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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断提示及治疗措施冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD）,有时又称冠状动脉病（CAD）或缺血性心脏病（IHD）,系指由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。易患因素包括血脂异常、高血压病、吸烟、糖尿病、长期紧张、缺乏锻炼及遗传因素等。由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般可分为六型。1 .隐匿型或无症状性心肌缺血具有心肌缺血的客观证据（心电图、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血有关的主观症状。2 .心绞痛系冠状动脉供血不足导致心肌急
2、剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。3 .心肌梗死症状严重，为冠状动脉阻塞、微血栓形成、心肌急性缺血性坏死所引起。4 .缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，称为心肌纤维化或心肌硬化。表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。5 .猝死突发心脏停搏而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱、电解质失衡及严重心律失常（如室颤）所致。6 心律失常心律失常可以是冠心病的唯一症状。通常，人们所理解的冠心病，多指1、4型，最为常见,经有效治疗后，多可稳定。而急性冠状动脉综合征(acutecoronarysy11-drome)是指由于冠状动脉急性痉挛性变化、血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心
3、肌梗死或猝死。发病前，可能没有冠心病的症状、体征、心电图改变，心脏功能检查可能完全“正常。一旦发生过，应按冠心病诊治。(一)心绞痛【诊断提示】7 .临床表现(1)疼痛部位：在胸骨中上段(相当两侧乳房的水平线)，为内里痛，而不是表皮痛。疼痛为一片，而不是一点。(2)疼痛的性质：为憋闷感、压榨感、紧缩感等异常感觉，少数表现为刺痛感和割痛感。疼痛剧烈，多伴出汗,难以忍受。(3)发作诱因：常见的诱因为劳累，发作于劳累当时，而不是劳累过后。其次饱餐、寒冷、情绪激动等可诱发，也有的无明显诱因。(4)放射性：常放射至左肩臂及左手指的尺侧，或两肩臂及两手指尺侧，有时放射至左下颌部或腭部、颅部及其他部位。(5)
4、疼痛时限：疼痛的持续时间一般为35min,很少超过15min,最长不超过30min,最短不短于5s。(6)缓解方式：停止原来活动经休息或舌下含服硝酸甘油或速效救心丸数分钟即可缓解。(7)每次发作相对不变：部位、性质、诱因、放射部位及时限、缓解方式等无大的变化。8 .临床分型心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是指稳定劳累性心绞痛，不稳定型心绞痛分为静息性心绞痛、初发性心绞痛、恶化性心绞痛。变异型心绞痛是不稳定型心绞痛的一种特殊形式。劳累性心绞痛分级如下。I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，仅费力、快速或长时间用力方引起心绞痛。II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或
5、快步上楼、登高、饭后行走、风中行走、情绪激动时发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行20040OnI或以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。In级：日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行10040Om或上一层楼梯时受限。IV级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛。9 .辅助检查(1)心电图：典型者可出现缺血型ST-T改变，表现为ST段下移，T波倒置，变异型心绞痛ST段则抬高，但阳性率不足50%,如多次或心绞痛发作时记录可提高阳性率，静息时心电图多数正常。(2)心电图负荷试验：可提高诊断的阳性率。(3)动态心电图：可有发作性心肌缺血的ST
6、改变(ST段水平或下斜型下移21mV,ST段明显移位，两次心肌缺血发作至少有InIin的间隔)。(4)超声心动图：主要表现为缺血部位心肌的运动异常(节段性运动障碍)及心功能的降低。(5)血管内超声：可直接显示冠状动脉病变的部位、性质及程度。(6)放射性核素检查：单光子断层显像(SPECT)和正电子断层显像(PET)可准确显示缺血心肌的部位及范围。(7)选择性冠状动脉造影：可直接显示病变血管，狭窄程度一般50%或75%o目前该检查仍是临床诊断冠状动脉病变并确定其部位和程度的可靠方法，也是支架置入和搭桥手术的依据。【治疗措施】1 .发作时的治疗(1)休息：发作时立刻休息，停止活动后症状多可消除。(
7、2)硝酸甘油片剂0.30.6mg,舌下含化,l2min见效，半小时后作用消失，35min后胸痛不能缓解，可重复应用。(3)硝酸异山梨酯(消心痛)片剂5Iomg舌下含化，25min见效，作用维持23h。(4)以上两种药物亦可用其喷雾剂或静脉滴注。(5)变异性心绞痛可选用：硝苯地平IOnIg舌下含化或吞服；地尔硫草3060mg口服或20mg静滴。以上两药也可与硝酸甘油交替应用。(6)中药：冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丸等。(7)吸氧。2 .缓解期的治疗(1)消除及治疗各种诱发因素(如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖症等)。(2)硝酸酯类：可选用作用时间较长的药物如二硝酸异山梨酯(消心痛)3次
8、d,每次510mg,或该药的缓释片12hl次，每次2040明。硝酸甘油软膏或膜片，涂或粘贴在胸前或上臂内侧皮肤上，作用可维持12-24ho一般任选一种，也可与其他抗心绞痛药合用。长期应用硝酸甘油和长效硝酸酯制剂的主要问题是发生耐药。给予足够(812h)“无药期”可能是预防耐药性的最有效方法。(3)钙拮抗药：地尔硫草(硫氮草酮)3060mg,每68小时服1次；硝苯地平1020mg,3次/d;维拉帕米80120mg,3次/d。此类药物为变异性心绞痛的首选药，一般选用1种。(4) B受体阻滞药：常用倍他乐克12.525mg,23次/d;阿替洛尔(氨酰心安)，2次/d,每次12.5100mgo一般选用
9、一种，常与硝苯地平合用。(5)抗凝治疗：不稳定型心绞痛可行此治疗。肝素：先静注5000U,然后持续静滴700100OUh,也可皮下注射50007500U,2次/d,57d为一疗程。(6)抗血小板聚集治疗：阿司匹林，最初3d,300mgd,以后100mgdo对阿司匹林过敏或不能应用阿司匹林者可用氯叱格雷代替。(7)改善微循环：右旋糖酎-40注射液或羟乙基淀粉(706代血浆)250500mld,静滴，1014d为一疗程。(8)调脂治疗：确诊或拟诊心绞痛且LDL-C130mgdl的患者应改变生活方式，和(或)使用药物治疗，将LDL-C降低到VlOOnIgdl;心绞痛伴糖尿病等高危因素患者可考虑将LD
10、L-C降至70mgdl以下。(9)中药制剂，如复方丹参滴丸、通心络胶囊、速效救心丸、麝香保心丸等。3 .经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)手术的指征如下。(1)心绞痛病程在1年内，药物治疗效果不佳者。(2)1支冠状动脉病变，且病变在近端，无钙化或痉挛。(3)有心肌缺血的客观证据。(4)左心室功能和侧支循环都较好。4 .冠状动脉旁路移植术(CABG)对反复发作的心绞痛，具有适应指征者，可选择支架介入治疗或冠状动脉旁路移植术。(二)急性心肌梗死急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)系由于冠状动脉闭塞(冠状动脉粥样硬化最为常见)、局部斑块破裂，血栓形成导致血流中断
11、，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上突然出现胸骨后或心前区持续性剧痛、血清心肌酶活力升高及进行性心电图特征性变化,可发生休克、心律失常或心力衰竭。年老体弱者症状可不典型。【诊断提示】(1)突发胸骨后或心前区绞窄样剧痛，多持续半小时以上，休息或硝酸甘油制剂不能缓解。部分患者疼痛位于上腹部，部分放射至下颌、颈、背部上方；少数患者无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。(2)可伴有低血压、休克、心力衰竭或心律失常。(3)心电图示急性心肌梗死的演变过程。(4)血清心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB)升高。(5)不典型者可无胸痛，但有上述2、3、4项表现，或无胸痛而突然晕厥，
12、或仅有呕吐、腹泻而误诊为急性胃肠炎，或上腹痛而误诊为急腹症，或无任何症状和体征，仅有急性心肌梗死心电图的特征性演变和血清心肌酶升高。(6)可有发热、白细胞增多和血沉增快等。【治疗措施】1 .一般处理严密观察体温、心率、心律、呼吸、血压、神志、胸痛等变化。进行心电监护，绝对卧床休息至少1周，间断吸氧72h,进食低脂、清淡、易消化食物，保持大便通畅，病情稳定2周后酌情适当活动。2 .止痛与镇静，改善心肌缺血肌注哌替唳50-100mg,或皮下注射吗啡510mgo必要时l2h后再注射1次。也可肌注、静滴或口服罂粟碱3060mg。无低血压或休克者可试用硝酸甘油O6mg,硝酸异山梨酯IOmg舌下含服,或用
13、硝酸甘油Img溶于5%葡萄糖溶液100ml中静滴。收缩压低于90mmHg或较基础血压降低，30mmHg、严重心动过缓(V50次min)、心动过速(100次min)或诊断为右室梗死的患者应避免应用硝酸甘油。中药可用冠心苏合丸、苏合香丸、速效救心丸等。烦躁恐惧者给地西泮(安定)IOmg,肌注或口服。3 .再灌注治疗(1)适应证：发病12h;相邻2个或以上导联ST段抬高20.2mV;年龄70岁，而无近期活动性出血、脑出血、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌证者。(2)静脉用药：可选用尿激酶100万150万U,溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液50100mI中静滴，3060min
14、内滴完；链激酶100万150万U,溶于生理盐水100ml(同时用地塞米松2.55mg预防药物反应)，Ih内滴完；重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),先推注IOmg,继而50mg,Ih滴完，再40mg2h滴完。用药前服用阿司匹林300mgd,3d后改为5075mgd,长期服用。(3)静脉用药的再通指征：2h内胸痛解除；2h内抬高的ST段50%；血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现；2h内出现窦性心律失常或传导阻滞等再灌注心律失常。(4)冠状动脉内溶栓或行PTCA：条件具备者，可行冠状动脉注入溶栓药，如血管不能再通可行PTCA。4 .抗凝治疗梗死范围较广或为复发性梗死未用溶栓治疗
15、，又有高血凝状态者，先用肝素50007500U静脉滴注，6hl次或1万U深部肌内注射，8hl次，共用25d。维持凝血时间在正常对照值的L52.0倍。年龄V75岁可应用低分子肝素替代普通肝素，如依诺肝素30mg静推，随后LOmgkg皮下注射，每12小时1次至出院。5 .抗血小板治疗阿司匹林首次300mg嚼服，以后100mg/d,口服。氯叱格雷首次300600Ing顿服,以后75mgd口服。阿司匹林与氯此格雷联合应用于急性期的患者，特别是置入冠状动脉支架的患者。6 .抗休克治疗(1) 一般处理：吸氧、保暖、祛除诱因等。(2)补充血容量。(3)血管收缩药。(4)血管扩张药。(5)纠正酸中毒和电解质紊
16、乱：参阅有关章节。(6)辅助循环和外科手术：必要时可给予主动脉内球囊反搏、PTCA或冠状动脉旁路移植术。(7)右心室心肌梗死并发休克：常显示中心静脉压、右房、右室充盈压增高，肺楔嵌压、左心室充盈压正常。应迅速补充血容量，24h可输入液体20004000ml。7 .纠正心律失常(1)预防室性心律失常：发病后立即肌注利多卡因200250mg,8hl次,连续23d。(2)室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因50100mg静注，每510分钟可重复使用至期前收缩消失，或总量达300mg,继以l-3mgmin静滴。(3)室颤：应立即进行非同步直流电除颤，无电除颤条件时可立即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸及
17、其他心脏复苏处理。(4)室上性快速心律失常：如窦性心动过速、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房扑动和心房颤动等，可选用胺碘酮转复或B受体阻滞药、洋地黄类、维拉帕米等。(5)缓慢性心律失常：心率低于50次min者，可选用阿托品0.30.6mg或山食若碱(654-2)IOmg口服、肌注或静滴异丙肾上腺素lmg+5%葡萄糖500ml缓慢静滴。注意监护心率。8 .治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，起初12d出现心衰时宜先用利尿药和(或)血管扩张药。洋地黄类强心药尽量于心肌梗死24h后应用，剂量宜小，一般为正常量的1/32/3。9 .机械性并发症如左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近腱索
18、断裂等需手术治疗。10 .其他治疗(1)极化液疗法：氯化钾L5g、普通胰岛素812U加入10%葡萄糖溶液50OmI中静滴，12次d,7-14d为1个疗程。(2) B受体阻滞药：多用于前壁梗死伴有心率快和血压高者，可降低病死率，宜选用心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔。11 .康复期治疗参照冠心病的治疗。(三)急性冠脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(ACS)是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制是冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图表现分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。目前认为，ACS最主要的原因是炎症因素导致粥样斑块不
19、稳定，发生糜烂和破裂，继而血栓形成、冠脉痉挛、管腔狭窄加重。主要以静息心绞痛、初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛为主要症状，大部分无明显体征，临床包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(Nstemi)o【诊断提示】(1)典型的缺血性胸痛，临床有不稳定的特点。(2)症状发作时可记录到一过性ST-T改变，症状缓解后恢复具有诊断价值。(3)心肌标记物包括肌酸激酶同工酶(CK-MB).肌钙蛋白T(CTnT)或I(cTnl)o【治疗措施】1 .一般处理卧床休息13d,床边24h心电监测，吸氧维持血氧饱和度达到90%以上。镇静、镇痛、相关检查。2 .抗缺血治疗B受体阻滞药、ACEI类，应个体化治疗。
20、钙拮抗药对变异型心绞痛疗效最好，硫氮草酮l5ug(kgmin)持续静脉滴注，稳定后可用口服制剂，停药时宜逐渐减量，以免诱发冠脉痉挛。顽固性严重缺血者采用主动脉内气囊反搏IABPo3 .抗栓治疗阿司匹林首次300Ing嚼服,以后100Ing/d口服。氯叱格雷首次300600mg顿服，以后75mgd口服。肝素或低分子肝素是非ST段抬高ACS中主要的治疗措施，溶栓药物有促进发心肌梗死的危险。4 .调脂治疗他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、稳定斑块等调脂以外的作用。应尽早使用他汀类药物强化治疗。5 .其他当伴有明显血流动力学不稳定、经药物积极治疗症状仍反复出现，或临床表现高危，均应尽早冠脉造影和恢复血供重建治疗，参考心绞痛治疗措施。
