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1、人造血管有哪些并发症?【答】人造血管内痿的并发症与自体动静脉内痿基本相同，常见的并发症是血栓形成、血管瘤样病变、肿胀手综合征、窃血综合征、血流量过大、感染、血管通路相关性疼痛、血清性水肿。其中，最常见的并发症是血栓形成。（1）血栓形成原因：早期（3个月内）血栓形成多由于手术中血管内膜损伤，血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉血管与人造血管口径不一致，内痿术后包扎过紧，内痿受压；自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变，上段血管已有血栓；患者全身情况，如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等；药物影响，如促红细胞生成素的应用，使红细胞比容上升，增加了血栓形成的危险；反复低血压；反复同一区域穿刺；压
2、迫止血不当，内疼血管长时间受压。临床表现：以襟型（U型）吻合为例，通过按压移植血管支撑环部位（见图2-10）感觉到内痿静脉端搏动、震颤明显减弱或消失，患者主诉内疹处疼痛。部分堵塞时表现为透析引血时血流量不足，抽出血为暗红色，透析中静脉压升高。完全堵塞时震颤消失，不能由此通路进行血液透析。预防和护理：严格执行无菌技术操作，规范术后护理;避免过早使用，通常在术后23周及局部水肿消退后并可触及血管走行，可以进行穿刺；如病情允许，推荐最佳使用时间是术后36周，可触及血管走行后使用；计划使用血管，建议从远心端到近心端进行绳梯穿刺，避免吻合口附近及褛型转角处穿刺。穿刺针与皮肤成30。45。角，穿刺点离上次
3、穿刺点至少要0.5-lcmo鼓励患者参与穿刺点确认。不建议律型人造血管穿刺于同一水平线上，否则不方便止血。象限交叉穿刺人造血管可保证穿刺距离，延长人造血管内痿使用寿命，同时方便压迫止血；血液透析结束后常见的止血方法是让患者指压，压迫的力量以能保持穿刺点两端有搏动或震颤，同时又能控制出血为度；生活中注意内痿侧肢体不能提重物、避免硬物或外力碰撞，睡眠时减少向术肢侧侧卧，以免肢体长时间受压，血液循环不良导致痿管闭塞。控制水分增长，避免超滤过多引起血容量不足。可采用介入或者外科治疗，其原则是将血栓安全排出体外，或者采取溶栓治疗。（2）血管瘤样病变原因：非穿刺相关性（血流量增大引起血管内压力上升；狭窄后
4、静脉内压力上升；血流过多）；感染（移植血管动静脉内痿染率较自体内疹高，感染后若不及时处理均可导致假性动脉瘤发生）临床表现：对于PTFE人造血管病例，瘤样扩张需与血清性水肿进行鉴别。压迫流入动脉后，体积减小者为瘤；体积不变者为血清性水肿，或者伴有附壁血栓的瘤。通过超声检查可鉴别两者，血清性水肿的特征是内部无血流。预防和护理：严格执行无菌技术操作，规范术后护理；计划使用血管，建议使用绳梯穿刺方法，至少给同一穿刺点23周的愈合时间，必须循环使用穿刺点。（3）肿胀手综合征原因：肿胀手综合征指移植血管动静脉内疹侧肢体由于发生静脉回流障碍而产生肢体持续性肿胀。其本质是各种原因引起的回流静脉压力高。由于手部
5、肿胀是其最常见的特征,故命名为肿胀手综合征，也有学者称为静脉高压症。临床表现：从肩部以下或内痿侧肢体整体肿胀、肘关节远端的前臂部肿胀或手掌色泽暗红，皮肤发痒。一般而言，肿胀体征分布的部位出现在狭窄（闭塞）远端，这在一定程度上有助于推测病变部位。如中心静脉（如锁骨下静脉、头臂干静脉）狭窄时，肿胀可位于全上肢，而肘上部静脉狭窄时，肿胀则限于前臂。数字减影血管造影（DSA）是诊断具体不变部位最直接、最有效的方法。预防和护理：尽可能避免中心静脉留置导管，尤其是经锁骨下静脉留置导管，容易引起静脉狭窄，导致肿胀手综合征；在血管通路使用的护理过程中注意降低感染、出血等并发症。早期可以通过握拳和局部按压促进回
6、流，减轻水肿，肢体轻度水肿不影响透析，密切观察。如存在回流静脉狭窄或者闭塞，伴有明显内痿肢体肿胀或者疼痛，可选择球囊扩张和再通术或支架置入等介入治疗方法，也可以考虑外科重新制作内疫。(4)窃血综合征原因：窃血综合征是由于建立动静脉血管通路后，动脉血较多的流向阻力较低的静脉系统，导致肢体末梢出现循环障碍、缺血症状。临床表现：内瘗侧肢体远端苍白、发凉、麻木、疼痛，严重者出现溃疡，甚至缺血坏死。由于自体动静脉内痿(AVF)所提供的血流量常高于移植血管动静脉内痿(AVG),因而其并发窃血综合征的比例也更高。预防和护理：进行内疹手术前应评估患者发生窃血综合征的风险，避免在高危患者进行AVG手术。定期适量
7、活动患肢，以促进血液循环。(5)血流量过大原因：动静脉血管通路是人为建立的非生理性动静脉短路，因此可影响患者的血流动力学和心功能。一般来说，大部分患者可逐步适应并耐受这种变化，但超过耐受范围，则可发生一系列的临床不适症状。如果动静脉吻合口部位越靠近心脏，如在上臂建立，则易引发因血流量过大导致的心力衰竭等临床不适。临床表现：血管通路血流量增大常引起高排血量性心力衰竭，典型症状是活动后气急、下肢水肿、食欲减退、端坐呼吸等预防和护理：一旦发生高排血量性心力衰竭，可用弹力绷带加压包扎内疹，调整目标体重，控制血压，采用药物治疗等，以达到尽可能降低心脏负荷的目的，若无效则应采用外科手术治疗，如缩小吻合口，束扎血管疹以降低血流量,结扎内疹静脉回流分支等。(7)血管通路相关性疼痛原因：血管通路相关性疼痛的病因比较复杂，大致有以下3类：透析中出现血管通路相关疼痛、非透析中出现血管通路相关疼痛、其他类似血管通路相关性疼痛。临床表现：透析中出现血管通路相关疼痛，如穿刺部位疼痛，可使用利多卡因凝胶或者变更穿刺部位。(8)血清性水肿：详见本章问题3。
