并将选择好的血管影像固定在标记点的中央位置，左手固定好探头,保持探头位置垂直于皮肤。注意：整个探查、操作过程中探头与皮肤必须一直保持90。的垂直角度。(15)安装导针器：根据血管深度选择导针器规格，并安装在探头上的突起处。(16)穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.l-0.2mL皮内注射。(17)右手取穿刺钢针，针尖斜面向上(即向探头一侧)插入导针器沟槽，操作者双眼看着超声显示屏进行静脉穿刺。在超声显示屏上可在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓缓流出，即为穿刺针已进入血管。(18)送导丝：穿刺成功后，固定
10、穿刺针保持不动，小心地移开探头。左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后，随即降低进针角度，继续推送导丝，右手松止血带(或由助手协助)。体外导丝保留1015cm。注意：一定要始终在体外看见导丝的末端。遇到阻力不可大力推送导丝。如送导丝不成功，导丝与穿刺针必须一起拔出，避免穿刺针针尖将导丝割断导致导丝断裂。(19)撤除穿刺针，保留导丝在原位。(20)穿刺点周围可进一步给予麻醉。(21)扩大穿刺点：解剖刀沿导丝上方，与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，注意不能切割到导丝。（22）沿导丝送入插管器（扩张器/插管鞘组件），注意固定好导丝，避免导丝滑入静脉，推进插管鞘时与血管走向保持
11、一致，边旋转插管器边用力持续向前推进，使插管器完全进入血管。（23）拧开插管器上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，左手示指及中指按压插管鞘前端止血，右手将扩张器和导丝一同拔出（注意确保插管鞘不移位），随即用左手大拇指堵住鞘口（手法：右手小拇指与环指夹住导丝，大拇指与示指捏住扩张器，一同将扩张器与导丝拔出，并检查导丝的完整性）。（24）置入导管：固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入。当送入IOCnl左右时，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉，由助手用B超协助检查导管是否异位颈静脉（图17-3）,及时进行调整。（25）撤出插管鞘：插
12、管至预定长度后，压迫鞘的末端处止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘，使其远离穿刺口，撕裂插管鞘。（26）撤出导管内支撑导丝：校对插管长度后，将导管与支撑导丝的金属柄分离，轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢平直撤出支撑导丝。（27）修剪导管长度：用0.9%氯化钠溶液清洁导管上血渍后修剪导管，保留体外导管5cm,用无菌剪刀与导管保持直角剪断导管，注意不要剪出斜面或毛磴（即使导管长度不足5cm,导管的最后ICnI一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢）。（28）安装连接器：将减压套筒安装到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶，最后沿直线将翼形部分的倒钩和减压套筒
13、上的沟槽对齐，锁定两部分。（29）抽回血和冲管：抽回血，见回血推回；再用20mL0.9%氯化钠溶液以脉冲方式冲管，在注射最后O.5mL0.9%氯化钠溶液时边推注活塞边撤除注射器，以达到正压封管（0.9%氯化钠溶液用量成年人20mL,儿童6mL）。（30）安装肝素帽或正压接头，撤除孔巾（保持操作者手套及操作野无菌），清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍。（31）固定导管：以患者感觉舒适，日常活动时导管不受曲折为宜。思乐扣固定法：用洗必泰或乙醇清洁穿刺点及周围皮肤，待干。用皮肤保护剂擦拭固定部位，完全待干10-15秒；将导管安放在思乐扣上，将锁扣锁死；导管摆放适当（调整外露导管形状）；思乐扣上箭头指向穿
14、刺点，摆放思乐扣；依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴放在皮肤上；穿刺点置纱布止血，IOCmXI2cm透明敷料无张力粘贴，排净贴膜下空气；胶布横向固定贴膜下缘，再用胶布蝶型交叉固定连接器；胶布以“高举平台”形式固定肝素帽或正压接头。白色固定翼固定法：在靠近穿刺点约0.5CnI处扣好白色固定护翼；导管出皮肤处逆血管方向摆放形或“U”形弯曲；使用无菌胶布横向固定白色固定护翼；另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分；穿刺点置纱布止血，10CnIX12Cnl透明敷料无张力粘贴，透明敷料应覆盖到导管和减压套筒所有蓝色部分，排净敷料下空气，皮肤、导管、敷料三者合一；抗过敏胶布蝶型交叉固定连接器；抗过敏胶布横向
15、固定肝素帽。(32)整理用物，安置患者体位。(33)注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要用弹力绷带包扎。(34)再次查对，向患者交代有关注意事项。(35)X线检查确定导管尖端位置。(36)七步法洗手。(37)记录PICC穿刺单,登记置入产品信息，填写PICC长期护理手册，交患者妥善保管。(四)血管超声导引下三向瓣膜式PICC置管操作及护理(无导针架)(1)无导针架的血管超声导引下PlCC置管，基本步骤与使用导针架进行PICC置管相同。(2)无导针架的血管超声导引下PICC置管的不同之处在于穿刺血管的方法：在B超下显示目标血管横切面，再显示目标血管的纵切面，用留置针或塞丁格穿刺套件的长针头在B超探头与血管长轴垂直面中点对应的皮肤上以大约30。角进针穿刺血管，尽量在血管的正上方进针，穿刺成功后(留置针，退针芯)置入导丝，其余步骤与血管超声导引下三向瓣膜式PICC置管相同。(3)无导针架进行血管超声导引下PICC置管，可选择普通血管B超置管，充分利用医院B超室的资源，提高血管困难穿刺患者的成功率。
