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1、医院患者生命体征评估护理技术一、体温、脉搏、呼吸、血压的测量【评估】了解病人体温、脉搏、呼吸、血压变化以评估病人的健康状况，为临床作出诊断、治疗和制定护理措施提供依据。(一)体温评估1 .体温过高在一昼夜体温波动在正常平均值1。C以上。2 .体温过低体温低于正常值。(二)脉搏评估1.脉率异常的评估(1)心动过速：成人脉率每分钟超过100次。(2)心动过缓：成人脉率每分钟少于60次。3 .节律异常的评估(1)间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间隙。(2)脉搏短促：在单位时间内脉率少于心率。(3)强弱异常：洪脉(脉搏强大有力)；细脉(脉搏细弱无力，扪之
2、如细丝)。(4)动脉壁异常：动脉壁变硬，失去弹性，诊脉时如按在琴弦上。(三)呼吸评估1 .呼吸频率异常(1)呼吸增快：成人呼吸每分钟超过24次。(2)呼吸减慢：成人呼吸每分钟少于10次。2 ,呼吸节律异常主要见于：(1)潮式呼吸：是一种呼吸浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停(520秒)后，又开始重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。(2)间断呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。3 .呼吸深度异常(1)深度呼吸：是一种深而规则的呼吸。(2)浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸。4 .呼吸声音异常主要是蝉鸣样呼吸，表现为吸气
3、时产生一种很高的似蝉鸣样音响。5呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度异常。通常可见到的有：(1)吸气性呼吸困难：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显三凹征。(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长。(3)混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。(四)血压的评估血压的评估涉及血压的具体值的改变。1.高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)和舒张压12.7kPa(95mmHg)o2.临界高血压血压值介于正常血压与高血压之间，即收缩压高于18.6kPa(MOmmHg)而低于21 .3kPa(160mmHg)或舒张压高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg)o22
4、 低血压血压低于10.7/6.67kPa(8050mmHg)o23 脉压的变化主要有：(1)脉压增大：常见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进。(2)脉压减少：常见于心包积液，缩窄性心包炎，末梢循环衰竭。【计划(用物准备)】有秒表的表；记录本；笔；干棉球或卫生纸；酒精棉球；弯盘；体温表；血压计；听诊器；石蜡油。【实施步骤】准备操作1 .洗手2,备齐用物于治疗盘或治疗车上，带至病人单位测量体温：1.对床号、姓名，向病人解释测温的目的和步骤2 .协助病人采用舒适姿势3 .体温表使用前的处理将体温表的水银柱甩至35。C以下取一酒精棉球由水银端向干端螺旋擦拭4 .量腋温将体温表置于病人腋下，
5、并请病人夹紧，勿任意移动十分钟后将腋下体温表取出5 .量完体温后转动体温表，看水银柱的度数并将结果告知病人或家属将水银柱甩至35。C以下取酒精棉球由干端向水银端螺旋擦拭，将污棉球弃于弯盘将体温表归放原处6 ,将结果记录于体温本上测量脉搏：1.助病人坐或卧，手臂轻松放在床上或桌面7 .以食指、中指、无名指指端轻按楼动脉8 .测脉搏30秒，再乘以29 .记录结果于体温本上测量呼吸：观察病人胸部或腹部的一起一伏为一次呼吸，测量30秒再乘以2测量血压1.备齐用物带到病人单位2.对床号、姓名，向病人解释目的和步骤操作1.协助病人采取坐位或仰卧，手臂平放于桌和或床上2.卷一边衣袖至上臂3,将血压计置于手臂
6、旁，打开盒盖垂直放妥4 .将血压计水银开关打开，注意水银归零并与心脏在同一水平线5 .将压脉带平整包缠在上臂6 .调整自己的姿势，使视线与血压计的刻度平行7 .戴上听诊器，将其膜面置于病人肱动脉上，并稍加固定8 .一手关紧气球活塞，将空气打入压脉带内至肱动脉音消失后，再升高2.54OkPa(2030mmHg)后停止9 .双眼平视血压计上水银柱的度数，缓慢放开气球活塞,同时仔细听诊，听到清晰的第一音时，水银柱所指的刻度为收缩压10 .继续放气，即可听到更清晰、强大之声，当此声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度为舒张压11 .必要时需隔2分钟后可重复510步骤12 .测量后，取下压脉带，排尽袖带
7、内余气，关闭气门13 .将病人衣袖放下，整平整理1.关闭水银槽开关，排尽袖带内余气，整理放入盒内2 .将用物归还原处，并洗手记录记录血压值【评价】（一）体温的评价1.体温表的准确性鉴定定期检查及校对体温表，确保准确性。方法是：将所有体温计的汞柱甩至35。C以下，同时放入40。C以下的温水中，3分钟后取出检视。如读数相差0.21以上或汞柱有裂隙的体温计，则不能再使用。3 .测得体温的可靠性刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后方可测量；坐浴或灌肠者需待30分钟后才可测直肠温度。口温应将口表水银端放于舌下热窝（舌下热窝在舌系带两侧）处，闭嘴3分钟后取出检视读数；肛温应将肛表水银端轻插入肛门34cm
8、,3分钟后取出检视读数。4 .发现体温与病情不相符合应在旁监测，必要时作肛温与口温对照复查。腋温就应将温度计汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，病人屈臂过胸夹紧体温计，10分钟后取出检视读数。（二）脉搏评价1 .测量脉搏的可靠性诊脉前病人须保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟后再测；不可用拇指诊脉。2 .正确选择测量肢体为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。(三)呼吸评价测得呼吸的可靠性，测呼吸时仍保持诊脉手势，以分散病人的注意力；成人与儿童计数30秒，所得值乘以2。(四)血压评价血压测量的准确性受诸多因素影响，为了获得准确的测量结果，在测量过程的各个环节中应注意评价：1.血压计的准确性定期检查及校对血压计
9、，确保其准确性。方法是：关闭压力活门，充气。如水银柱不能上升至顶部，表示水银量不足或漏气，则血压计不能再使用。2.测得血压的可靠性密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。有助于测定血压的准确性和对照的可比性。3,正确选择测量肢体上肢偏瘫者，应选择健侧手臂或下肢测量。一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。避免因血液循环障碍影响血压测量值。4 .血压听不清或异常应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。5 .保持血压测量的正确性防止产生误差，引起血压测量误差的原因有:（1）设备方面：袖带宽度太窄，可产生血压值假性偏高。而袖带宽度太宽
10、，听诊器太小、太大，管道过长，水银量不足，可引起数值偏低。血压计未定期校对，可使读数偏高或偏低。（2）病人方面：手臂位置低于心脏、吸烟、进食、膀胱充盈等可使数值偏高，手臂位置高于心脏水平，测得血压值偏低；手臂位置低于心脏水平，测得血压值偏高。【体温单的填写方法】（一）评估评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及其他情况。如出入院、手术、分娩、转科、死亡时间、大小便、出入量、体重等。（二）计划（用物准备）红、蓝钢笔；红、蓝铅笔；体温单（三测单）。（三）填写方法体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间排列
11、在病历最前面。1.眉栏各项（姓名、科别、病室、床号、住院号）及日期、住院日数、手术（分娩）后日数用蓝钢笔写。2 .填写“日期”栏时每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、曰。3 .“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。4 .填写“手术(分娩)后日数”时以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。5 .入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红钢笔纵行在4042。C间相应的时间格内填写，注意时间应使用24小时时间制转人时间由转入病房填写，如“转
12、入于二十点三十分”。6 .呼吸曲线以下各栏(包括页码)用蓝钢笔记录，以阿拉伯字计数，可免记计量单位。(1)大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁以“X”表示。灌肠符号以“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。(2)尿量：记前一日的总量。(3)出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量。(4)体重：以公斤计算填入。一般新入院的病人记录体重，住院病人每周应记录体重一次。(5)血压：以kPa计算填入。新入院的病人记录，住院病人每周至少应有一次血压记录。一日内连续测量血压,则上午写在前
13、半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。6 6)“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。7 ,体温曲线的绘制(1)体温符号：口温为蓝腋温为蓝“X”，肛温为蓝“0”。(2)每小格为0.UC,按实际测量度数用蓝笔绘制于体温单的3540。C之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。(3)如体温不升,则于35。C线处用蓝笔划一蓝并在蓝点处向下划箭头“J”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。(4)物理降温半小时后测量的体温以红“0”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度仍与降温前的体温相连。(5)体温若与上次温
14、度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一英文小写字母字”(Verified,核实)。(6)需每两小时测体温时，应记录在q2h体温专用单上。8 .脉搏曲线的绘制(1)以红”J表示，每小格为2次/分，相邻脉搏以红线相连，在同一平行线上时可不连线。(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“0”，表示为“二(3)脉搏短细时，心率以红“0”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线间用红笔划线填满。9 .呼吸曲线的绘制(1)呼吸以蓝“J表示，每小格为1次/分，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。(2)呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号再用红笔在其外划红圈“0”，表示为u(3)呼吸每分钟少于10次时，在呼吸10次处写实际次数，并与相邻呼吸相连。(四)评价1.体温单的记录是否及时、准确、整齐、清洁。10 .绘制的图表是否点圆线直，点线分明。
