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1、医院肺炎患者护理常规一、肺炎概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。【病因与分类】以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）按病因分类病因学分类对肺炎的治疗有决定性意义。1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。2 .非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3 .病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。4
2、 .真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺抱子菌5 .其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等6 .理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。（二）按患病环境分类由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境将肺类分成两类，有利于指导经验治疗。1 .社区获得性肺炎也称院外感染，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、
3、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。2 .医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指病人入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。也包括出院后48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎最为多见，治疗和预防较困难。（三）按解剖分类1.大叶性肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。3 .
4、小叶性肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称支气管肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。4 .间质性肺炎以肺间质炎症为主，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺泡子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘
5、迫。大多数病人有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动,发缙。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和有支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。二、肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎或称肺炎球菌肺炎，是由肺炎球菌引起的肺实质炎症，是最常见的肺炎，约占院外感染肺炎中的半数以上。冬季和初春为高发季节，常与呼吸道感染并行，男性多见，原先健康的青壮年、老年或婴幼儿多见。【临床表现】1.症状起病急骤，有寒战、高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰。一般初为刺激性干咳，咳少量黏液痰，典型者痰液可呈铁锈色。少数患者可出现恶心、呕吐、腹胀等，严
6、重患者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。2体征患者呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发缙、心动过速、心律不齐。早期肺部无明显异常体征，肺实变时，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊或管样呼吸音等实变体征，消散期可闻及湿啰音。5 .并发症目前并发症已很少见。感染严重时可伴发感染性休克，尤其是老年人。表现为心动过速、血压降低、意识模糊烦躁、四肢厥冷、发细、多汗等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。【实验室和其他检查】1.血常规白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴核左移或胞浆内有毒性颗粒。痰涂片或培养可见肺炎球菌。2.X线检查受累肺叶或肺段病变部模糊，或炎症浸润，或
7、实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征。【诊断要点】根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征，结合胸部检查结果，可作出初步诊断。病原菌检测是本病确诊的主要依据。【治疗要点】1.抗菌药物治疗一经诊断，即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喳诺酮类、头抱嘎肠或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。2.支持疗法病人应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。鼓励饮水每日12L,轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液。中等或重症患者（Pa
8、o260mmHg或有发给）应给氧。烦躁不安、谓妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1L5g,禁用抑制呼吸的镇静药。3.并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。【常用护理诊断/问题】1.体温过高与肺炎有关。2.疼痛与炎症累及胸膜有关。3清理呼吸道无效与感染、发热及咳嗽无
9、力有关。【护理措施】1.一般护理急性期应卧床休息，注意保暖，给易消化的流质或半流质饮食，并鼓励多饮水。2.病情观察观察痰液颜色和量，必要时留痰标本送验；观察生命体征及面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发劣、体温骤降、脉速及血压下降等情况，应立即做好抢救准备；注意有无并发症发生，如病程延长，或经治疗后发热不退，或体温退后复升，多表示并发症存在。3,对症护理高热者头部放置冰袋或用温水、酒精擦身，尽量不用退热药；鼓励多饮水，做好口腔护理。气急、发给者给予吸氧。咳嗽、咳痰者按医嘱服用祛痰剂，痰黏稠者可用雾化吸入等。剧咳胸痛者可取患侧卧位或用胶布固定胸壁。烦躁、失眠者可按医嘱给水合氯醛等。腹胀、
10、鼓肠者可用局部热敷、肛管排气。【健康指导】向病人宣传肺炎的基本知识，强调预防的重要性。指导患者增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素。老年人及原患慢性病的病人应注意气温变化时随时增减衣服，预防上呼吸道感染。三、其他肺炎（一）革兰阴性杆菌肺炎医院内获得性肺炎多由革兰阴性杆菌引起，包括克雷白杆菌（肺炎杆菌）、铜绿假单胞杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等，它们均为需氧菌。克雷白杆菌是院内获得性肺炎的主要致病菌，且耐药性不断增强，病人病情危险，病死率高，成为防治中的难点。多发生于老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、激素、细胞毒性药物治疗
11、，或进行气管插管、气管切开、机械通气等治疗者。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿,一般两肺下叶均受累，若波及胸膜，则引起胸膜积液或脓胸。【临床表现】多数病人起病隐匿，发热、精神不振、咳嗽、咳痰。克雷白杆菌肺炎则起病急骤，有寒战、高热；病人均有程度不同的咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难，以克雷白杆菌性肺炎患者最重，常有发缙，甚至休克。咳绿色脓痰见于绿脓杆菌感染，咳红棕色胶冻样痰见于肺炎杆菌感染。若病变范围大时,体检可有肺部实变体征，两肺下方及背部可闻及湿性啰音。由革兰阴性杆菌感染引起的肺炎症状较重，早期出现休克、肺脓肿、心包炎等并发症。预后差，病死率高（达3
12、0%50%）o【实验室及其他检查】白细胞升高或不升高，中性粒细胞增多，有核左移。胸部X线显示两肺下方散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。【诊断要点】常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶冻样稠痰；胸部体检可有肺部实变体征；痰培养两次以上阳性，结合临床表现可确定诊断。【治疗原则】治疗原则：在治疗革兰阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，以静脉注射为主，雾化吸入为辅。1.在用抗生素之前，宜作细菌的药敏试验，并根据药敏选用有效药物。在不明病菌时，可试用氨基或类抗生素加半合成青霉素或头抱菌素。如治疗绿脓杆菌肺炎，一般先用半合成青霉素加氨基忒类抗生素；
13、治疗流感嗜血杆菌肺炎，首选氨芾西林；治疗大肠杆菌肺炎，选取氨苇西林、斐苇西林与另一种氨基或类抗生素合用。对于感染严重者，可选用第三代头抱菌素或喳诺酮类药。2 .注意药物对肝、肾功能的损害。密切观察药物产生的耳毒性及肾功能减退的表现，若出现耳鸣、眩晕、听觉障碍、无尿、蛋白尿、管型尿等，应及时报告医师酌情减药或停药。3 .给予支持疗法及对症治疗，加强营养，水分补充充分,保证痰液引流通畅，减少革兰阴性肺炎的发生。（二）肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部的急性炎症，常伴有咽炎、支气管炎。全年均可发病，多见于秋、冬季节，可散发或地区性流行（如家庭范围内），好发于儿童及青年人。肺炎支原体
14、是介于细菌与病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最小的微生物，经口、鼻分泌物在空气中传播,健康人吸入而感染，发病前23天至病愈数周，可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体，其致病性可能是病人对支原体或其代谢产物的变态反应所致。【临床表现】潜伏期一般23周，起病缓慢，常有咽痛、乏力、咳嗽、畏寒、发热、头痛、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。可持续发热23周。体征多不明显，可有肺部干、湿性啰音，儿童可并发鼓膜炎、中耳炎。【实验室及其他检查】1.X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。2 .血液检查白细胞正常或稍高3 .血清学检查这是确诊肺炎支原体感染常用的检测手段。起病2周后
15、，约213的患者冷凝集试验阳性，滴定效价大于1：32,若滴度逐步升高，更有诊断价值。但该试验的敏感性及特异性均不理想。诊断有赖于血清中支原体IgM抗体的测定。【诊断】综合临床症状、X线表现及血清学检查结果，可作出诊断【治疗原则】首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。早期使用可减轻症状和缩短病程，青霉素或头泡菌素类抗生素无效(支原体无细胞壁)。对剧烈呛咳者，适当给予镇咳药。(三)病毒性肺炎病毒性肺炎是上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。多见于冬、春季，散发、流行或暴发；婴幼儿、老年人、原有慢性心肺疾病等免疫力差者易发病，且病情严重,在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%50%
16、病毒性肺炎为吸入感染，病毒可通过飞沫和直接接触传播，且传播迅速、传播面广。【病因】病毒性肺炎以流感病毒最为常见，其他为呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等。【临床表现】好发于病毒流行季节，临床症状通常较轻，但起病急,发热、头痛及全身酸痛突出。之后，出现咳嗽、少痰或白色黏液痰等症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发劣、嗜睡、精神萎靡，甚至休克、心力衰竭和呼吸衰竭等。体征一般不明显，偶可在下肺闻及湿啰音。【实验室及其他检查】白细胞计数可正常、稍高或稍低；痰涂片少数白细胞,多为单核细胞。胸部X线显示多为小片状浸润阴影或呈间质性病变。【治疗原则】本病治
17、疗以对症、支持治疗为主，原则上不用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确有继发细菌感染应及时选用敏感抗生素。目前已证实较有效的病毒抑制药物有利巴韦林（病毒嗖）、阿昔洛韦（无环鸟甘）、阿糖腺甘、金刚烷胺（金刚胺）等，同时可选用中草药和生物制剂治疗。四、护理1. 一般护理（1）病室环境安静、舒适，无外界刺激；病人去枕平卧或取仰卧中凹位，即抬高头胸部20,抬高下肢约30。，有利于呼吸和静脉血回流。按重症监护，专人护理，减少搬动，适当保暖，忌用热水袋，以免烫伤皮肤。(2)对能进食者，给予丰富维生素和蛋白质、清淡易消化饮食；对意识障碍者，应鼻饲补充营养，以促进身体恢复。2 .病情观察观察病人有无烦躁、发缙、四
18、肢厥冷、心动过速、少尿或无尿、血压降低等休克征象，准确观察并记录出入液量，估计病人的组织灌注情况；监测评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量和意识的变化，判断病情的转归。如病人的神志逐渐清醒、皮肤转红、脉搏有力、呼吸规则、血压回升、尿量增多、皮肤及肢体变暖，预示病情已好转。3 .对症护理(1)吸氧：高流量吸氧，维持动脉PaO2在7.98kPa(60mmHg)以上，改善缺氧状况。(2)建立静脉通路：尽快建立两条静脉通路，对烦躁不安的病人，应固定输液的肢体，防止静脉输液外渗。使用糖皮质激素、抗生素、碳酸氢钠及血管活性药物，以恢复正常组织灌注，改善循环功能。(3)控制休克1)补充血容量：遵医嘱给予低
19、分子右旋糖酎或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液黏滞度，防止DIC；应用5%碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入；应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿相对密度、血细胞比积等，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，以中心静脉压不超过0.98kPa（IOcmH20）,尿量在30ld以上为宜。2）血管活性药物：在输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在12.013.3kPaOO-100mmHg）;注意防止药液溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效。3）纠正水、电解质和酸碱失衡：输液不宜过多过快，以免诱发心力衰竭和肺水肿。如血容量已补足，尿量仍V400mld,应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭。4）糖皮质激素：大量糖皮质激素能解除血管痉挛，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止酶的释放等，从而达到抗体克的作用。常用氢化可的松、地塞米松。
