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1、医院胆囊炎患者护理常规【病理】在解剖上，胆囊是一个盲袋，有细长而弯益的胆囊管与胆管相通，因而容易发生梗阻并引起急性胆囊炎，或在急性炎症消退之后，留下慢性炎症的改变。引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因，是胆囊结石，80%95%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石。其他引起梗阻的原因尚有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄。由于细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激，亦可引起胆囊颈部黏膜的充血水肿，并发生梗阻，此等原因所致的急性胆囊炎，一般统称为急性非结石性胆囊炎，便于与急性结石性胆囊炎相区别。继发于胆道感染时胆囊的急性炎症改变，一般不作为一个单独的疾病。另外的一种非结石性胆囊炎是发生于严重创伤、重大手术
2、后的病人，病人多有过低血压、休克等循环动力紊乱，并伴有多器官功能障碍的表现，故此时急性非结石性胆囊炎是全身多器官功能障碍综合征(MODS)的一项表现。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力升高,胆囊黏膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加。外观上，胆囊肿大，张力较高，胆囊壁呈水肿、增厚、血管扩张、浆膜面上有纤维素性渗出，并常与附近的脏器有纤维素粘连。如果胆囊梗阻不能缓解，胆囊内压力将继续升高，促使囊壁发生血循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔。当合并有细菌感染时，上述的病理过程将发展得更为迅速。当胆囊的梗阻一旦解除,胆囊内容得以排出，胆囊内压降低之后，胆囊的急性炎症便迅速好转，部分黏膜修复，溃疡愈合，
3、形成纤维瘢痕组织，胆囊壁水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚，呈现慢性胆囊炎的病理改变。反复多次的胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作，胆囊壁纤维瘢痕化、肌纤维萎缩、胆囊黏膜脱落、胆囊萎缩，完全丧失其生理功能。【发病机制】引起急性胆囊炎的原因主要有：1.胆囊管梗阻，多由结石引起，当胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，当胆囊内已有细菌感染存在时，则胆囊的病理改变过程将加快并加重。2,细菌入侵，细菌可通过血液循环或胆道而达胆囊。血行性感染引起的急性胆囊炎比较少见，有时见于肠伤寒病，此时胆汁中可培养出伤寒杆
4、菌。通过胆道达胆囊是急性胆囊炎时细菌感染的主要途径，胆囊结石病人的胆囊胆汁、胆囊壁、胆囊淋巴结中，常可以培养出细菌。急性胆囊炎时的细菌感染多为肠道菌属，其中以大肠杆菌最为常见，其次如链球菌、梭状芽胞杆菌、产气杆菌、沙门菌、肺炎球菌、葡萄球菌、厌氧细菌等。由于合并产气厌氧菌的感染，在胆囊内、胆囊壁及其周围，有时可从腹部X线平片上见到有积气现象,临床上称之为气肿性急性胆囊炎。3.化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，如胆囊胆汁停滞胆盐浓度增高，由于细菌的作用，去结合化的胆汁酸盐对组织的刺激性更大，这可能是导致严重创伤、其他部位手术后的非结石性急性胆囊炎的原因。胰液反流至胆道内，亦可能是引起急性胆囊炎
5、的一个原因。合并多器官功能障碍时的非结石性胆囊炎则胆囊黏膜曾受到低血液灌注、缺氧性损害，胆囊内的高浓度胆汁酸盐更促使胆囊黏膜的坏死、脱落改变，此种情况多发生于老年伴有心血管疾病、代谢性疾病、创伤、感染、手术后，或发生在患有全身性严重疾病的病人；由于病情发展迅速，并发症率和死亡率均较高。胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔等严重并发症率可高达40%,需要早期手术处理。【症状】腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物之后,开始时可为剧烈的绞痛，位于上腹中部，可能伴有恶心、呕吐；在绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性结石性胆囊炎较常表现有胆绞痛。部分病人，特别是急性
6、非结石性胆囊炎，起病时可能没有明显的胆绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊的位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更为突出。随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，MUrPhy征阳性，常可以触到肿大而有触痛的胆囊。有时由于病程较长，肿大的胆囊被大网膜包裹，在右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸，其中部分由于同时有胆总管内结石，但另一些病
7、人则主要由于急性炎症、水肿，波及肝外胆管而致发生黄疸。【实验室检查】血象检查常表现为白细胞计数及中性多核白细胞增高，白细胞计数一般为(1015)XlO9/L,但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20X10。/L以上。约10%的急性胆囊炎病人可发生黄疸，但原有轻度的高胆红素血症者则更要高些，黄疸一般为轻度至中等度，若血清胆红素超过85UmOl/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。血清淀粉酶常呈不同程度升高，部分病人是由于同时有急性胰腺炎，小结石从胆囊排出过程中，可以引起急性胰腺炎，而Oddi括约肌部的痉挛、炎症、水肿，亦可能是导致血清淀粉酶升高的原因。较多的病
8、人表现有SGOT和SGPT升高，特别是当有胆管阻塞及胆道感染时，则SGPT升高更为明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦可升高。X线肝胆区平片在少数病人在胆囊区显示钙质沉着的结石影；在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁及胆囊周围有积气；有时，若有胆囊十二指肠痿，可发现胆囊内积气，并可能发现回肠下段处引起机械性肠梗阻肠道内的结石阴影。急性胆囊炎一般均有胆囊管梗阻，静脉法胆道造影或经胆道排泄的放射性核素mTc-HIDA肝胆区扫描时,胆总管可以显示，但胆囊不显影。超声检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物、胆囊收缩不良等。实时超声显像因操作简便、能及时得到结果，故是一较好的辅助诊断技
9、术。在临床上若怀疑为急性胆囊炎的病人，如果Tc-HIDA检查胆囊显影的话，则可以排除急性胆囊炎的诊断。【并发症】急性胆囊炎晚期的主要严重并发症常见者有：1.胆囊穿孔胆囊是个盲袋，当胆囊管梗阻复因急性炎症使胆囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血循环障碍、胆囊坏疽，并可发生穿孔。急性胆囊炎时胆囊穿孔的发生率和其发生的时间，尚难有一准确的资料，因为影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有：胆囊内压力上升的速度；胆囊壁厚度及纤维化程度；胆囊的可膨胀性；胆石的机械性压迫作用；胆囊与周围组织的粘连等。因此，急性胆囊炎穿孔与病程的时限关系如何，难于确定。常有些病人甚至在发病后24小时内施行手术者，亦可能有胆囊壁坏疽甚至穿
10、孔。上海中山医院109例急性胆囊炎在发病48小时内施行手术者，17例（15.6%）已有胆囊坏疽，有的已发生穿孔。从较大量临床资料的统计，14460例急性胆囊炎平均的穿孔发生率约为10%,此数字在老年病人中可能要高些，因为老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，容易发生坏疽、穿孔。有些病人经保守治疗后，当病人的自觉症状有好转、体征开始减轻时，却突然发生穿孔。发生穿孔的病人，多为胆囊内压力升高迅速，胆囊膨胀较显著，张力较大者，亦即是多发生于胆囊壁的原有改变较轻或原来尚有一定功能者，故有1/31/2的穿孔是发生在首次发作的急性胆囊炎。至于胆囊原来已有明显的慢性炎症、壁厚、纤维化
11、、萎缩者，则发生急性穿孔的可能性很少；临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，则发生急性穿孔的可能性较大。急性胆囊炎急性穿孔的发生率虽然不若急性阑尾炎，但当穿破至游离腹膜腔引起胆汁性腹膜炎时,则死亡率较高，特别是在年老的病人。结石性胆囊炎穿孔可能同时合并有胆囊癌。急性胆囊炎穿孔可以有以下的几种形式：(1)急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎。(2)胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿。(3)胆囊结石的压迫，逐渐破溃、穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊，十二指肠、结肠或胆管痿。(4)向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。(5)胆囊周围脓肿向腹壁穿破
12、，若经手术切开，可形成胆汁痿或分泌黏液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔；穿孔部位以胆囊底部最多见，因该处壁较薄,血循环亦较差。2 .胆囊内疹最常见的胆囊十二指肠痿。在急性胆囊炎过程中，胆囊与邻近脏器发生炎症粘连，当结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊壁炎症、水肿、静脉血回流受阻、血液供应障碍，在胆囊内压力继续增高的情况下，最后胆囊壁发生坏疽、穿透，并使与其紧贴着的肠壁发生血管栓塞而致破溃，结果胆囊便与十二指肠腔沟通，胆囊内容物排至肠道内，胆囊得到减压，结石可经痿口排至肠道内，急性胆囊炎的症状得以暂时缓解，遗下一胆囊十二指肠疹。较少见的是横结肠、胃、小肠等亦可与胆囊
13、形成疹。以相同的方式，胆囊可与胆总管或肝管形成痿，使胆囊内的结石不经胆囊管而直接进入胆管内。胆内痿多见于有长时间胆道病史的老年病人，约见于1.5%的胆囊手术病人，但由于近年对胆囊结石的手术治疗采取较积极的态度，所以胆内痿的发病率也有减少。巨大的胆囊结石经十二指肠疹口排出后，可以发生十二指肠梗阻，或向下运行的过程中，在小肠下端引起机械性梗阻，称为胆结石性肠梗阻。有时，当结石破溃入十二指肠时，亦可以发生消化道大出血。胆结石性肠梗阻的临床特点常为：年老病人，急性胆囊炎的临床症状突然自行缓解，随而出现小肠梗阻的症状，X线腹部平片可能见到胆囊或胆管内有气体充盈，有时可以见到小肠内的胆石阴影。3 .急性气
14、肿性胆囊炎这是急性胆囊炎的一种类型，在临床上有一定的重要性。其特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎的基础上，胆囊壁的血循环障碍，组织的氧分压低下，造成一适合于厌氧性细菌如梭状芽泡杆菌生长的条件，因而厌氧菌在胆囊壁内滋生并产生气体，气体首先在胆囊壁内，然后沿组织的分隔向胆囊周围扩展。在以往的病例中，约在25%的病例的胆囊中，培养出梭状芽抱杆菌；另外的一些细菌如大肠杆菌、某些链球菌等感染时，亦可以产气和发生组织气肿。此种情况较多见于年老的糖尿病病人。临床表现类似一般重症的急性胆囊炎,但在肝胆区X线平片上，发病2448小时后，可见胆囊壁增厚并积气，随后，胆囊内积气，晚期，气体影像扩散至胆囊周围组织。
15、急性气肿性胆囊炎的X线影像需与胆囊肠道内痰或Oddi括约肌关闭不全时胆道积气相鉴别。此症的死亡率较高，应选用一些对厌氧菌感染和梭状芽胞杆菌感染有效的抗生素，特别是用于手术前后的处理。需要时，亦可用多价的气性坏疽抗毒素。【治疗】急性胆囊炎是指局限在胆囊的病理过程，但引起急性胆囊炎的原因并非是单一的，治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎在一般的非手术治疗下，60%80%的病人，病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症率和死亡率均要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高
16、，故多趋向于早期手术处理。继发于胆道系统感染的急性胆囊炎应着重处理其原发病变。1.非手术治疗包括对病人的全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察。对伴发病如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等给予相应的治疗，亦同时为一旦需要手术治疗时做好手术前准备。2.手术治疗(1)手术时机：临床症状较轻的病人，在非手术治疗下，病情稳定并显有缓解者，宜待急性期过后，需要时择期手术。此项处理适用于大多数病人。起病急，病情重，局部体征明显，老年病人，应在纠正急性生理紊乱后，早期施行手术处理。病程已较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限性,非手术治疗下情况尚稳定者，宜继续非手术
17、治疗，待后期择期手术。急性胆囊炎时的早期手术是指经过短时间（612小时）的积极支持治疗纠正急性生理紊乱后施行手术，有别于急症时的紧急手术。（2）急症手术指征：急性胆囊炎病人若发生严重并发症（如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿等）时，病死率高，应注意避免。在非手术治疗过程中，有以下情况者，应急症手术或尽早手术：寒颤、高热，白细胞计数在2010o/L以上；黄疸加重；胆囊肿大，张力高；局部腹膜刺激征；并发重症急性胰腺炎；60岁以上的老年病人，容易发生严重并发症，应多采取早期手术处理。（3）手术方式：急性胆囊炎的彻底手术方式应是胆囊切除术。胆囊切除术在当前是一个较安全的手术，
18、总手术死亡率VL0%,近年大系列的择期性开放法胆囊切除术病例统计，总手术死亡率为0.17%,但单就急症时胆囊切除术的死亡率就要升高。Glenn统计6367例择期性胆囊切除术死亡率为0.5%,而单就1700例急性期手术死亡率为2.6%,在老年病人，急性期手术的死亡率更高些。国内调查1年内连续的4655例开放法胆囊切除术死亡率为0.18%,7例手术后死亡病人中，5例为60岁以上的老人和在急性期施行手术。因此，对于急性胆囊炎病人，不但要考虑手术的彻底性亦要考虑手术的安全性，达到减少手术后并发症的目的，对一些高危病人，手术方法应该简单有效，如在局部麻醉下施行胆囊造痿术，以达到减压和引流，若勉强施行较复
19、杂的胆囊切除术,反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。【护理评估】（一）健康史胆囊炎与胆囊结石互为因果，下面几个方面的因素均可引起胆囊炎。1 .胆囊梗阻胆囊结石或胆囊颈结石或蛔虫等阻塞或嵌顿，造成胆汁滞留、浓缩，产生化学刺激损伤胆囊壁，同时，结石和蛔虫可直接引起机械性胆囊损伤。梗阻的胆囊内压力增高，引起胆囊壁黏膜缺血，又进一步加重胆囊壁的损伤。2 .细菌感染细菌大多数可通过胆道逆行侵入胆囊，也可自血液经门静脉人肝后随胆汁顺行人胆囊。致病菌以大肠杆菌多见，其次有葡萄球菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、克雷伯氏杆菌、梭状芽胞杆菌等。3 .其他严重创伤或大手术后、胰腺炎时胰液反流入胆囊等亦可
20、引起急、慢性胆囊炎。(二)身心状态1.腹痛右上腹剧烈绞痛，系由于胆囊收缩试图克服胆囊管梗阻所致。常在进食油腻食物或饱餐后数小时发作。疼痛常常放射到右肩或后背部，持续性并阵发性加重。若炎症侵及浆膜、刺激腹膜，病人在深呼吸时疼痛亦加剧。4 .恶心、呕吐约85%90%合并恶心，但呕吐一般不常见。如结石经胆囊管进入胆总管，压迫并刺激OdeIi括约肌、胆总管突然扩张时，可出现频繁和严重的呕吐。5 .寒战、发热一般早期无寒战、发热，如合并有胆管炎或胆囊积脓、坏死穿孔和弥漫性腹膜炎时可出现。6 .右上腹局部压痛和肌紧张胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大。7 .Murphy征阳性检查者以左手掌平放于
21、病人右肋下部,以拇指指腹置于右肋下胆囊区，嘱病人缓慢深吸气，此时因肝下移可引起胆囊区触痛，病人会突然屏住呼吸。(三)诊断检查1 .实验室检查(1)白细胞计数和中性粒细胞计数升高，急性化脓性或坏疽性胆囊炎时白细胞计数可高达(1520)10o/Lo(2) SGoT、SGPT可升高，甚至达到正常值的24倍。(3)碱性磷酸酶和胆红素可有轻度升高，一般不超过34mol/L(2mgdl),85molL(5mgdl),则应考虑胆总管继发结石成Mirizzi综合征的可能。2 .影像学检查(I)B超检查：是临床上首选的检查，显示胆囊增大、囊壁增厚，甚至有双边征。如有结石，可见增强回声光团，并伴有声影。慢性炎症时
22、，胆囊萎缩，囊壁增厚，排空功能障碍。(2) 口服胆囊造影和静脉胆道造影可显示结石阴影及其大小、数量、胆囊浓缩及收缩功能，但受肝功能的影响。(3) X线腹平片可显示10%15%的阳性结石。【护理诊断】1.焦虑与疼痛、手术、担心住院费用及环境陌生等有关。2,疼痛与胆囊炎症或梗阻、手术损伤、胆疹等有关。3 .睡眠形态的改变与疼痛、呕吐、腹胀、焦虑、环境改变有关。4 .潜在并发症一一体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压有关。5,感染与手术切口、引流管有关。6 .知识缺乏与缺乏有关术后康复方面的知识信息来源有关。【预期目标】1 .焦虑减轻表现为能主动说出焦虑的原因和解除焦虑的方法，自觉焦虑减轻，注意力集中。2
23、 .疼痛减轻表现为表情放松，自动体位，感觉疼痛减轻或消失，生命体征平稳。3 .睡眠改善或恢复正常表现为有效睡眠时间延长或正常，精力充沛，眼眶无黑袋。4 .体液平衡表现为生命体征平稳，尿量正常，皮肤黏膜红润，毛细血管充盈时间正常。5 .未发生伤口感染表现为伤口周围皮肤无红、肿、热、痛及异常分泌物或引流物；伤口如期愈合。6 .病人能说出术后康复的有关知识如饮食、活动的原贝L【护理措施】1.减轻焦虑评估焦虑的程度，确定焦虑的原因，护士主动、热情介绍病室环境、主管医生与护士、同室的病友，与其建立信任的护患关系。认真倾听病人的情况，了解其焦虑的原因，予以同情和安慰。针对引起焦虑的因素，有的放矢地干预，如
24、详细、准确地向病人解释疾病的过程、治疗方案、手术和麻醉的方式、手术的预后情况，以消除病人对这些问题的焦虑和压力。如果是疼痛引起，应告诉并向病人示范减轻疼痛的方法与技巧，必要时使用止痛剂。帮助病人解除或减轻身体不适，如呕吐、瘙痒，给予适当的药物。鼓励病人将焦虑说出来，将疑问提出来，并予及时、恰当的解释。鼓励与同室病友交流，增强自信心。加强与家属、朋友的联系，激发他们对病人身心、护理的责任感，多给病人关心照顾，提供安静舒适的环境2 .减轻疼痛与促进舒适评估疼痛的部位、性质、持续时间、有无放射痛及其诱因，观察腹部体征。严密观察生命体征、疼痛及腹部情况的变化。如果疼痛持续并阵发性加居h腹膜刺激征明显、
25、体温升高、脉搏增快，应警惕胆囊穿孔并作好紧急手术准备。禁食，胃肠减压，按医嘱给予适当的止痛剂，并观察和记录止痛药的疗效。禁用吗啡，阿托品可减轻Oddi括约肌收缩，减轻疼痛。指导病人减轻疼痛的方法：如翻身移动或咳嗽时，用小枕头或手按压疼痛部位；术前采用胸膝卧位，术后可采用半坐卧位，减轻腹肌张力，缓解疼痛；听听音乐，与人交谈分散注意力等等。给予心理支持,减轻焦虑，消除心因性疼痛。3 .维持水电解质平衡评估呕吐频率、量、性状并记录。评估胃肠减压、腹腔引流管引流液的量、色和性状并记录。严密观察生命体征变化。记录24小时出入水量，输液，补充适量电解质，急性期病人须迅速建立静脉输液途径，适量补充液体和电解
26、质，以保持体液平衡。给予维生素K等止血药，防止术后出血。4 .预防感染观察伤口敷料有无渗液，保持伤口皮肤的清洁、干燥，及时更换污染的敷料，严格无菌操作。保持腹腔引流管通畅，观察伤口引流物、分泌物的量、颜色和性状,并记录。加强营养，提高机体的抵抗力。术后胃肠功能恢复后，可予少量多餐，进低脂、高碳水化合物、高蛋白、易消化的饮食。适当使用抗生素。5 .术后康复指导术前告诉病人及其家属术后早期离床活动的目的和意义，使其能理解并积极配合并督促术后第二日下床活动，防止术后肠粘连。向病人示范和讲解有效咳嗽排痰的方法，并指导其有意识地咳嗽，预防术后肺部感染。向病人解释并示范减轻疼痛的方法与技巧。指导术后合理饮
27、食：术后应少量多餐、进食低脂、高碳水化合物、高蛋白饮食。胆固醇结石患者尽量避免食用胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼卵、家禽类及动物内脏。不吃油炸食品，避免食用花生、核仁类食物，以减少食油用量。如胆汁引流过多，应增加含钾食物。指导病人对异常现象的观察：胆囊切除术后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐渐减少。若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便或出现茶色尿液，发生伤日红、肿、热、痛等应及时去医院检查。留置T形管出院者，按本章第九节胆结石T形管的护理给予指导。【评价】1.病人能否主动说出焦虑的感受、原因，以及是否掌握缓解焦虑的方法。精力是否集中，是否积极配合治疗和护理。2 .病人有效睡眠时间是否延长，精力是否充沛。3 .伤口皮肤颜色是否正常，有无肿胀、发热、疼痛，伤口有无异常分泌物和引流物，伤口是否如期愈合。4 .能否说出术后饮食的原则、注意事项、伤口护理及T形管的自我护理。5 .生命体征是否平稳，尿量是否正常，皮肤黏膜是否红润。6 .24小时出入水量是否平衡。
