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1、医院急腹症患者护理常规急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，而不是指某种单一的疾病。除了外科疾病外,内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可引起或表现为急性腹痛。急腹症很常见，几乎每个人在一生中都有过急性腹痛的经历。外科急腹症是泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多种急性病变的集中表现，对一个病人来说毕竟是由某一具体疾病引起，接诊医生应该作出疾病的诊断。然而由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各器官多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，情况又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有一部分病人常难以迅速作出诊断，但应尽可能作出正确的判断，所谓判断是指确定有无外科情况，
2、如果确属外科急腹症，是否需要急诊手术探查,抑或先采用非手术治疗，暂时观察一段时间，并进行各种必要的检查，以明确诊断。由于导致急腹症发生的诸多疾病中，多数是常见病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻之类，所以急腹症在外科急诊工作中每天都会遇到，在一般综合医院中，约占普通外科病人的25%以上。多数急腹症发病急剧，腹腔内病变为进行性，发展较快，如果病人就诊过晚，或接诊医生诊治不及时甚至失误，可造成一定的死亡率。一、急性腹痛的机制急腹症的突出症状是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样而且多变，同一疾病可以表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛，腹痛的轻重程度，以及病人本人对腹痛发
3、作和性质的叙述更因人而异，相应的体征在不同病人的身上又不完全一致，所以急腹症的诊断常有一定困难。腹部疼痛的感觉不同于体表，有其特殊的感觉途径并相互掺杂，因而了解急性腹痛发生的机制，掌握其发生和变化的规律，对诊断是很有帮助的。来自腹腔各器官的生理性和病理性刺激，通过自主神经传入中枢神经系统。内脏神经的传入纤维属自主神经系统，其神经末梢的感受体广泛存在于空腔器官的腔壁和实质器官的被膜之中。腹腔内绝大部分器官，包括食管下段的传入纤维循交感神经通路上行，经腹腔神经丛及内脏大、小神经，交感神经干神经节和白交通支，进入脊髓后神经节而达脊髓后角，交换第2神经元交叉至对侧，沿脊髓丘脑束上行至丘脑。膀胱底部、肾
4、、子宫体部和底部、卵巢、输卵管以及睾丸也和腹腔其他器官一样，其传入纤维循交感神经途径上行,而来自盆腔的膀胱体部、颈部、前列腺、子宫颈部、直肠和乙状结肠末端的传入纤维则循盆腔副交感神经通路，经腹下神经丛进入髓髓。腹壁及壁层腹膜的感觉通过躯体神经，即脊神经传入,和体表的感觉无异。在生理性刺激下，传入的冲动不为人所察觉，以此完成内脏各种功能的调节反射。但如刺激超过一定强度，达到疼痛阈，则成为病理性刺激而有感觉或产生疼痛，实验证明用玻璃棒顶压胃黏膜及胃壁，压力在2.94kPa时即感到不适，随着压力的继续增加而感到疼痛。内脏的感觉还和产生刺激的速度和时间有关，突然受到一定强度的刺激远比缓慢受到渐进的刺激
5、所产生的疼痛感觉为重。比如胆道发生急性梗阻,压力骤然上升，尽管胆管尚无扩张，却产生剧烈疼痛，而慢性进行性胆道梗阻，虽然胆管已有明显扩张，但并不产生疼痛。此外，疼痛的发生和疼痛阈的高低也有关系，有些情况特别是存在炎症时，疼痛阈降低，对疼痛更为敏感。腹部的疼痛感觉有三种：（一）内脏痛腹膜由相互连续的脏层腹膜和壁层腹膜构成，虽然都源于中胚叶，但在发生过程中由不同的神经分别长入，壁层腹膜紧贴腹壁，由脊神经支配，脏层腹膜由自主神经，或称内脏神经支配，包括交感神经和副交感神经，脏层腹膜覆盖包裹腹腔内各个器官，形成各器官的被膜。内脏痛即真性内脏痛，病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。内脏痛有以
6、下一些特点。1.定位不明确常表现在中线附近，性质为深在的弥散性隐痛，病人很难指出确切的疼痛部位。定位模糊的原因除内脏传入纤维本身的解剖和神经生理特性外，不同部位的冲动均通过腹腔神经节或腹下神经节再传入脊髓，容易发生交错和重叠。此外，一般体表感觉可借助视觉来定位，而内脏痛则无此条件。内脏痛的定位虽然模糊，但大致有节段性的区分，这是由于消化道各部分均起源位于中线的胚胎原肠。前肠发育成胃、十二指肠、肝、胆囊、脾和胰腺，中肠发育成空肠、回肠、阑尾、升结肠和近侧2/3的横结肠，后肠发育成脾曲以下的结肠，直至直肠下端，但不包括肛管。所以来自前肠器官的疼痛表现在上腹部，中肠器官的疼痛在脐周围,后肠器官的疼痛
7、在下腹部。由于内脏传入神经，循交感神经以及盆腔的副交感神经通路进入不同的脊髓段，一定强度的冲动传入后，使疼痛的感觉限于相应脊髓段的范围。腹腔内有多条自主神经通路，如内脏大、小、最下神经、舐神经等，最后分别进入腹腔神经丛和腹下神经丛（撕前丛）。腹腔神经丛又分出膈丛、肝丛、脾丛、肠系膜上丛、胃上丛、肠系膜下丛、主动脉丛、肾丛等次级丛。2 .内脏痛的特殊性内脏传入纤维多数为很细的无髓神经C纤维，直径在2um左右，所含的有髓神经A8纤维也以直径34um者居多，最粗不过IOUnI左右，远较躯体神经的A8纤维为细。细的神经纤维传导速度较慢，直径V2um的C纤维，传导速度仅2ms,而躯体神经的脊髓A8纤维，
8、直径20Um者可达20ms0内脏传入纤维及其在内脏感受体的数目也远较躯体神经稀少，感觉到的疼痛为慢痛，远不如躯体神经的快痛敏锐。内脏对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏。3 ,常伴有恶心、呕吐等消化道症状呕吐中枢位于延脑的网状结构，内脏受到的刺激经传入纤维，包含迷走神经的传入纤维，传至呕吐中枢，当冲动达到一定强度，超过呕吐阈后，即兴奋附近的迷走神经背核，其传出纤维，主要是躯体神经成分，也含有迷走神经纤维，将冲动经相应神经传至膈、肋间、腹壁以及咽、喉等部位的肌，轻者出现恶心，重者肌剧烈收缩，引起反射性呕吐。在
9、急腹症时反射性呕吐有别于胃肠道梗阻性呕吐，后者主要是胃肠道内容物的逆返，呕吐频繁且呕吐量大，但由于梗阻时胃肠遭的痉挛和膨胀，也间有反射性呕吐。（二）牵涉痛又称放射痛或感应痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，这种疼痛的发生有躯体神经的参与。内脏传入纤维在进入脊髓的解剖通路中，同时也有体表的躯体神经纤维加入，一同进入脊髓后角。不同的脊髓段有不同的躯体神经纤维参加。到达脊髓后角交换第2神经元。由于第2神经元数目较传入的纤维数目为少，有些内脏传入纤维和躯体传入纤维需要共用同一神经元，使两个似乎毫不相干的部位发生疼痛关联的现象，此即会聚-辐散机制。由于躯体神经对冲动的传导速度很
10、快而且灵敏，所以内脏传入的疼痛刺激常诱发同一神经元所接受的躯体神经纤维感觉区的疼痛。牵涉区分布显然和不同的脊髓段有关。在脊神经中，膈神经做为深入腹腔的神经，有其解剖和功能的特点，膈神经来自颈髓3、4、5,主要是运动神经，但也掺杂少量的内脏传入神经纤维。左、右膈神经经膈的腔静脉裂孔进入腹腔，分布于膈的腹膜面，并与内脏神经丛相关。右支通过膈丛接受肝被膜、冠状韧带及镰状韧带的传入纤维冲动，并可经肝丛和胆囊的传入纤维连接，左支通过膈丛和脾发生联系。膈的周围部位由下六肋间神经支配。根据病变内脏和相关的浅表部位距离的远近，可分为：1.近位牵涉痛例如胃十二指肠急性病变和胸79的脊神经支配区相关联，牵涉痛表现
11、在上腹部。阑尾急性病变和胸11-12的脊神经支配区相关联,牵涉痛表现在右下腹部，腹腔内病变和牵涉区位置接近或基本重叠。2.远位牵涉痛例如膈中央部分受刺激可牵涉到颈35脊神经支配区，即同侧肩胛部位疼痛；胆囊急性病变也可经该通路发生牵涉痛；同样胸腔内病变刺激膈周围，也可牵涉下六肋间神经的支配区疼痛，表现为上腹部痛；输尿管的痉挛可牵涉腰1脊神经支配区，表现阴囊部位疼痛。病变部位和牵涉区距离较远，从表面上看二者似无联系。（三）躯体痛或称壁层腹膜痛，即通常的体表疼痛，为壁层腹膜受刺激后产生的痛觉，由于壁层腹膜，可能包括一部分肠系膜,由相应段的脊髓神经司感觉，无内脏传入神经参与，其痛觉与体表疼痛无异，定位
12、准确，痛感敏锐，传入冲动强烈时,在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激，产生反射性肌紧张或僵直。在某一急腹症的发展过程中，产生腹痛的机制有其相应的变化，虽然痛的表现受到很多因素的影响，但仍可大致了解其变化的一般规律。以急性阑尾炎为例。在发病的早期,阑尾的炎症和水肿较轻，或有阑尾梗阻，阑尾腔扩张，冲动沿内脏神经传入，产生真性内脏痛，腹痛表现在腹中线，通常是脐周围，病人很难明确指出腹痛的部位，疼痛性质为隐痛。随着炎症的发展，阑尾肿胀加重，疼痛阈降低，传入的冲动变为强烈，兴奋脊髓后角的共同神经元，出现牵涉痛,病人感到疼痛转移到右下腹部，由于有躯体神经参与，疼痛部位较明确，程度也加重。
13、最后阑尾浆膜开始有渗出刺激系膜及附近的腹膜，右下腹痛局限而剧烈，并有局部肌紧张。再以急性胆囊炎为例，发病时如果仅有胆囊张力的轻度增加,单纯内脏痛表现为上腹正中隐痛不适，如果发生在夜间，病人甚至没有这一段隐痛的感觉经历。一旦有结石嵌顿，胆囊剧烈收缩，或发生血运障碍，则强烈的内脏传入冲动诱发右肋缘下的牵涉痛，并可经膈神经放射至右肩胛区，疼痛剧烈，并随着胆囊的收缩而阵发性加重。等到胆囊炎性渗出侵及局部腹膜后，右上腹疼痛更重，局部肌紧张也很明显。二、急腹症的诊断基础急腹症的诊断实际上是对表现为急腹症的某一疾病的诊断，同时还应力求诊断出病变发展的程度及波及的范围。比如早期急性阑尾炎可以诊断为急性阑尾炎，
14、但如发展为局限性腹膜炎时，则应根据严重程度诊断为蜂窝织炎性阑尾炎或急性阑尾炎合并穿孔或坏疽性阑尾炎，因急腹症病情多较急，发展较快，诊断不但要准确，而且应迅速及时；急腹症的诊断过程由医生刚一接触病人即已开始，由病人的表现即可大致了解病情的轻重缓急。详细而准确的病史、全面和细致的物理检查、必要的实验室检查和特殊检查是诊断急腹症的基础。（一）病史急腹症患者病情较急甚至危重，要求接诊医生迅速做出诊断，询问病史不宜泛泛而谈，应有重点和有针对性地引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充或代诉，做到重要病史不遗漏，收集的资料准确可靠。急腹症的突出表现是急性腹痛，所以采取病史应以腹痛为重点，全面了解有关腹痛
15、的一切情况，以及和腹痛有关的其他情况，重要的阴性症状也同样要注意，同时不应漏掉有关的既往史，女性患者应询问月经史。1.急性腹痛的现病史(1)开始腹痛至就诊的准确时间：应以小时计算而不应粗略的以天数或上、下午来表示。准确的时间常常对诊断帮助很大，例如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛,随之蔓延至全腹，特别是消化道内容物很快沿升结肠侧沟波及右下腹，而急性阑尾炎并发穿孔一般在24小时之后。(2)腹痛开始的部位和以后部位的变化：根据急性腹痛的机制来考虑病变的原发部位，例如胃、十二指肠、胆道、胰腺的病变一般表现为上腹正中疼痛，小肠、阑尾、右侧结肠引起的腹痛多在脐周围，左侧结肠、盆腔器官引起的腹痛主要
16、为下腹。随着病变的发展，腹痛渐移向病变部位，最终以病变部位的腹痛最为明显。例如阑尾炎的疼痛在右下腹，胆囊炎在右上腹，胰腺炎在上腹部偏及左侧(3)腹痛性质的变化：腹痛的性质常可反映病变的类型。阵发性绞痛是空腔器官痉挛性疼痛或梗阻性疼痛的表现,如肠梗阻、胆石症和泌尿系结石等，因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起绞痛发作。持续性疼痛多为内脏的炎症，急性充血和水肿所致，壁层腹膜的炎症造成的持续性腹痛更为严重。内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。持续性疼痛伴有阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在，例如绞窄性肠梗阻,兼有肠律缺血和近侧肠管痉挛性蠕动，胆囊结石合并急性胆囊炎也可以有这种表现。某些部位所表现的特殊牵
17、涉痛对诊断很有帮助，例如急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛，输尿管结石牵涉大腿内侧或阴部疼痛等。腹痛性质的变化可显示病变的发展情况，如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明急性肠梗阻已由单纯性演变为绞窄性；右下腹钝痛变为锐痛表示急性阑尾炎已发展为蜂窝织炎甚至穿孔导致限局性腹膜炎。(4)影响腹痛的因素：病人常感觉到在某种情况下腹痛加重或减轻，空腔器官痉挛性疼痛，病人常喜辗转翻身和按摩腹部，甚至愿意放置热水袋以减轻腹痛。如为器官或腹膜的炎症，上述动作或措施反而使腹痛加重。急性阑尾炎时病人有时有便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后觉轻松。2 .腹痛的伴随症状腹腔内的急性病变多发生在消化道，腹腔内的急性病变如腹膜炎或
18、腹腔内出血也会影响消化道的功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、不排便等，其中恶心和呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发热、排尿情况也应询问。（1）恶心和呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈的刺激，如胃、十二指肠溃疡性穿孔或小肠扭转等，或者空腔器官的腔内压力突然增加以及痉挛，如胆道被结石阻塞、肠梗阻诱发近侧肠管强力收缩等，均可引起反射性呕吐，呕吐频繁,但呕吐物不多。胃和小肠梗阻，可发生梗阻性呕吐，呕吐量较大，梗阻位置越低，呕吐量越大，呕吐物的性状应了解,有助于判断梗阻的位置。（2）排便情况：主要帮助鉴别有无肠炎，但肛门下坠感和
19、里急后重也可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现。此外如有黏液血便应考虑到肠套叠的可能，暗黑色血便还需想到肠系膜血管栓塞或缺血性肠炎。（3）发热：外科急腹症一般都是先有腹痛，然后逐渐有体温上升，但胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆总管炎往往在腹痛发作后很快就有高热，常伴有寒颤。如腹痛开始以前即先有高热，应更多想到内科疾病。3 .发病诱因注意了解急性腹痛开始前有无过度饱餐、饮酒、剧烈活动、精神紧张、生活习惯的突然变化以及外伤等，对诊断可提供线索，例如暴饮暴食常是急性胰腺炎、急性胃扭转或急性胃扩张的发病诱因，饱食后剧烈活动可导致小肠扭转的发生；腹部有外伤史则不属于急腹症范畴，而考虑腹部损伤的各有关问题。4
20、既往史有意义的既往史对急腹症的诊断很有帮助，溃疡病急性穿孔的病人多有溃疡病史，特别是近一时期症状加重或饮食不规律，胆石症常有反复发作类似腹痛的历史，有腹部手术史应想到急性粘连性肠梗阻的可能。目前由于各种检查手段，特别是影像学检查的进步和普遍应用，不少病人都可能对自己的既往病史有所了解，如胆石症、肝囊肿、溃疡病等，应注意了解这些情况。5,月经史女性病人应注意询问月经史，生育年龄妇女的急腹症需与妇科急腹症相鉴别，而妇科宫外孕破裂常有近期停经史，卵巢滤泡破裂出血约发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血多发生在下次月经之前。急性盆腔炎常有月经量过多，卵巢囊肿扭转可以有少量不规则性出血的历史。（二）物理
21、检查急腹症是一种严重情况，常因存在感染中毒、脱水等而危及全身。检查病人首先要注意全身情况，包括脉搏、血压、呼吸、面部表情、神志，有无脱水、苍白、黄疸等。体位也需注意，腹腔内有炎症时病人平卧不敢活动，如病人频繁翻身，曲膝弓腰，按摩腹部，常为痉挛性疼痛表现。心、肺情况不容忽视，有助于排除引起腹痛的腹腔外原因。然后着重腹部检查，应按顺序进行。1.视诊腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在。全腹膨隆提示有低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称可能为肠扭转或闭襟型肠梗阻。胃型为急性胃扩张的表现。肠型及蠕动波常是机械性梗阻的体征，但在正常情况下，年迈且消瘦的病人，因腹壁很薄，也可看到肠型，怀疑肠梗阻时，应查看一
22、下腹股沟部，排除嵌顿疝引起的肠梗阻。2 .触诊获得准确触诊材料的条件是放松的病人、检查者温暖的手和轻柔的动作。触诊应由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，逐渐移向病变部位，注意两侧对比。婴幼儿的触诊最好在啼哭间歇吸气时再下按，触诊时应注意病人面部表情的变化，一般说来，压痛程度的指标是:病人只回答疼痛，为轻度；同时面部有表情变化，为中度;如身体有震动或呼叫则为重度。在触诊时还应注意有无肌紧张和肌紧张的程度，此为炎症的可靠依据，但需注意与病人有意识的绷紧腹肌相区别，和病人谈话或嘱病人平静呼吸可避免病人的自主性肌紧张。轻度肌紧张或肌抵抗，在按压时始出现，为内脏痛的防卫机制，提示该部位的内脏
23、有炎症。明显的肌紧张即肌肉强直，在未按压时即已存在，触诊时检查者略加按压即感到该处肌僵硬，甚至如木板样，为腹膜反射，说明该处壁层腹膜已受到刺激，有腹膜炎存在。反跳痛是触诊时应检查的另一重要体征，在按压至一定深度后突然抬手，腹膜随着被压下的肌突然复位或反弹，如病人感到突然疼痛则为阳性，提示有腹膜炎存在，但应注意假阳性和假阴性。出现假阳性的原因多为病人无思想准备，检查者突然抬手使病人惊恐，再次检查更不准确，也可能是按压过深,内脏有移位，抬手时内脏突然复位而产生疼痛。出现假阴性的原因可能是患者腹膜炎过重，压痛和反跳痛已经无法区别,也可能是腹肌强直，腹膜不能被下压移位，或者是检查者按压深度不够，均不能
24、造成腹膜反弹。触诊应注意有无包块，由于常有肌紧张存在，往往不能清楚摸到。如果能触及肿块则对诊断有帮助，如肿大的胆囊、扭转的卵巢囊肿或闭株的肠管等。在触诊时应考虑到老年或衰弱病人，以及休克病人，由于反应迟钝，体征与腹腔内病变程度常不符合。3 .叩诊鼓音表示肠管胀气。移动性浊音表示腹腔内有大量渗出液或有积血。深叩痛提示腹腔内脏器有炎症，浅叩痛有助于确定有无反跳痛存在。肝浊音界缩小或消失表示胃、十二指肠或结肠等含气的空腔器官有穿孔。如腹部有限局性隆起，叩诊可帮助鉴别是膨胀的空腔器官还是实性肿物。4 .听诊主要是了解肠蠕动音的变化，对诊断有重要的参考价值。肠蠕动音是否正常，需根据其频率和音质来判断。频
25、率可分为三种，肠蠕动音基本上连续不断为活跃；听诊1分钟以上出现一次肠蠕动音为减弱；听诊至少两个部位，每个部位23分钟仍听不到肠蠕动音可判断为消失。需要注意听诊的时间要够长，不宜草率即得出肠蠕动音消失的结论。关于音质可分为正常、亢进、气过水音、金属音等几种。肠蠕动音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎存在。肠蠕动音活跃、高亢或有气过水音为急性肠梗阻的特征。麻痹性肠梗阻时可听到断续的轻敲金属的声音，为淤滞的肠内容，在麻痹的肠管中溢出气泡，震动高度扩张的肠壁所致。腹腔外疾病表现为急腹症者，肠蠕动音一般不会出现异常。5 .肛管指诊对于诊断不能确定的病人，是必要的检查。盲肠后位阑尾炎右侧直肠壁可有触痛，老年人结
26、肠梗阻如摸到坚实粪块可考虑为粪块堵塞，肠套叠常有血性黏液沾污指套，妇科急症如急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转等可有宫颈举痛或摸到肿物。（三）实验室检查和特殊检查1.实验室检查白细胞计数是必要的检查，有助于判断腹腔内有无感染或感染的严重程度，但需注意老年人或衰弱病人不一定升高或升高程度较轻。怀疑内出血或脱水时应查血红蛋白。尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎必不可少的检查。胆道疾病患者应查尿胆素和尿胆原。尿中有红细胞应考虑泌尿系结石的可能。大便镜检可确定有无肠炎。有的病人需作白细胞分类确定有无感染，作血细胞比容以证实贫血或脱水的程度。上述各项均为接诊时必要的实验室检查。对疑难或危重病人，在作出初步诊断或一般判断后，
27、仍需进行血液或尿液的其他生化检查和特殊检查，如血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝、肾功能、血气、尿紫质等，可根据情况作相应的检查。失血的病人应检查血型。6 .腹腔穿刺诊断困难的病人，如腹部叩诊有移动性浊音存在时，可作腹腔穿刺，常能获得非常有价值的资料。穿刺点选择在右侧或左侧下腹部叩诊浊音处。腹水不多时，让病人侧卧片刻再于靠床一侧穿刺，阳性率较高。穿刺用普通20ml针管和针头即可，肥胖病人宜用长针头，穿刺于局麻后进行。穿刺液为血性，说明腹腔内有出血，淡血性提示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞的可能。穿刺液为浑浊液体说明有化脓性腹膜炎，多为消化道穿孔引起。如为胆汁性液体，可能是上消化道穿孔或胆囊穿孔。
28、怀疑急性胰腺炎时，一般可穿刺吸出淡血性液体，淀粉酶明显升高。穿刺液应送镜检，并做细菌学检查。如穿刺无所获，可注入等渗盐水至少500ml,然后再抽吸作涂片，如红细胞多于0.1X1(2/L,或白细胞超过0.5X10。/L,则有诊断意义。病人无移动性浊音或肠管有明显胀气时，不宜作腹腔穿刺。7 .影像学检查目前由于各项影像学检查手段的进步，在急腹症诊断中的价值已越来越重要。(I)X线透视或平片：胸部检查可帮助诊断有无肺炎或胸膜炎。腹部X线检查如发现膈下有积气一般可确定有上消化道穿孔，50ml的气体溢出即可显示。肠梗阻时可看到积气的肠管和液平面，包括结肠在内的广泛肠管积气为麻痹性肠梗阻的特点，孤立肠管扩
29、张伴有液平面应想到闭褛型肠梗阻的可能。腹部平片可显示有无泌尿系结石。钦灌肠造影在肠套叠和乙状结肠扭转时有典型的杯状或鸟嘴状改变。对已能作出诊断或诊断不明但确认已有腹腔内感染的患者，一般不宜采用钢灌肠检查。(2) B型超声检查：由于无损伤，而且简便、经济，必要时可作为首选的影像学检查。因能准确判断有无肝内外胆管扩张，胆囊有无肿大，胆囊壁有无增厚水肿，对急性胆囊炎，梗阻性胆总管炎，特别是伴有黄疸者有重要的诊断价值。对肝脓肿、肝恶性肿瘤破裂以及寄生虫性和非寄生虫性囊肿破裂均可提供诊断依据。B型超声检查也是诊断急性胰腺炎、肾周围感染、腹腔内脓肿、腹腔内实性肿瘤以及动脉瘤并发症等的有价值的诊断方法。B型
30、超声检查对不典型急性阑尾炎的诊断也有帮助，正常的阑尾B型超声不易显示，而有急性炎症时则能扫查到肿胀的阑尾和阑尾渗出所致的周围暗区，还可以显示阑尾腔内粪石及钙化，结合挤压检测压痛部位，可以提高诊断率。B型超声检查还有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。(3) CT：因费用较高，一般不作为首选，B超检查后如有必要可作CT。对实性器官的占位性病变，如肝脓肿、肝癌破裂等的诊断帮助很大。增强扫描对急性坏死性胰腺炎的诊断，了解其坏死范围和胰腺周围的侵犯都很有意义，还可动态观察坏死的发展。此外CT还有助于发现腹腔内的急性病变，如膈下脓肿、盆腔脓肿，以及腹主动脉夹层动脉瘤等。(4)选择性动脉造影：在怀
31、疑腹腔内血管疾患，如肠系膜血管栓塞、缺血性小肠或结肠炎时可采用。主动脉瘤破裂、脾动脉瘤破裂引起的急腹症也可采用。胆道出血伴发急性腹痛时，这种检查对诊断也很有帮助。对确认腹腔内有大出血，情况危重的病人，不宜作血管造影来诊断及定位，以免延误病情，应直接开腹探查。(5)内镜检查：除非伴有上消化道出血的急腹症，一般不采用胃镜检查，但可疑有结肠梗阻或伴有下消化道出血的急腹症病人可采用纤维结肠镜检查。上腹部疼痛而又无全身和腹部感染迹象的病人，在经过其他各项必要的特殊性检查仍不能明确诊断时，可考虑作逆行胰胆管造影以排除胆道和胰腺疾患。(6)腹腔镜检查：近年来诊断性腹腔镜检查已用于疑难的急腹症，特别是不能排除
32、妇科急症的病人，腹腔镜检查除可发现病变外，还可除外某些可疑的病变，实际上等于小型的开腹探查，通过腹腔镜及屏幕显像用肉眼进行直接观察,对有适应证的疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、宫外孕等还可同时进行腹腔镜手术治疗。由于病人需进行麻醉和腹腔内充气，以及需要腹腔镜检查的仪器设备，使用受到一定的限制。三、急腹症的处理原则外科急腹症多数发病很急，发展快，病情常很危重。处理的方针是及时，正确.有效。在作出诊断的同时，首先要对病人的全身情况做一估计，再对腹部情况进行判断，系统地考虑各项处理问题。病人是否属于危重情况，需要作何紧急处理。无论诊断是否明确，均应考虑病人有无急诊手术,包括开腹探查的适应
33、证。如果暂时不需手术，如何观察，在观察过程中，怎样掌握中转手术的指征。开腹探查的病人,术中明确诊断后，采取何种手术最为妥善，术中发现与术前诊断不符又如何处理。此外切口的选择，术后的处理也应加以考虑。凡此种种都是对外科医生的考验，也都直接影响到病人的治疗效果。（一）危重情况的估计1.年龄与死亡率有关：婴幼儿因不能及时发现病情，或就诊过晚，或病史不清，而且抵抗力差又不能耐受脱水，病情多较严重，发展快，变化也大。65岁以上老年人对急剧的病理生理变化常不能耐受，又常有心、肺等伴随疾患，死亡率较年轻人高，应根据情况降低各项危重指标的标准。2 .病人出现血压偏低或休克，或急性弥漫性腹膜炎，伴有脉快（130
34、次min）,高热（体温239。C）或体温不升（W36）,烦躁，冷汗等严重感染中毒症状，白细胞计数2010o/L或不相应升高反而低于正常，白细胞分类中性多核细胞增多等。3 .黄疸伴有高热的病人，见于胆道系统严重感染，波及肝，容易发生感染性休克。4 .病人因呕吐，腹膜炎，出现脱水征，尿少（留置尿管尿量V25mlh）者。5 .有明显体液或酸碱失衡，血清钠V130molL,钾V3.5mmolL,CO2结合力VI8mmolL或32mmolL,碱丢失4mmolL或碱剩余4mmolL06 .血氧分压V60mmHg（8kPa）,说明病人有发生ARDS的倾向。7 .长期慢性消耗性疾病及伴有严重营养不良和低蛋白血
35、症的病人发生急腹症者。8 .急腹症而伴有急性失血表现的病人。9,妊娠病人因盆腔充血，特别是下腹部炎症容易扩散,而且由于增大子宫的影响，不易得出准确的体症，诊断易延误，导致病情发展。10.腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数和手术有关,如出血，吻合口漏，肠梗阻等，少数是腹腔内暴发性感染（如产气性细菌感染）、手术后急性胰腺炎或血管栓塞导致器官梗死等。病情多严重复杂，且腹部手术后，病人有关腹部症状的叙述和体征也常不明确，特别是腹部大手术后，一般情况本来就比较衰弱，使病情的处理十分困难。（二）一般处理和重症监护一般急腹症病人无需特殊处理，如需急诊手术则按一般术前常规备皮，禁忌灌肠，无论手术与否均应禁食。
36、如病人有急性腹膜炎征，腹胀或准备进行上腹部手术，应放置鼻胃管行胃肠减压。病人有脱水时应予补液。抗生素的使用是一项重要措施，但注意合理使用。有感染表现的病人，在非手术治疗或围术期应给予抗生素，主要靠经验给药。感染较轻者给予一般抗生素，如庆大霉素、氨羊青霉素、丁胺卡那霉素、喳诺酮类等。稍重者给予头抱嗖琳，感染严重者则选用第二代头泡菌素如头抱吠的，第三代的头抱三嗪嘎肠、头抱氨嘎的、头抱哌酮、头抱嘎甲竣照含有B-酰胺酶抑制剂的头抱菌素以及亚胺培南等。因常有厌氧菌混合感染，一般均同时给予甲硝嗖。以后有细菌培养药敏资料时，如病情需要再作调整。危重病人则需进行重症监测，必要时置入漂浮导管，以便取得多项血流动
37、力学数据。同时还要监测呼吸功能、血气、肝肾功能等。随时调整用药、给氧和输液的量与成分。尿管也应考虑留置，详细记录出入量。有手术指征，或有失血迹象的病人，应配血并准备输血。对估计短时期内不能恢复经口进食的病人，早期给予胃肠道外营养是有益的。如病人有休克表现，应尽快抢救休克。值得注意的是有时休克病因不去除，休克常不能好转或有反复，例如腹腔内活动性出血，化脓性梗阻性胆总管炎或绞窄性肠梗阻，在这种情况下则需在抢救休克的同时，做好积极准备，进行急诊手术治疗，开腹止血，胆道引流，或切除坏死肠段，病情才能稳定。(三)诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同的治疗方针1.需要进行急诊手术的疾病：常见的有急性阑
38、尾炎，化脓性梗阻性胆总管炎，化脓性或坏疽性胆囊炎，溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂出血等。凡诊断明确，估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊手术。注意围手术期抗生素的应用，在术前即应给予抗生素，如手术超过3小时，术中应追加1次。术后除非有持续感染症状，一般不宜用药时间过长。2,暂时采用非手术治疗，密切观察其发展，或中转急诊手术，或以后择期手术，或无需手术治疗。属于此类的疾病包括单纯性急性胆囊炎，空腹情况下的溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者，单纯性肠梗阻等。急性水肿性胰腺炎不需手术治疗；急性坏死性胰腺炎可暂时不手术，但如经过严格的非手术治疗，包括腹腔灌洗，而病情继续恶化，并
39、有感染证据时，应及时手术。单纯性阑尾炎如病情很轻，病人又不同意手术，可行非手术治疗。胆道蛔虫症可经内镜取出蛔虫，无需手术治疗。暂时采用非手术治疗的病人，除给予各种积极的治疗外，密切观察病情是非常重要的。每隔数小时即应看视病人，注意全身情况和腹部体征的变化。(四)诊断不明确的急腹症，同样可根据情况采用手术或非手术治疗1.病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察,同时给予必要的治疗，包括输液、应用抗生素，必要时行胃肠减压，作各种必要的辅助检查。注意避免给予镇痛剂、泻剂或灌肠，以免掩盖或促进病情发展。在观察期间定时反复检查病人，复查血象及生化指标的变化，有可能逐步明确诊断。诊断不明而病情较重者
40、切不可轻易让病人离开医院，以免延误治疗。一般观察24小时，如病情不见好转，病情恶化，腹痛加重，腹膜炎发展，即或仍未确诊，也应考虑开腹探查。2.病人感染中毒表现严重，伴有弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤胀，血压不稳定，或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行开腹探查。（五）手术切口的选择诊断明确时应采用常规切口，如阑尾切除用麦氏切口，胆囊切除和（或）胆总管探查用右上腹直肌切口或右肋缘下切口，溃疡病穿孔缝合或胃大部切除用上腹正中切口，乙状结肠扭转用左下腹切口等。急性胰腺炎坏死灶清除术多用上腹横切口。诊断不明的探查手术，除非肯定病变位于左侧,比如左侧摸到包块，或左侧压痛十分明显，
41、一般均采用右侧腹直肌切口，因右侧腹部内脏发病的机会较多，便于探查,然后根据探查的情况将切口向上或向下延长。诊断急性阑尾炎而又不完全肯定时，最好不要用常规的麦氏切口，因暴露范围有限，又不便延长，处理阑尾以外的病变十分困难，采用右下腹直肌切口为宜。（六）手术的选择开腹最后明确诊断后，原则上是作较为彻底的手术，一次为病人解决问题，如溃疡病急性穿孔行胃大部切除术，急性胆囊炎作胆囊切除术，肠坏死行肠切除术，胆总管结石行胆总管切开，取净结石，T管引流术等。结肠梗阻如病人情况较好，在尽可能彻底地清除结肠内容物后，切除可切除的病变，考虑行一期吻合，但应加强局部灭菌、引流和围手术期抗生素的应用。如病人一般情况较
42、差，麻醉后血压不稳定,或者腹腔内感染严重，则不宜作复杂的手术，如溃疡病急性穿孔只作单纯缝合，肠坏死只作肠外置手术，化脓性胆总管炎只作胆总管切开引流，不宜过多掏取胆总管以上的结石。如果病变的局部感染严重，解剖不清，或恶性肿瘤切除困难时，只能进行姑息手术或分期手术，如胆囊造瘗，结肠造痿，阑尾脓肿引流等。病情好转后再根据情况择期行二次手术。（七）腹腔的处理急症手术关腹前，应注意预防一些手术后并发症，如腹腔内残余感染，伤口裂开，切口感染等。腹腔内有脓液或渗出液，一定要尽量吸净，如已扩散到全腹腔，可用温生理盐水反复冲洗再吸净。如为局限性腹膜炎，将局部洗净，不宜广泛冲洗以免感染扩散。一般无需放置引流，但如
43、手术区有渗出或渗血，或胃肠以及胆道切开或吻合处有发生漏的可能时，应放置双套管引流。腹腔内一般不置入抗生素，但腹腔感染严重时可用稀释1020倍的碘伏原液冲洗。年老体弱，营养不良，高度肥胖的病人使用腹直肌切口时，应采用减张缝合加固切口，防止术后切口裂开。（八）术后处理术后应继续进行观察，危重病人术后应送重症监护室，对血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、胃肠减压的量和性状，病人的神志、胸部和腹部的体征，以及血气和各项生化检测结果，均应有记录。如放置腹部引流管应特别注意引流液的量和性状及其逐日的变化。术后监护的目的是使病人安全度过手术期，预防和及早发现各种手术后并发症的发生，及时给予相应的处理。一般说来腹腔
44、内感染和空腔器官的各种漏,老年人的肺部感染是应该关注的问题，有术前或术中低血压或休克的病人尤应注意。除观察病情和监测各项有关的实验室检查外，根据情况作床边胸部或腹部X线平片、B超，以及CT检查来帮助了解病情的变化。四、急腹症护理常规【病情观察要点】1.腹痛的性质、部位、时间、方式，胃肠道反应，腹胀情况，有无排气，大、小便的次数、性质、颜色，呕吐物的量、色、味等。2 .生命体征及面色、神志、表情、体位、精神状态，皮肤黏膜有无苍白、湿冷、脱水等全身情况。3 .腹部体征：有无腹膜刺激征，有无手术指征。4 .了解各项检查化验的结果，判断患者有无脏器出血、穿孔、梗阻、腹膜炎及水、电解质代谢和酸碱平衡失常
45、等。5 .严密观察病情动态变化，随时做好手术准备。6 .术后注意观察伤口、各引流管及引流液情况。【主要护理问题及相关因素】1.疼痛与腹腔内病变有关。7 .有体液不足的危险与禁食、体液丢失，胃肠减压等有关。8 .知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。9 .自理缺陷与疼痛及手术创伤有关。10 恐惧、焦虑与起病急骤、剧烈疼痛、紧急手术及担心预后有关。11 潜在并发症一一腹腔内出血或感染、空腔脏器穿孔、切口裂开、吻合口痿与疾病本身或手术等有关。12 体温过高与腹腔器官炎症或腹腔感染等因素有关。【主要护理问题的护理措施】1.疼痛(1)患者诉疼痛时，应立即采取相应的处理措施，同情安慰患者。(2)严密观察疼痛的性质
46、、程度、时间及发作规律、伴随症状等。(3)在未确诊之前，应禁用强止痛药、禁止热敷，以防止掩盖症状而延误诊断，并要耐心说服患者取得合作。(4)在明确诊断和确定治疗方法后，遵医嘱可以应用强止痛药物，如布桂嗪、哌替哽等，但有呼吸困难和血压低时不宜应用。1 5)遵医嘱使用抗生素，预防和控制感染2 .体液不足的危险(1)观察血压、脉搏、意识、皮肤黏膜情况，必要时定时监测中心静脉压以评估体液不足的程度。(2)禁食期间补充足量的液体，血压降低者应快速输入，如有循环血量严重不足的患者可快速至15分钟内输入10002000mL,力争使收缩压维持在90mmHg0(3)胃肠减压者应及时抽吸胃液及气体，观察记录胃液、
47、尿液的量、颜色及性质，必要时记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。(4)根据化验结果及时调整补液方案，防止水、电解质代谢和酸碱平衡失常。3 .知识缺乏(1)宣教疾病的有关知识，使患者清楚地认识疾病的性质，积极配合治疗。(2)安慰体贴患者，倾听其主诉，并及时给予反馈解答。(3)在诊断未明确前，解释保守疗法的重要性、禁止使用强镇痛药、禁用腹部热敷的意义。(4)告知患者要随时报告疼痛的性质及变化的情况。(5)讲明禁食的原因及重要性。4 .自理缺陷(1)评估自理缺陷的程度。(2)指导和鼓励患者完成生活自理。(3)协助完成进食、排便、个人卫生。(4)预防不活动引起的并发症。5 .焦虑(1)护士要主
48、动、热情迎诊患者，予以关心、询问。(2)向患者介绍病室环境、负责医生和护士，解释有关疾病的治疗及预后，嘱其避免各种不良刺激。(3)向患者解释腹痛的原因，稳定患者情绪，并耐心解释，取得患者及其家属的配合。(4)在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合，操作轻柔，尽量减少引起患者恐惧的医源性因素。(5)术后继续给予患者及其家属心理上的支持。(6)避免在患者面前谈论病情的严重性。6 .潜在并发症出血(1)观察记录呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医生予以处理。(2)监测血压、脉搏、呼吸，注意有无突发的腹痛、腹胀明显加重或腹部包块增大的异常情况。(3)使患者保持适宜的体位，尽量减少搬动，防止窒息及休克。(4)给予输液、止血、输血治疗。(5)嘱患者绝对卧床休息，尽量减少不良刺激，同情安慰患者，使其消除紧张心理，能主动地配合治疗和护理。7 .潜在并发症感染(1)接触患者前后洗手，防止交叉感染。(2)进行各项治疗护理时，严格无菌技术操作。(3)有引流袋者，及时更换引流袋，保持引流通畅。(4)加强皮肤护理，保持皮肤的清洁，及时变换体位防止压疮的发生。(5)遵医嘱使用抗生素并观察药物作用和不良反应。(6)加强营养支持治疗，增强患者抗病能力，促进伤口愈合。【重点沟通内容】1.语言沟通您今天腹痛
