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1、医院感染管理质量控制考评标准导读：对临床科室医院感染防控工作检查与考核，是院感专职人员非常重要日常工作之一，一份好的检查考核标准，既可以帮助医务人员迅速get到感染防控要点，还可以通过赋予的考核分值获取感染防控措施的重点。近几年国家陆续或出台、或更新了多个规范及文件，随之而来的工作就是对检查考核标准的内容及时修订。目录一、手卫生管理考核标准2二、外科手消毒操作考核标准3三、手术室医院感染管理质量考核标准4四、重症监护室医院感染管理质量考核标准6五、口腔科医院感染管理质量考核标准8六、产房医院感染管理质量考核标准9七、母婴同室医院感染管理考核标准13八、新生儿室医院感染预防与控制考核标准14九、
2、人流室医院感染管理考核标准15十、消毒供应室医院感染管理考核标准16十一、血液透析室医院感染管理质量考核标准19十二、软式内镜室医院感染考核标准21十三、治疗室、换药室医院感染考核标准22十四、临床科室医院感染管理质量考核标准23十五、病理科医院感染管理质量考核标准25十六、检验科医院感染管理质量考核标准26十七、手术部位感染防控质量考核标准28十八、导尿管相关尿路感染防控质量考核标准29十九、导管相关血流感染防控质量考核标准30二十、呼吸机相关肺炎感染防控质量考核标准31二十一、医疗废物管理质量考核标准33二十二、消毒药械和一次性使用医疗器械管理考核标准34二十三、介入医学科医院感染管理质量
3、考核标准35二十四、输血科医院感染管理质量考核标准36多2住管理老核杼.推考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分科室管理1.手卫生设施符合要求：非手触水龙头，功能良好，能正常使用，水池清洁。5查看现场。2.开启的速干手消毒剂和洗手液在有效期内使用。53.干手设施能满足正常需要，推荐使用干手纸巾，使用小毛巾应避免二次污染。54.配备的速干手消毒剂能方便取用：如治疗车、换药车、治疗盘等。5洗手方法1.流动水淋湿双手，取洗手液适量。51 .认真揉搓双手至少15秒，清洗双手所有皮肤，揉搓无顺序要求。2 .不洗手腕不扣分。3 .少洗几步，则扣除相应的分值。4 .揉搓不足15秒扣10分。2.开始揉搓
4、双手，至少15秒:内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；5外：手心对手背沿指缝揉搓，交换进行；5夹：掌心相对，手指交叉指缝相互揉搓；5弓：弯曲手指使手关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；5大：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5立：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5腕：必要时揉搓手腕。3.流动水下彻底冲净双手泡沫。54.擦干双手，干手物品无二次污染。5卫生手消毒1.卫生手消毒的原则掌握正确。5原则不正确不得分。2.取液25ml,充分涂抹双手表面。10涂抹有遗漏不得分。理论考核1.手卫生定义2.手卫生原则3.手卫生指征。15口头提问，每题5分。评价操作规范、熟练。5操作不熟练不得
5、分。二、外科多将春漫G老垓母港考核项目内容及要求分值检查方法扣分及说明用物准备非手触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品（干手纸巾或灭菌小毛巾）、免洗手消毒剂、洗手流程图、时钟、镜子、必要时备手刷。10用物准备不全不得分。操作者准备1 .工作人员由专用通道入手术室，换鞋、做手卫生：2 .更换刷手服、戴帽子口罩，帽子完全遮盖头发、口罩遮盖口鼻面部，刷手服上衣系入裤子内，内穿衣物不能外露。3 .无手饰品，指甲不超过指尖，不佩戴人工指甲或涂指甲油。101 .洗手方法不正确扣5分。2 .着装不符合2分/项。操作流程及方法1.抗菌皂液七部洗手法：淋湿：流动水下淋湿双手、前臂及肘上至少10cm；取抗菌洗手液：抗
6、菌洗手液适量均匀涂抹至双手的每个部位、手腕、前臂及肘上至少10cm,认真揉搓各Imin。揉搓步骤：前六步同六部洗手法，第七步旋转揉搓手腕、前臂、肘和肘上至少10cm。换手进行重复操作。冲洗泡沫：流动水从指尖到双手、前臂、上臂流至肘下，沿一个方向冲净泡沫，不可倒流。20现场查看，每步不正确扣5分，直到扣完为止。2.擦干：灭菌小毛巾干手：打开至最大的三角，外面两面分别擦干双手后，打开毛巾内面，将内面对折成三角后搭在一侧手腕上，三角向手的方向，对侧手持毛巾的两个角从手向肘上移动擦干水迹（不得回擦）；翻转毛巾，用另一面同法擦干另一侧。纸巾干手：分别取3张干手纸巾，对双手、左臂、右臂各一张充分擦干水分。
7、20查看操作方法，一处污染扣5分。3.涂抹免洗手消毒剂：右手取外科免洗手消毒剂3ml于掌心；将左手指尖在消毒剂内浸泡约5秒；将消毒剂环形涂抹于左侧前臂直至肘上约IOCm,确保覆盖到所有皮肤；同法（1-3）消毒对侧;取外科免洗手消毒剂约3ml,按六部揉搓法涂抹双手所有皮肤，直至消毒剂彻底干燥。30现场查看，每步不正确扣5分，直到扣完为止。操作评价操作规范，流程熟练。10操作不熟练不得分。三、多术室法院感要省理房量老核杼推考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分组织制度1 .成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2 .手术及麻醉人员应掌握医院感染预防与控制知识，每月培训考核，有记录。3
8、 .每月进行院感质量检查有记录，针对存在问题有整改及评价，体现持续改进。4 .至少每季度召开医院感染管理工作会议，有记录。L查看资料；现场提问。2 .制度、登记不全面扣1分/项。3 .回答不全扣1分/人次。10布局设施1 .手术室布局合理，分区明确，各区标识明显，出入门保持关闭状态。2 .感染手术间设置位置合理。每一手术间设一张手术床。3 .手卫生设施规范，能够满足外科手消毒的要求。现场查看，一项不符合要求扣1分。10人员物品管理L进入手术室要更衣、换鞋，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻，刷手服上衣系入裤子内，出入手术室应做手卫生。2 .严格控制进入手术室内的人员，参观人员必须经批准，并不超过2
9、人，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得离手术台过近。3 .工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。4 .接送手术病人的平车及轮椅保持清洁，每周消毒。接送隔离病人后应及时消毒。5 .物品分区放置。所有进入限制区的物品、设备应拆除外包装，擦拭干净方可进入。现场查看，一项不符合要求扣1分。10环境管理L手术室的墙壁光洁无霉斑、地面无裂隙。2 .室内物品定位放置，摆放有序。3 .每日手术前和手术结束后对室内所有表面进行湿式清洁与消毒，连台手术之间应彻底消毒之后才可进行下一台手术。4 .清洁工具使用不易掉纤维织物，分区使用，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。5 .处置室内污物处置规范、室内干净整洁。
10、查看实际工作与记录，一项不符合要求扣1分。10手卫生与防护L手术人员外科手消毒方法正确，手刷和擦手毛巾一人一用一灭菌；连台手术必须重新进行外科手消毒。2 .遵守标准预防原则，术中规范操作，预防职业暴露等发生。3 .个人防护用品配备数量充足，方便取用。工作中能够正确使用。L现场提问；查看手卫生及防护用品使用情况。2.提问标准预防相关知识，回答不全扣2分/人次。10考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分消毒隔离1 .手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，手术器械包标识清晰、项目齐全，存放规范，在有效期内使用。2 .一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。3 .外来手术器械的使
11、用及处置符合本院“外来手术器械及植入物管理制度”的规定。4 .接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管路等一人一用一消毒或灭菌。5 .使用后手术器械置于密闭箱内密闭运送至消毒供应中心处置。6 .核查手术患者传染病检测项目，需要隔离的患者应在隔离手术间进行。手术时，严格执行标准预防原则，并根据预期可能的暴露及传播途径采取相应的防护措施，手术结束应对手术间进行终末消毒。7 .定期检查回风口过滤网。每周清洁1次，每年更换1次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。连台手术之间应有消毒、自净记录。1 .查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2 .查看消毒隔离措施实施情况。3 .一项不符合要求
12、扣1分。15无菌技术操作1 .严格执行无菌技术操作规程。2 .使用无菌物品时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或灭菌信息不全，或过期物品，或肉眼可见有污渍者不得使用。3 .在无菌区内只允许使用无菌物品，若怀疑被污染应立即更换。4 .手术人员术中传递器械方法正确，手术用物坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下应视为污染，不得使用。5 .无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效。1 .查看实际工作。2 .一项不符合要求扣1分/人次。15医院感染监测1 .空气消毒设施功能良好，使用、维护保养有记录，紫外线灯管辐照强度监测合格。2 .每季度进行空气、物体表面、医务人员手监测，监测方法正确
13、。监测结果异常时有分析、整改及复测，直到合格。1 .查看记录及监测资料。无监测资料不得分。2 .结果缺项扣1分/项。10医疗废物管理1 .医疗废物分类收集，标识清楚，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、刀片等用锐器盒收集。传染病患者的医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装。2 .医疗废物包装袋及锐器达3/4满有效封口，外贴标签，注明科室、日期及类别，交接有记录，资料齐全，保存3年。3 .手术切除的组织等按病理性废物处置。需做病检标本应定位放置，标志清楚，有交接手续。1 .查看医疗废物处置及交接记录。2 .不符合要求扣1分/项。3 .无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。10田、重匠蛤护室供院客
14、差管理质量老垓杼渔考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分管理要求1.有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度。1查看制度，查院感办考核记录，每季一次。2.科室有感控小组，有活动记录，医院感染监控手册填写齐全、规范。1查人员组成、活动记录，提问职责。3.参加医院感染知识培训，有记录和考核。对保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训。1查培训记录，提问医护人员2名、保洁人员1名相关感染知识。4.发生医院感染及时报告，有感染原因分析，调整防控措施。1查现有病人感染上报及分析，看调整措施。5.每季度进行环境卫生学监测，符合相关标准要求，结果超标需分析原因。1查监测记录，超标有分析、整改及复测
15、结果。6.感染病例使用抗菌药物前进行病原学送检，合理选用抗菌药物。1查病历，看病原送检和用药情况。环境及设施1.布局合理，医疗区、辅助区、污物处理区相对独立，流程符合感染管理要求。2查看布局分区、流程，有隔离间。2.1CU每床使用面积不得少于15m2,床间距1米。2看实际床间距。3.感染患者与非感染患者分开安置.；多重耐药菌感染患者尽量单间隔离，条件不具备时.，同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一区域，实施床旁隔离，有醒目的隔离标识。2看病人安置情况，查隔离标识，隔离措施。4.1CU内环境清洁，具备良好的通风、采光条件；配动态空气消毒机，定时消毒，有记录。消毒机定期清洁、维护保养。室内不摆放
16、干花，鲜花或盆栽植物。2查环境卫生状况，看消毒机配置、使用登记及保养记录。5.清洁工具分区使用，有标记，用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。2查看清洁工具配置及管理情况。6.每季度进行环境卫生学及消毒效果监测，有记录。2看现场。工作人员1.工作人员衣着整洁，执行标准预防措施。2看工作人员着装。2.防护用品配备齐全,方便取用，按照疾病的传播途径采取相应的防护措施。2提问医护人员隔离种类，查防护用品配置。3.严格执行手卫生制度，每张病床旁须配备速干手消毒剂，方便工作人员使用。规范使用手套。2观察手卫生依从性，抽考2人手卫生知识，查手消毒剂的消耗量。4.患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人，必须接
17、触时做好防护及消毒措施。2看现场，提问工作人员。消毒隔离1.严格执行无菌技术操作。10看操作，提问相关内容。2.进入人体无菌组织或接触破损皮肤、黏膜的器具、物品应灭菌；接触完整皮肤、黏膜的器具、物品应消毒。消毒方法正确。(1)各种留置导管及引流管路按规定更换，遇污染随时更换。呼吸机使用后应进行终末消毒。(2)每日更换湿化瓶及无菌水。一次性湿化装置使用效期按说明执行。(3)口腔护理用具、氧气面罩、雾化吸入螺纹管及杯、呼吸机管路、止血带、体温表等严格做到一人一用一清洗消毒。(4)吸引器、呼吸机等设备每人用后终末消毒，清洁干燥备用。(5)诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，遇污染随时清洁与消毒。
18、10看现场看各种物品的清洁及消毒方法；测含氯消毒液浓度；查管路更换标识记录；提问呼吸机(除管路外)部件的清洁消毒方法。3.各种消毒、灭菌物品分类存放，使用、处置符合相关规定：(1)各种无菌物品按要求专柜保存，分类放置，标识醒目，按有效期排列；包装完好无损，在有效期内。(2)一次性物品不得重复使用。(3)碘伏、酒精等小包装消毒液启用有效期为一周。10看现场。4.病人床单元、室内物体表面、使用中仪器的按钮、操作面板等，每天擦拭消毒。电话、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。以上物品遇污染时应立即擦拭消毒。10看现场，物品是否清洁，有无污染，看有关记录，提问工作人员。5.多重耐药菌感染病人
19、、传染病患者使用的医疗器械、设备应固定专用，用后及时消毒。5看现场，查执行情况。6.定期更换被服，遇污染随时更换。病人转出ICU后，对床单元进行终末处理。5看现场，病人床单位终末处理情况，被褥消毒方法。重点部位感染防控1.制定重点部位(呼吸机、导管、导尿管、手术部位)感染预防控制标准操作规程。51 .看内容是否全面、与规范相符，符合本院实际。2 .看培训记录，提问1-2人。3 .看病人，查相关措施落实情况。4 .看评估记录。2.有重点部位感染控制培训记录，医护人员掌握相关知识。53.严格落实外科手术切口感染、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎感染预防控制措施。54.留置
20、血管导管、导尿管、使用呼吸机病人，每日评估拔管指征。5医疗废物1.医疗废物分类收集，包装规范，有效封口，标识清楚，交接记录齐全。21 .看现场，医废分类收集、交接情况。2 .提问工作人员相关知识。2.隔离传染病人产生的生活垃圾按医疗废物收集、处置，双层包扎。2方、匕胸科法院感线省理届盘老核行推考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分科室管理1.有医院感染监控小组，医院感染监控手册填写齐全、规范。4L查看资料。2.提问消毒液配制。2.科室定期开展医院感染防控知识培训考核，有记录。工作人员熟知相关知识。23.手卫生设施符合要求：非手触水龙头，洗手液、干手设施避免二次污染。4布局流程10分1.布
21、局合理，符合功能流程，诊室、清洗室、消毒室分开。5查看现场及消毒记录。2.各诊室环境清洁，每日通风，空气消毒有记录。5消毒隔离1.诊疗器械应“一人一用一消毒/灭菌”，重复使用的器械清洗、消毒、灭菌符合要求。51 .查看工作现场。2 .查阅资料。3 .提问消毒灭菌方法。2.综合治疗台及其配套设施做到每位患者治疗结束后清洁、消毒；如遇污染随时消毒处理。53.无菌物品专柜放置，有标识。柜内清洁，灭菌物品包装合格，在有效期内。54.灭菌器械包外信息齐全，裸露灭菌器械存放在无菌容器中，4小时内使用。35.牙科手机数量能满足诊疗需求，一人一用一灭菌，有使用登记：病人姓名、手机编号、灭菌时间等信息。56.棉
22、球、牙垫等无菌敷料尽可能采用小包装。57.修复、正畸模型等物品送技工室前应消毒。58.控制拍片过程的交叉污染，加片器应一用一消毒，干燥保存备用。59.使用的消毒剂、消毒器械、一次性耗材资质齐全。一次性物品不得重复使用。510.清洁工具分区使用，有标记，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。5人员管理1.诊疗操作时严格执行标准预防，戴口罩、帽子、护目镜，医用手套等，手套应一人一更换。51.查阅资料。2.现场提问。2.工作人员每年健康体检一次，体检资料保存备查。5药品管理1.开启的无菌液体应注明时间，不超过24小时，抽出的输注类药品不超过2小时。31.查看现场。2.提问。2.口腔常用的治疗药品分类放置，保持
23、清洁，防止操作中污染。3各项监测1.小型压力蒸汽灭菌器各项监测合格，资料保存齐全。6查阅资料。2.消毒液监测有记录，包括化学监测和生物监测；紫外线灯管辐射强度每半年监测一次，有记录。4医疗废物1.分类收集，包装规范，标识清楚，医废桶保持清洁。21.提问分类。2.查看资料。2.医疗废物交接记录项目齐全，资料保存三年。2六、六唐医院客梦管理质量老垓杼渔考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分管理要求1 .建立由科主任、护士长与兼职感控人员组成的产房医院感染管理小组，科主任为第一责任人，全面负责产房医院感染管理工作。2 .应制定并不断完善产房医院感染管理制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。3 .
24、制定产房传染病（尤其是呼吸道传染病）疑似或确诊患者接诊的应急预案，有相应的处置流程，储备相应的防护用品、隔离标识等，相关人员知晓并定期演练。4 .应至少每季度对产房医院感染防控措施落实情况进行自查，分析反馈，持续质量改进。5 .应根据产房感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度，至少每季度开展1次培训。产房内所有工作人员应接受感染防控相关知识和技能的培训与考核。6 .应制定并完善医院感染和传染病的报告与监测制度，配合医院感染管理部门和新生儿科，开展孕产妇及新生儿医院感染监测与流行病学调查工作。12L查看产房感控小组组建及职责落实：2分;2 .查看产房制度、应急预案及演练：4分；3 .查看产房日常
25、自查及整改情况：3分；4 .查看培训及考核情况：3分。布局设施1 .布局合理，非限制区、半限制区、限制区分区明确，标识醒目，符合功能流程及洁污分开原则，室内保持整洁。2 .墙壁、天花板、地面表面光滑无缝隙，便于清洁和消毒；分娩室内不设地漏。待产室和分娩室宜采用自动门。3 .待产室、分娩室宜采用自然通风，采光良好。还可选用适宜的空气消毒设备。用于空气隔离的待产室、分娩室应满足洁污分明的要求，并在污染区和清洁区之间设置缓冲区。分娩室温度宜保持24C26C,相对湿度30%60%;隔离房间应配备独立的卫生间。4 .每间分娩室宜放置单张产床，放置多张产床时，每张产床使用面积至少20n,两张产床之间应至少
26、相距1m,并设置可擦拭隔挡，隔档高度21.8m。41 .现场工作查看：2 .查看室内布局设施，不符合项1分/项。人员管理L产房工作人员应掌握与自己岗位相适应的感染防控知识和技能，根据操作风险正确选择并使用个人防护用品，落实感染防控措施。2 .患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的工作人员应暂停临床工作，避免直接接触孕产妇和新生儿，症状缓解并排除传染性疾病或传染病治愈后方可恢复临床工作。3 .护理多重耐药菌感染/定植等接触隔离的孕产妇，人员相对固定。4 .医务人员应严格执行陪产管理制度，向孕产妇和陪产人员宣讲感染防控的相关规定。患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的人员不应陪产孕产妇。患有甲类传染病或按
27、甲类管理传染病的孕产妇不应安排陪产人员。5 .对孕产妇开展传染病症状监测和传染病（艾滋病、梅毒、乙肝等）的筛查，对筛查出的孕产妇采取的感染防控措施。6 .在标准预防的基础上，根据孕产妇感染性疾病的特点和操作风险进行规范防护。一旦发生职业暴露，立即按规定处理、上报。121 .提问感控基础知识、标准预防、多重耐药菌防控措施、职业暴露应急处置流程等；2 .每人每次回答不全却2分，扣完为止。物品管理1 .应配置符合要求、数量充足、方便取用的医疗、卫生用品。2 .一次性使用的医疗、卫生用品应在有效期内一次性使用。3 .重梵使用的诊疗器械、器具和物品按要求进行清洗、消毒或灭菌。4 .物品存放柜有标识。清洁
28、物品、消毒后物品与灭菌后物品应分柜、分架或分层放置。5 .孕产妇、新生儿的个人生活用品应个人专用，重复使用的治疗和护理用品应一人一用一消毒或一人一用一灭菌。101 .查看现场管理；2 .提问消毒方法；3 .不符合2分/项。设备、设施感染防控要求L医疗设备如胎心监护仪、治疗车、婴幼儿电子秤、婴儿复苏设备、婴儿辐射保暖台和心电监护仪等，一人一用一清洁消毒后备用。2 .助产设施一人一用一清洁消毒。3 .产房区域应配置流动水洗手装置。外科手消毒区域应邻近分娩室，并应配置非手触式水龙头开关。61 .查看现场。2 .提问消毒方法。3 .不符合2分/项。医院感染监测1 .开展孕产妇及新生儿医院感染监测。2
29、.每季度对物体表面、工作人员手和空气进行清洁消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、产房新建或改建以及环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。21 .查看监测资料，提问监测方法。2 .不符合2分/项。医院感染预防与控制措施1 .空气净化应符合相关制度的要求。2 .环境物体表面应保持清洁、干燥，遇污染应及时清洁与消毒。并定期监测。产床应一人一用一清洁消毒，直接接触母婴的用品（瑜伽球等）均应一人一用一清洁消毒。隔档定期清洁消毒，遇可见污染时应及时清洁消毒。3 .严格执行手卫生制度，并应定期进行工作人员手卫生依从性的监测与反馈。4 .工作人员刷手服应集中清洗消毒，一人一天一换，遇污染时及时更换。5 .产房专
30、用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥；每日清洁或消毒，遇污染及时更换。6 .阴道检查与宫腔操作应符合以下要求：a）阴道检查应洗手或执行卫生手消毒，戴无菌手套；摘手套后进行手卫生。b）人工破膜及宫腔填塞、接产、手取胎盘、产后刮宫等宫腔操作前应严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套；摘手套后进行手卫生。c）宜使用防渗透无菌手术衣，手术衣非防渗透的宜在外科手消毒前穿防渗透围裙。d）无菌手术衣和防渗透围裙应一人一用一换。7 .对疑似或确诊传染性疾病以及多重耐药菌感染或定植的孕产妇，应根据其传播途径，在标准预防的基础上，做好隔离待产和隔离分娩，要求如下：a）隔离标识应明显清晰。b）用于隔离待产的房间，应
31、配置医用外科口罩、医用防护口罩、清洁手套、无菌手套、隔离衣等。c）用于隔离分娩的房间，应配置医用外科口罩、医用防护口罩、无菌手套、隔离衣、一次性防水围裙、护目镜/防护面屏、防水鞋套、防护服等。d）用于隔离房间内的设备设施应专用。e）孕产妇离开房间后，应对房间进行终末消毒。8 .新生儿在产房内的医院感染预防与控制应符合以下要求：a）评估新生儿医院感染的高风险因素，针对高风险因素（如体重极低或超低、胎龄小于37周等）制订相应措施。b）新生儿使用的被服、衣物等应清洁，污染后及时更换。c）断脐用器械应专用。d）接触新生儿皮肤、粘膜的器械、器具或物品应一人一用一清洁消毒或一人一用一清洁消毒与灭菌。用于新
32、生儿的吸耳球、吸痰管、气管插管导管等应一次性使用。婴儿辐射保暖台、吸引器、吸引瓶及吸引管等可重更使用的设备，每次使用后均应清洁后消毒或灭菌。501 .查看工作现场；2 .提问消毒方法；3 .抽考外科手消毒方法；4 .不符合2分/项。e）脐静脉插管等血管导管相关操作应符合血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）的要求。f）疑似或确诊多重耐药菌感染的产妇，母乳喂养前应严格进行手卫生和相应的隔离措施。产房工作人员应告知新生儿接收单位。g）可疑宫内感染时，应进行病原学检测。医疗废物1.隔离管理的孕产妇产生的医疗废物应当使用双层包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎并及时密封。甲类或按甲类管理传染病孕产
33、妇产生的所有废物均属于医疗废物。包装袋外做好标识并做好交接登记。2.16周胎龄以下或重量不足500克的胚胎组织等按病理性医疗废物管理，低温存放，有数量交接登记。3 .产妇分娩后胎盘应归产妇所有。确诊、疑似传染病产妇或携带传染病病原体产妇的胎盘应按照病理性医疗废物管理，使用双层包装袋盛装，并记录。4 .医疗废物分类收集，包装规范、交接登记资料齐全，保存三年。4L查阅病理性废物交接资料；2 .查看医疗废物收集、包装及存放；3 .每项不符合扣1分。2、名殿室法院感线管理老核杼港考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分科室管理L科室有医院感染监控小组，医院感染监控手册填写齐全、规范。2.有消毒隔离
34、制度及环境物表保洁措施，工作人员熟练掌握。10查阅资料、提问,2分/项消毒隔离1 .病室清洁，空气新鲜，定时通风，每日至少2次，每次30分钟。2 .床单元湿式清洁，一床一巾，一桌一抹布，母婴出院应及时终末消毒。3 .地面湿式清扫，拖布分区使用，用后及时清洗消毒，悬挂晾干备用。4 .医护人员上班时衣着整洁，出入母婴同室病房应做手卫生。5 .产妇哺乳前应做手卫生，清洁乳头。6 .母婴一方患有感染性疾病时，应与其他正常母婴隔离。7 .产妇的安置原则：同病种可同居一室，特殊感染者应单间隔离，并根据传播途径采取相应消毒隔离措。8 .严格探视制度，探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。9 .每季度监
35、测空气、物表、手，达到三类环境的要求。40查看现场,查阅监测资料，提问。一项不符合扣2分/人次。洗澡间管理1 .洗澡间独立设置，通风良好。空气消毒1次/日2 .采用流动水洗浴设施，设新生儿护理台，温、湿度计等，控制室温在2832度之间。3 .冷热水管管道清洁，无污垢。4 .新生儿浴巾、小毛巾应一婴一用一洗一灭菌，浴垫一婴一用一更换，防止交叉感染。5 .听诊器、秤、测量尺等，使用后可用75%酒精擦拭消毒。6 .工作人员接触新生儿前后，应认真执行手卫生。新生儿沐浴时先洗正常新生儿，后感染新生儿。7 .室内清洁，墙壁、天花板无霉斑。每班工作结束，彻底清洁/消毒物表、地面。301 .查看现场及洗澡登记
36、本。2 .一项不符合扣2分。接种室1 .有独立的新生儿疫苗接种室，乙肝疫苗和卡介苗接种台分开，室内环境整洁。2 .接种人员应严格执行无菌操作和手卫生制度。10查看工作现场，2分/项医废处置1 .分类收集，包装规范，标识清楚，医废收集桶清洁。2 .医疗废物有交接记录，资料保存三年。10查看资料、现场,2分/项八、新佳儿室医院感多孩移刍梅制老垓杼渔考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分基本要求1 .有医院感染监控小组，制定本科室消毒隔离及保洁制度，医院感染监控手册填写齐全、规范。2 .工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。3 .室内保持空气清新，空气、物表按规定
37、进行清洁消毒。每季度进行环境卫生学和消毒灭菌效果的监测。4 .手卫生设施符合要求，包括非手触式水龙头、洗手液、干手纸和速干手消毒剂，方便工作人员取用。5 .接触新生儿的工作人员及探视者应均严格执行手卫生。6 .工作人员着装整洁；患感染性疾病的探视者严禁入新生儿病室。20现场查看室内布局、手卫生设施。一项不符合要求扣4分消毒隔离1 .诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。2 .接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。3 .配奶时应严格洗手，规范操作，避免污染。奶瓶、奶嘴应一婴一用一清洗、灭菌，配奶用具用后应立即清洗
38、、消毒，妥善保存。4 .蓝光箱和暖箱应每日清洁并更换湿化液，一婴-用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，至少每周消毒一次，用后终末消毒。终末消毒时尽可能拆分可拆卸的部分进行彻底清洗消毒，注意出风口及过滤网，并做好记录。5 .患儿使用的器械、器具及物品应当一婴用一消毒或灭菌；监护仪、输液泵等医疗用品应每日清洁、消毒。6 .患儿出院后床单元进行终末消毒。7 .新生儿被服、衣物等应当保持清洁，每日更换。8 .感染性与非感染患儿分开收治，多重耐药菌感染的患儿应严格执行消毒隔离措施。9 .每周固定卫生日，彻底清扫室内环境卫生。601 .查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2 .查看消毒隔周措
39、施实施情况。3 .一项不符合要求扣2分。脐炎预防1 .新生儿脐部保持清洁干燥，勤换尿布，不要让湿尿布覆盖脐部。2 .脐部护理时，如果有结痂形成，用碘伏或75蛤酉精消毒，消毒时应将结痂掀起，从内向外涂擦，彻底消毒。3 .护理脐部时，认真做好手卫生。10提问具体措施，查看落实情况。一项不符合要求扣2分。脓疱疹预防1 .保持新生儿皮肤清洁，勤换内衣，衣物、尿布和被褥要柔软。2 .护理新生儿时动作轻柔，勤给新生儿剪指甲，以免抓伤皮肤。3 .严格执行消毒隔离制度，新生儿用品一婴一用一消毒或一次性使用，避免交叉感染。10九、A茂室俄院感於管理老核杼推考核项目内容及要求分值检查方法检查结果及扣分布局分区1.
40、布局合理，分清洁区、半污染区，污染区，各区域入口标志明显。5查看现场，一项不符合扣2分。2.室内、外鞋分开放置，换鞋区域保持整洁。5人员管理1.医务人员上岗前（包括新进人员）接受医院感染防控知识培训，熟知各项感控措施。5随机提问考核，回答不全扣2分/人次。2.医护人员进入人流室内须衣帽整洁，换鞋，戴口罩。操作前严格执行卫生手。53.诊疗过程中遵循标准预防原则，防护用品配备到位，正确使用。10消毒隔离1.严格遵守无菌技术操作规程，保证手术用物和手术区域不被污染。101 .现场查看；提问消毒液配制方法。2 .查看空气消毒机的消毒记录及维护保养。3 .每一项不合格扣2分。2.室内保持空气清新，空气消
41、毒2次/日，空气消毒机维护保养有记录。103.医务人员应遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，并做到一人一用一灭菌或消毒。一次性物品不得重复使用。104.严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面，每周固定卫生日。55.连台手术之间应彻底清洁消毒室内物表地面。超声探头一人一用一消毒。106.无菌物品专柜存放，柜内清洁干燥，无菌物品按失效日期依次排放，在有效期内使用。57.吸引瓶用后及时清洗消毒，干燥保存，橡胶塞及负压瓶清洁干燥保存备用。58.使用后的器械收集于专用回收箱内，由消毒供应室统一回收处理。5医废处置1.医疗废物分类收集
42、，标识清楚。病理性废物日产日清。收集医疗废物的容器保持清洁。5查看现场及资料，一项不符合扣2分。2.医疗废物交接有记录，资料完整，保存期限为三年。5十、浦毒供应室医院感线管理老垓杼境考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分感染管理L有医院感染监控小组及人员职责，有质控检查记录。2 .培训有记录，工作人员熟练掌握清洗、消毒、灭菌、设备操作、职业防护等知识，遵循标准预防的原则。3 .工作人员每年体检，有传染病、皮肤病（活动期）不得上岗。10查看资料布局流程1 .洁污分明，物品由污到洁，不交叉，无逆流；空气流向由洁到污。各区域门、传递窗应保持关闭状态。2 .工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙，清洁，
43、无霉斑。3 .工作人员进入各区按照规范要求着装。10查看现场操作流程1 .遵循回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放基本流程。特殊感染如气性坏疽、阮病毒、不明原因传染病病原体的诊疗器械和物品，应消毒一清洗一再消毒和灭菌。2 .密闭式下收下送：不应在诊疗场所清点污染器械，回收箱每次使用后清洗消毒、干燥存放。3 .使用符合规范要求清洗剂，特殊感染器械清洁剂一洗一换。4 .软化水或纯化水（电导率15uscm）有记录。储水罐应定期清洁。5 .按照清洗程序进行操作，不得随意减少操作步骤，操作方法正确。6 .超声清洗：器械必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；管腔等细长中空器械应使
44、腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2-4cm;超声清洗后继续后续的漂洗、终末漂洗及消毒处理。7 .器械刷洗在水面下操作，精细贵重器械与普通器械分开处置。8 .消毒：清洗后的器械物品可选机械热力或化学消毒方法。9 .润滑：必须用水溶性润滑剂。10 .干燥：宜使用机械方法干燥，不应使用自然干燥方法。管腔类器械用压力气枪吹干；不耐热器械宜采用95%乙醇干燥处理。IL清洁后的器械应光洁无污渍，关节、齿牙无锈斑、无胶痕。12 .器械清洗后在2小时内包装。13 .包装材料符合要求：包装方法、规格正确；封包严密，松紧适度，封包用物正确；包外标识信息齐全。14 .灭菌物品装载必须符合规范要求。35查看现场随机提问考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分15 .高温灭菌后物品必须冷却后卸载，卸载时必须洗手或卫生手消毒。16 .确认灭菌过程合格，包内、外指示物合格，湿包、落地包不得入库。17 .无菌物品存放区必须每日检查灭菌日期，保证过期物品不出库。18 .灭菌包存放环境、条件符合要求，无过期包，标识清晰、内容齐全。19 .植入物及植入性手术器械在生物监测合格后发放。20 .运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存
