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1、流行性乙型脑炎Epidemic Encephalitis B,河南中医学院 王娟,概述,乙脑病毒(日本脑炎)以脑实质炎症为主要病变的急性传染病蚊虫传播夏秋季高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征重症患者伴中枢性呼吸衰竭病死率高达20%50%，可留有后遗症,一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防,病原学,乙脑病毒RNA病毒噬神经产生特异性抗体:补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体抵抗力不强,乙型脑炎病毒（电镜）,流行病学,（一）传染源source of infection：人畜共患的自然疫源性传染病 人或动物
2、受感染后出现病毒血症人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少,因此病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。猪为100%感染（仔猪），在人流行前2周，本病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源,（二）传播途径route of transmission：蚊虫是本病的主要传播媒介。三带喙库蚊.蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主。蚊虫吸血蚊肠内增殖唾液腺叮咬人 和动物人和动物被感染。,流行病学,流行病学,流行病学,流行病学,（三）人群易感性susceptibility：易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隐性感染较多。感染后获得较持久的免疫力。患病为1
3、0岁以下儿童多见。,乙脑病人与隐性感染者为1：10002000，感染后获得持久的免疫力。,流行病学,近年儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人 和老年人的发病率相对较高。小儿易患是血脑屏障不建全，血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。虫媒病毒300多种，20多种引起脑炎，53%乙脑抗体Igm阳性。,流行病学,（四）流行病学特征epidemiologic feature：22C以上温度蚊虫活跃，蚊虫繁殖适宜.雨量多、蚊虫孳生密度大。散发性、地域性，广州、海南多见。北方地区为七、八、九三个月。,流行病学,2006年山西省运城市临猗县人民医院一位乙脑感染者,发病机
4、制,单核巨噬细胞,中枢神经系统,乙脑病毒,血流,直接致病,免疫应答,脑炎,病理,病变严重、广泛部位大脑皮质、间脑、中脑病变最重类型神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴细胞和大单核细胞浸润,病理,特征性病变脑组织坏死软化灶“血管套”:血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充血，血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,临床表现,潜伏期421天，一般10天左右 感染乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可达5%15%，老年患者死亡率可高达
5、50%70%。,因此 在乙脑流行季节，病人如有发热、头痛、全身不适等症状，应及早送医院检查确诊。,典型病人分4期：初期（病初13d）急性起病，高热(体温在12d内高达3940)、头痛、呕吐、倦怠及嗜睡。可有颈部强直及抽搐。,临床表现,极期（410天）高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭高热 fever heat：3940C 稽留热，热度高低与病情成正比，平均持续时间为710日，轻者短至45日，重者长达20日以上。,临床表现,意识障碍disorder of consciousness：嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出现越早越重，早至12日，多在38日出现，持续一周，重者达一月。,临床表现,惊厥eclamp
6、sia和抽搐convulsion：由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出 现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。重者可有呼吸暂停和紫绀。,临床表现,临床表现,呼吸衰竭respiratory failure中枢性呼吸衰竭：表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸停止。,临床表现,脑水肿脑疝：面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高；昏迷加重；瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。,临
7、床表现,外周性呼衰：脊髓病变引起呼吸肌麻痹呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞,肺内感染，主要表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。,临床表现,神经系统症状和体征：多在病程l0天内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征；常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反射等先亢进后消失；病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储留）。,临床表现,恢复期:体温正常，神志渐清醒，二周左右，重症6月内恢复。后遗症期:患病6个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约5%20%的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常
8、等，经积极治疗可有不同程度的恢复。,临床表现,乙脑恢复期患儿眼球向右斜视、精神呆滞,临床表现,临床表现,临床分型（发热、神志、抽搐、呼吸衰竭）轻型 普通型 重型极重型,轻型：体温3839C 神志清楚 轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显，病程57天。,临床表现,普通型：体温3940 浅昏迷、抽搐 病理反射阳性 脑膜刺激征（+）,临床表现,重型：体温40 昏迷，反复抽搐，肢体瘫痪，呼吸衰竭。,临床表现,极重型：体温41 抽搐严重，深昏迷，中枢性呼吸衰竭，迅速出现，可伴有循环衰竭，存活有严重后遗症。,临床表现,实验室检查,血常规WBC升高 中性粒淋巴细胞CSF检查压力蛋白，有核细胞（50-500*106/L
9、）糖和氯化物基本正常细菌学阴性血清学检查 特异性IgM抗体,补体结合试验 IgG 发病后2周升高，可做回顾性分析病原学检查病毒分离 病毒抗原和核酸（PCR）,支气管肺炎 泌尿系感染 肺不张 败血症 褥疮,并发症,诊断,流行病学资料：明显的季节性，儿童多见；临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,鉴别诊断,其他病毒性脑膜脑炎肠道病毒单纯疱疹病毒腮腺炎病毒,中毒型菌痢：24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中毒性休克，无脑膜刺激征，CSF正常，灌肠查大便，可见大量脓细胞。,鉴
10、别诊断,结核性脑膜炎：起病缓，病程长，脑膜刺激征为主，有结核病史，脑脊液中氯化物，糖降低，蛋白增高明显。薄膜涂片可检出结核杆菌。,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌所致者，发生在冬季皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。其他化脓菌所致者可找到原发病灶，如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。,鉴别诊断,病死率在10%以下，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达20%以上。,预后,一般治疗疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病毒唑。控制室温，按昏迷病人护理。防 蚊，定时翻身，拍背，吸痰。补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为4：1。鼻饲高热量流食。,治疗,对症治疗高热 物理降温 酒精、温水擦浴。50%安乃
11、近滴鼻，亚冬眠疗法，激素：氢化考的松,治疗,把“三关”,治疗,抽搐去除病因 脑水肿20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高渗葡萄糖 高热降温，肾上腺皮质激素 痰堵-脑细胞缺氧吸痰，给氧 脑实质病变镇静剂，安定，1020mg/成人/次，小儿0.10.3mg/kg 肌注或静注镇静安定 水合氯醛 苯巴比妥 异戊巴比妥亚冬眠疗法,呼吸衰竭去除病因脑水肿所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h一次，激素。改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰；-糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深
12、昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂气管切开，辅助呼吸,治疗,防治继发感染,治疗,治疗,恢复期的治疗 护理：针炙，高压氧，功能锻炼 脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复 脑活素，后遗症大部分有智力障碍。后遗症约520的重症乙脑病人留有后遗症失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮、尿路感染。癫痫后遗症有时可持续终生。,预防,管理传染源 隔离病人至体温正常切断传播途径增加人群免疫力,【病史】患者李，女，32岁，5天前无明显诱因发热，体温3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给
13、予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（+），1天前意识不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未注射过乙脑疫苗。8月5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。,病历剖析,本病例的病史特点：年青女性；发热五天，体温逐渐升高且持续在3940；一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高；尿蛋白阳性。,病历剖析,【体格检查】T 38.4，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。神志清，浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直
14、径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力较高，双膝反射未引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。,病历剖析,此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏快、呼吸急促；浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统感染；四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。,病历剖析,【辅助检查】1 血常规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常规蛋白（+）；粪常规（-）；K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+2.
15、1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L；脑脊液检查常规：微混，总细胞500106/L，白细胞460106/L，分类多核细胞0.70，单核0.30；,病历剖析,生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隐球菌（-），EB病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体IgM（-），腺病毒抗体IgM（-），单纯疱疹病毒-抗体-IgM（-），单纯疱疹病毒-型抗体IgM（-），巨细胞病毒抗体-IgM（-），自身抗体（-）；颅脑CT显示局限性低密度阴影。,病历剖析,2辅助检查分析 本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，
16、血常规白细胞升高，中性粒细胞升高，这两项检查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体IgM阳性确定了乙型脑炎感染。而新型隐球菌检查，其他病毒抗体的检测排除了其他病毒性脑炎。颅脑CT排除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。,病历剖析,【治疗】1治疗原则 早期抗病毒，降温，止抽搐，脱水，后期促脑细胞功能恢复，功能锻炼。2治疗方案 入院后即给予抗病毒治疗，静滴利巴韦林，每日1g共用5天，入院后体温持续升高不退，最高体温达40，使用退热剂复方氨基比林、清开灵注射液，体温下降不明显，加用每日鼻饲中药白虎汤降温，住院第五天（病程第10天）体温开始下降，体温在38.539之间，病程中间断使用地
17、塞米松，每天剂量1020mg静滴，清开灵注射液静滴7天，体温降至38。,病历剖析,20%甘露醇脱脑水肿，每4小时一次，住院后意识障碍表现进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由浅入深，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球结膜水肿，呼吸浅快，口唇发绀，体温再次升至39.5，胸部拍片示双侧肺部感染，抗生素由入院时头孢唑林（先锋号）4g/天，改为舒普深（头孢哌酮+舒巴坦钠）4g/天静滴，痰多、粘稠不易吸出，紧急行气管切开术，气管切开后给予地塞米松、-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，并加强护理，定时翻身、
18、吸痰。,病历剖析,入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但压眶有反应，入院第18天，眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，呼吸节律齐，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除气管套管，并进行恢复期训练，配合针灸、高压氧，练习走路、练习说话，（病程第35天）能简单回答问题，但表现轻度抑郁和痴呆、言语少，注意力不集中，家属要求出院。住院过程中，曾用重组人干扰素-2（安福隆）300万单位肌注，每日一次，共用10天，静滴丙种球蛋白、胸腺肽，支持疗法给予输入新鲜血浆等。营养神经细胞给予胞二磷胆碱、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）等。共住院62天。,病历剖析,3治疗分析 本例流行性乙型脑炎属
19、重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。肾功能损害，尿蛋白（+），是乙脑病毒直接作用或免疫复合物引起肾脏损伤。入院后给予抗病毒、抗感染治疗，并行气管切开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院62天，最终好转出院。,病历剖析,【随诊】出院后两月门诊随诊，患者意识清楚，能回答简单问题，左侧上肢呈屈曲性痉挛状态，双下肢肌张力低下，腱反射未引出，病理反射阴性。,病历剖析,【总结】1疾病特征 乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。乙脑患者极期时血及脑脊液阿片多肽显著升高，进入恢复期下降至正常水平，国内外学者已经证实与乙脑发病有关。有报道
20、临床上使用阿片多肽特异拮抗剂纳络酮能有效地治疗乙型脑炎。研究发现，急性期TNF-水平高低与预后呈正相关，TNF-、IL-6若持续升高，常提示预后不佳。,病历剖析,乙脑流行有严格的季节性.对夏秋季出现高热、头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病，结合血象、脑脊液、乙脑IgM抗体检查，早期诊断早期治疗.在治疗中注意把好高热、抽搐、呼吸衰竭这三关，可大大降低死亡率。,病历剖析,2诊疗思路与经验教训 在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品体外抗RNA作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广谱抗病毒作用，但不易进入脑脊液中，故体温正常后即可停用.本例病人使用利巴韦林共5
21、天。病程第6天改用干扰素-2b（安福隆），通过诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。同时加用免疫调节剂如丙种球蛋白、胸腺肽，输新鲜血浆，补充人体有益的抗体是本病治疗成功的关键之一。,病历剖析,氯丙嗪有降温、镇静、止痉作用，可降低脑组织的新陈代谢和氧的需要，减少脑细胞损害，但较大剂量可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不畅。东莨菪碱能兴奋呼吸中枢，抑制腺体分泌，对中枢神经系统有抑制镇静作用，并扩张毛细血管，改善微循环。两者并用对降温镇静止抽搐效果甚佳。,病历剖析,脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭，吞咽和咳嗽反射消失，支气管、肺部炎症分泌物堵塞，排出不畅发生周围性呼吸衰竭。治疗中给予安定
22、、苯巴比妥钠肌注，20%甘露醇脱水，中枢兴奋剂可拉明、洛贝林静滴。在治疗周围性呼吸衰竭时，及早给予气管切开，及时吸出咽喉及气管内分泌物，积极的抗感染治疗。,病历剖析,雾化吸入保持呼吸道湿润，使痰液容易吸出，定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。预防褥疮 在恢复期和后遗症期，重点注意智力、吞咽、语言和肢体功能的锻炼,病历剖析,激素是治疗乙脑的重要措施之一，它有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障、消除脑水肿，降低颅内压、抑制免疫复合物形成，保护细胞溶酶体膜及退热作用，但激素是免疫抑制剂，易导致继发感染及应激性溃疡，故应早期、足量、短时间应用，35天骤停。,病历剖析,3诊疗新技术与新进展 CT、脑电图的检测具有一定的参考价值。CT可表现为脑实质不同部位局限性低密度阴影，大脑沟回明显变窄，脑室扩大。脑电图可表现弥漫性异常的背景上出现棘波，棘-慢波综合，尖波、尖-慢波综合等发作波，临床上易误诊为癫痫发作，非病毒性脑炎的癫痫病人的脑电图是在正常背景下出现发作波,病历剖析,思考题：1、试述乙脑的临床表现。2、乙脑的治疗原则是什么？3、流脑和乙脑的不同之处。,谢谢,
