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1、功能科工作制度1、需作检查的病员，由临床医师填写申请单。对预约检查的病人应详细交待注意事项，检查前应了解病员是否按要求做好准备。危重患者优先检查。2、检查危重病员时应有医护人员护送或预先联系到床边会诊检查。3、按照操作规程进行超声诊疗工作。检查后，及时、准确、规范发出报告,遇疑难问题请示上级医师或与临床医师会诊。4、不得为胎儿进行性别鉴定！5、男医生对女性患者进行检查时，需有第三者（女性）在场。6、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修、并对仪器进行检测。爱护仪器设备，遵守仪器操作规程，做好仪器维护记录。7、定期随访，了解手术、病理结果和临床诊断。坚持业务学习，不
2、断提高技术水平。由专人保管各种检查记录，做好资料归档、保管工作。经过批准和登记后才能借出8、保持室内清洁，禁止吸烟。二心电图室工作制度1、在医务科和医技科主任领导下，遵守科室规章制度，穿着规范整洁，坚守工作岗位，做好科室各项工作Q2、检查前应仔细阅读申请单，了解病情，按序检查,对危重患者给予优先安排。并嘱病员作好必要的准备。3、坚守工作岗位，随时方便病员，对行动不便患者，派医务人员到床旁经行检查。急重病员随叫随到。4、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标好导联。要求图像基线稳定、图形完整。耐心细致解答疑问，认真仔细分析图纸，及时准确报告结果。5、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到
3、疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床作出正确诊断，防止差错发生。6、管理和爱护仪器，定期保养、维护，并做好记录。7、检查记录应保留，建立档案，借用时必须登记。三、胃镜室工作制度1、热情接病人，耐心解释消除病人恐惧心理，认真把好安全关（过敏、心血管、畸形等）。2、严格执行各项操作规程，集中精力，力求准、轻、快，观察要全面细致。操作时禁止谈论与检查无关的事。3、检查时必须有配合人员在场。4、认真执行保护性医疗制度，书写报告时务必认真、准确、详细，进修医师必须有上级医师签名负责。5、检查者或者助手必须向患者交待术后注意事项。6、爱护仪器设备，精心保管，专人
4、负责，建立仪器档案，非本科室人员不得动用各种仪器设备，未经领导批准，仪器设备不得搬出室外。7、认真做好登记，资料积累工作，原始资料不得外借，院外使用者，须经领导批准。8、定期进行室内、镜子清洁、消毒保养工作，小故障随时修理，每年至少大修保养一次。9、发生医疗事故应及时报告科主任及医务科，并进行及时抢救，仪器设备有损坏时，应及时报告科主任，以便明确责任。10、检查室的抢救药品，器械，氧气必须随时可用，及时补充，适时更换。11、检查室应每月向科主任报告情况。12、检查室人员应努力学习，不断提高自己的诊治水平。积极听取临床科室意见，随访病人，改进工作作风。四、内窥镜室感染管理制度1、从事内镜诊疗和内
5、镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbSAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥,储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、
6、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。五、超声图像质量评价制度1、 科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响图像质理因素，总结做出高质量超声图像的经验。2、 科内不定期开展图像质量评价活动，当有检查医师遇疑难或可疑病例后,请科室质控员或上级医师会诊、指导，分析超声检查所显示的动态，实时图像的质量及真伪。3、
7、聘请仪器调节、校正专业机构或人员对超声仪器进行维护和校正，以确保仪器处于最佳运行状态，保证图像运行质量。请专业机构或人员为我科超声检查图像进行主观及客观方在的质量评价。4、 依据超声检查的持殊性制定图像评价标准，定期进行图像质量二维、对比度、清晰度、彩色多谱勒情况进行评价。5、 开展超声仪器操作及调节培训，依据个人情况，截取信息量大、有价值的图像留存。6、 检查医生在检查中按技术规范操作，并结合患者个人体质，灵活调节仪器的辉度、深度、动态范围，减少超声图像伪像，以获得最佳图像。六、超声科重点病例随访与反馈制度1 .本制度适应于功能科、超声科等设有超声诊断项目的科室。2 .超声诊断科室建立重点病
8、例登记本，记录重点病例，特别是疑难病例的资料。3 .每例就诊病人，特别是初诊病人，均应在申请单上记录联系电话，以便必要时电话随访。4 .科室每月派人到临床科室或病理科进行追踪随访及记录。5 .随访内容包括病人的超声检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断、治疗效果等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。6 .定期或不定期对记录的特殊（重点）病例进行随访了解患者的诊断治疗情况,必要时科室共同分析讨论并作好记录，总结经验教训，提高诊断质量。7 .随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。8 .通过随访信息反馈论证检查诊断结果是否一致，不一致时分析原因，针对存在的问题
9、及时整改并通知临床科室。9 .随访结果可作为医疗质量和效率的考核依据。七、超声报告单复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。3 .复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检
10、查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。4 .复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5 .复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。6 .复核医师应在报告单上签名。超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影
11、像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者八、超声科差错事故登记报告制度一、科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织计论总结。二、发生差错及时报告科主任，一旦发生事故，及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。三、发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善保管，不得擅自篡改销毁。四、并错事故发生后，按其性质及情节，组织全科人员计论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。五、
12、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。六、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人参加会议。做到公平、公正。七、科主任定期组织医务人员，分析并错事故发生的原因，并提出防范找施。九、超声诊断报告书写制度超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。2、脏器径线和病灶大小的测量值。3、图象分析将超声扫查所获得的
13、全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。超声检查异常影像结论应包括:明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。部分明确的结论
14、：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察;需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；其他一些原因。7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在
15、报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。9、在任何情况下不得出具虚假报告。一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。十、仪器使用、校准及维护保养制度一、购置设备要进行科学地认证，合理地选择，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。二、功能科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。三、仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪
16、器作业指导书。四、检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。五、各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中使用。特别要注意电源开关与电缆是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。六、万元以上仪器设备应建立“仪器使用登记本”，每次使用均逐项记录明细，规范填写，定期检查。七、万元以上设备应建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如
17、发生故障，应追查原因，妥善处理。八、对测量有重要影响的检测仪器的关键量或值，使用前，必须经过校准鉴定合格，应制定校准计划，由仪器工程师进行校准。在测定临床样本之前，仪器应按规定进行质控，所得数据在控制范围内方能应用于临床。十、必须熟悉仪器性能、掌握操作规程，专业主管未授权者不得操作相关仪器。十一、开启电子仪器前，应观察电源电压、运行状态是否稳定，负载是否合理。若发现异常情况，必须明确判断、妥善处理后才能开机。十二、仪器开启后，最初应仔细观察仪器运转是否正常；若出现异常征象，立即关机；并查找原因或报告相关工程技术人员处理。十三、仪器在使用中突然停电时，操作人员应将仪器电源开关置于“关闭（OFF）
18、”状态，并合理、紧急处理被检患者；在“换电”时，操作人员不得离开，观察仪器最初状态，若出现异常征象，立即关机，以避免可能出现的重大损坏。十四、在进行仪器校正或校准前，对仪器进行全面的，系统的保养，包括使用校准物对仪器进行校准，并验证。由工程师出具仪器检修校准报告，以明确仪器运转良好。十五、检定合格或校准合格的仪器设备由设备责任人负责贴上状态标识。十六、检验仪器出现故障，经本专业简单处理后仍影响正常工作时应及时申请维修。十七、厂家或代理商服务人员来科室巡查或受邀到科室检修设备，当班工作人员应立即通知分管主任或科主任，制止外来人员对仪器的一切操作；否则不得操作、拆卸仪器。十八、科主任或分管主任可授
19、权工作人员负责，协同厂家或代理商服务人员维修，维修测试完成后必须填写正规的维修报告备案。十九、停用仪器必须请示分管主任或科主任，如果一周不启动、不保养，应给予专业主管相应处罚。十一、超声科会诊及疑难病例讨论制度为加强超声检查质量，提高技术水平，规范科室会诊和疑难病例讨论制度，特制定如下：一、会诊及讨论范围：1、疑难或危重病例，不能明确诊断者。2、超声检查结果，与其他相关检查明显不符者。3、超声检查结果，与临床症状、体征有明显不符者。4、超声检查结果，与近期超声检查结果有明显出入者。5、临床存在安全隐患，需要超声检查者。二、会诊及讨论流程1、超声检查医师提出会诊、讨论申请2、高年资医师现场会诊，
20、科室人员参与讨论。3、出具会诊报告单。4、与临床医师沟通，随诊检查结果。5、如遇危急值范围，按危急值管理办法执行。6、夜间请求会诊讨论，电话通知科主任或指定负责人，由科主任或指定负责人安排会诊讨论。十二、功能科危急值报告制度1 目的利于临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人发生意外，出现严重后果；增强功能科人员主动参与临床诊疗的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。2 范围所有符合危急值的超声检查、心电图检查结果。3 职责全体功能科人员执行，质量管理员和科主任监督4 危急值报告制度4.1 危急值是指超声检查结果、心电
21、图检查结果的极度异常，如不及时处理随时会危及病人生命的检查值（常见检查危急值附后）。在危急值确认后，执行超声检查、心电图检查的工作人员必须与临床医生进行联系，对临床医生提出警示。4.2 超声检查、心电图检查中发现危急值，必要时按以下程序进行处理：4.2.1立即检查病人体位是否适当，操作是否正确，仪器状态是否正常，仪器传输是否有误，核对并检查病人身体状况和病史。4.2.2询问医生该结果是否与病情相符，并排除病史来源不可靠，警惕超声手法失当、经验不足对超声检查、心电图检查结果的误判。4.2.3查看历史结果；4. 2.4必要时要求科主任或高年资功能科医师或技师对病人重新检查。4.3根据危急值报告范围
22、，确认危急值后，必须立即电话或其他途径口头通知申请者或临床科室医务人员、并将危急值病人的姓名、科室及床号，日期、时间、报告人、检验结果、通知时间及对方接电话的医务人员姓名或工号等记录在危急值报告登记表上，报告单上注明“结果已复核”，“已电话通知”，必要时可亲自或通知运输中心人员将超声检查、心电图检查报告送到临床科室。功能科专业技术人员对临床危急值病人的检查，应本着急中之急，重中之重的原则，优先做好检可和尽快发出报告。十三、经颅多普勒室工作制度一、遵守院纪院规，履行医德规范。二、一切从患者出发，工作认真负责。三、严格遵守技术操作规范。四、及时准确规范报告检查结果。五、认真执行医疗器械管理制度，做
23、好仪器的维护和保养。六、注意各种记录、资料的登记、归档及保管。七、非本室工作人员不得擅自入内。八、爱护公物、节约水电，保持室内清洁卫生。十四、脑电图室工作制度一、脑电图室工作人员应树立严肃、认真、细致的工作作风，以保质保量地完成检诊任务。二、需作检查的病员，由临床医师填写申请单。检查前应了解病员是否按要求做好准备，询问患者病史及进行必要的体格检查。三、需预约时间的检查应详细交待注意事项。危重患者检查时应由临床经管医生陪同。发现患有传染病的患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。四、脑电图患者在做深呼吸时，工作人员应密切观察患者的表情变化，若诱发癫痫应及时处理。五、及时准确报告检查结果
24、，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。六、建立检查、诊断、报告、登记制度，并为受检者保密。七、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。十五、内镜室医院感染管理（监测）制度一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。每天拖地、抹拭物品12次，室内保持空气流通。三、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌,使用中消毒剂的监测、记录和保存，个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应
25、灭菌处理。五、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。六、内镜的消毒须使用高效消毒剂(消毒时间见内镜清洗消毒制度)。七、消毒后的内镜在储存前先干燥处理，再悬挂保存于储镜柜内。八、操作和清洗内镜时应穿防渗透围裙，戴口罩帽子，戴橡胶手套，必要时戴眼罩，工作人员应接种乙肝疫苗。九、每日监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度(1.8%)立即更换。十、达消毒要求的内镜每季度进行细菌学监测1次。十六、功能科医疗安全不良事件报告制度为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部医疗质量安全事件报告暂行规
26、定精神，结合我科实际情况，规定如下：一、报告要求（一）功能科工作人员在诊疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告医院医务科，我功能科规定，发生医疗安全不良事件后，应在2小时内上报医务科。（二）医务科将有关情况如实汇报院长和分管院长，经院长批示后医务科通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。（三）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度报告：1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为由来我科讨要说法的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4、患者以医
27、疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。（四）医务科完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。二、事件调查处理（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时，医务科应积极配合科主任组织力量维护正常工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向患者及其家属做好耐心细致的解释说明工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。（二）医务科积极配合科主任做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。三、监督管理（一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，并造成严重后果的，经医院质量管理委员会讨论后予以相应处罚。（二）质量管理委员会针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。功能科医疗质量安全事件报告、处理流程
