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1、外泌汗腺、顶泌汗腺、顶外泌汗腺及皮脂腺的结构和功能一、外泌汗腺、顶泌汗腺、顶外泌汗腺（一）概述人体的主要汗腺有外泌汗腺、顶泌汗腺和顶外泌汗腺。随着解剖部位不同，它们的类型和密度有所不同。外泌汗腺的功能完整对于机体通过蒸发散热进行温度调节十分重要。然而顶泌汗腺在人体中的功能尚不清楚。在动物中，顶泌汗腺是可以激发动物行为改变的信息素和激素的来源。对可人类，进化的进程使顶泌汗腺减少，而代之以外泌汗腺的增加。出汗异常十分常见，它可以由中枢出汗系统的异常、交感神经节及其节前节后纤维的异常、腺体分泌或导管分泌的异常引起。这些异常的临床表现包括多汗症、少汗症和汗液潴留。多汗症可以由情绪改变引起或继发于系统性
2、疾病，它经常引起社会交往的困境。少汗症和无汗症可能是一些遗传性皮肤病的标志，可以导致危及生命的体温过高。汗液潴留性疾病（如弹子）往往发生在大量出汗之后，通常是暂时性的。对汗腺结构和功能的了解对于正确诊断和治疗出汗异常十分重要。（二）结构和功能（病理生理学）人类具有的两种主要的汗腺是外泌汗腺和顶泌汗腺。它们在结构、发育和功能上各不相同。第三种类型的汗腺一顶外泌汗腺最早由Sato等人在1987年描述。他们发现这种汗腺存在于成人的腋窝，但在儿童中并不存在。顶外泌汗腺同时具有顶泌汗腺和外泌汗腺的一些形态及功能特征。1 .外泌汗腺（1）结构：人体全身皮肤表面分布着160万400万个外泌汗腺（除了外耳道、
3、嘴唇、阴蒂和小阴唇以外），它们从出生开始就具有功能。这些汗腺在手掌和足跖的密度最高。外泌汗腺的分泌单元由位于真皮深部及皮下脂肪的近端卷曲的分泌部组成。它分泌到开口于皮肤表面、具有一个顶端部分的长而细的导管（顶端汗管）。卷曲的分泌部分由两种细胞组成的单层细胞构成：大的透明细胞，负责腺体的分泌功能。具有碱性颗粒的暗细胞，具体功能不详。这两种细胞均被肌上皮细胞包绕，肌上皮细胞的作用可能是促进汗液向皮肤表面的运输汗腺导管上皮由两层或多层不被肌上皮细胞包绕的立方形细胞组成。这些细胞具有活性酶系统（如ATP酶），可以改变由分泌部分泌的汗液的成分。导管的表皮内部分一一顶端汗管呈螺旋状，并一直延续至角质层。外
4、泌汗腺由以乙酰胆碱（非肾上腺素）为主要神经递质的交感神经节后纤维支配。这解释了为什么有着抗胆碱作用的药物能够导致少汗和体温升高。这些交感神经纤维受到下丘脑出汗中枢的控制。出汗中枢会对其自身的温度（内部温度的反应）和周围神经刺激作出反应。（2）发育：胚胎发育过程中，在妊娠期三个月的时候汗腺从位于手掌和足跖的表皮帽出芽并发育成一个表皮细胞索。在妊娠期五个月的时候，相同的结构出现在身体的其他部位。有功能的外泌汗腺从出生时开始出现，可以对温度和情绪的刺激做出反应。与顶泌汗腺不同，外泌汗腺在发育方面与毛囊皮脂腺单位没有关系。（3）功能：外泌汗腺分泌的汗液是一种无菌的、稀释的电解质溶液，它主要包含氯化钠、
5、钾、碳酸氢盐，还有抗菌肽蛋白水解酶、糖、丙酮酸、乳酸、尿素、氨、钙、氨基酸、表皮生长因子、细胞因子，以及免疫球蛋白。多余的有机化合物及重金属也从汗液中排出。外泌汗腺分泌汗液的数量和质量随着情绪和环境刺激的不同而相差很大。有多种方法可检测汗液的产生（表6-1）。在最大刺激的情况下，机体一小时可以分泌三升汗液。汗液的形成经由两个步骤：由卷曲状分泌部分泌的几乎等渗的初级汗液，这种分泌主要是胆碱能刺激的反应（以及后续的细胞内钙增加）。导管细胞对NaCl进行重吸收，产生低渗的液体向皮肤表面输送。后者主要受到汗液流动速率的影响。比如，汗液流动速率越高，最终的NaCI浓度越高。外泌汗腺不仅是一个分泌器官，还
6、是一个排泄器官。汗液的连续分泌是机体调节体温、保持水电解质平衡、保持角质层湿润，从而保证手掌脚掌的柔软性及其精细触觉功能的重要机制。汗腺的排泄功能主要体现在它可以将系统性使用的药物（如酮康嗖和灰黄霉素）运输到角质层。这解释了为什么有些化疗药物会导致皮肤不良反应。（4）病理生理学：影响汗腺功能的疾病包括汗液数量和质量的异常；这些异常可以是局限性的（如FreyS综合征）或者泛发的（如少汗性外胚叶发育不良）。囊性纤维化的患者也有汗腺的异常。当他们出汗的时候他们会损失大量的盐分。最常用的对囊性纤维化的筛查检验就是检测其汗液中氯化钠的含量。外泌汗腺最常见的异常是痒子一一指汗液潴留在皮肤的不同层次：多汗症
7、及少汗症：外泌汗腺的功能亢进是由于在精神和温度的刺激下皮肤交感神经冲动增加引起的。前者引起手掌、足跖和腋窝的多汗症。这种情绪性的多汗症可能造成很大不便，但其与腺体的形态和功能异常无关，与内部疾病也无关联。对外泌汗腺的刺激可能与一系列潜在疾病有关，包括神经性的、感染性的、肿瘤性的（如淋巴瘤）和内分泌疾病,尤其是与绝经相关的低雌激素血症作为一种继发现象，出汗增加可以导致皮肤的水合作用甚至是浸渍。这可能是继发的细菌和真菌感染。暂时和定植菌群的蛋白水解活性可能产生具有臭味的物质（如氨及短链脂肪酸），这叫作外泌汗腺臭汗症。少汗症和无汗症可能是获得性的，如硬皮病患者的汗孔堵塞，或者先天性的，如少汗性外胚叶
8、发育不良的患者汗腺数量减少。温度不耐受也可能是遗传性皮肤病患者的继发表现，如板层状鱼鳞病。获得性或遗传性的神经病变也是少汗症的重要原因。药物相关的外泌汗腺异常：药物在外泌汗腺中的浓度已经被广泛了解。已知可以被分泌到外泌汗腺的药物包括化疗药物（环磷酰胺、阿糖胞昔）、抗生素类（环丙沙星、-内酰胺抗生素）和抗真菌药。接受化疗的患者分泌到外泌汗腺的毒性成分可能在产生嗜中性粒细胞性小汗腺汗腺炎中起到重要作用。化疗药物导致的外泌汗腺导管细胞增生可以导致小汗腺导管鳞状上皮化生。汗液潴留障碍：由PAS染色阳性的角化不全栓可造成外泌汗腺导管的堵塞，引起汗液潴留。瘴子常常由高温、出汗过多以及定植细菌如表皮葡萄球菌
9、的增加引起。在角质层内的角栓造成浅表弹子（水晶萍），而表皮内及真皮导管的堵塞分别导致红痒和深在痒。2 .顶泌汗腺（1）结构：顶泌汗腺较外泌汗腺更大，它局限于特殊的解剖部位（腋窝、生殖器肛门区、脐部周围、乳头，以及唇红外缘），它们由位于深层真皮和皮下脂肪组织的分泌部以及开口于毛囊上部的拉伸的导管组成，如顶泌汗管。其分泌部是由单层上皮细胞组成的卷曲导管，这些细胞与肌上皮细胞交错排列。导管部分由双层立方细胞和肌上皮细胞组成,后者支持分泌物向皮肤表面的运输过程。即使在同一个人的身上，顶泌汗腺的形态差异很大。以乙酰胆碱为末梢神经递质的交感神经以及肾上腺素能神经支配着顶泌汗腺并调节其功能。（2）发育：在胚
10、胎发育中，顶泌汗腺产生于初级表皮生发层，皮脂腺及毛囊也由该层产生。在胚胎中，顶泌汗腺在整个皮肤表面出现，然而大多数随后消失，形成了成年期的特征性分布。在即将进入青春期的时候顶泌汗腺在激素（主要是雄激素）的刺激下增大。它总是与毛囊有关。（3）功能：顶泌汗腺持续不断地产生非常小量的油性液体。这种汗液是PH在5.06.5的无菌无臭的黏稠液体。它含有很多有气味的物质的前体（胆固醇、三酰甘油、脂肪酸、胆固醇酯、角鲨烯）。它还包含雄激素、糖类、氨，以及三价铁。顶泌汗腺在人类的功能并不完全清楚。在动物身上，它们是可以导致行为改变的信息素和激素的来源，如性吸引或者领地的标志。在人类，它们可能在嗅觉交流中起到重
11、要作用。（4）病理生理学：顶泌汗液刚刚分泌出来的时候是无菌无臭的。细菌在皮肤表面的分解作用改变了分泌出来的物质，导致了典型的、刺激性的酸臭味（棒状杆菌）及汗臭性（微球菌）体味一一称为臭汗症。臭汗症患者的皮肤活检标本与对照进行比较，其中顶泌汗腺更多、更大而且有断头分泌。这些组织学的区别反映了顶泌汗液分泌增加，从而解释了臭汗症的发病身体及衣物清洁不够可以加重这种情况。值得注意的是，一些雄性激素具有与自然腋窝体味相同的味道。顶泌汗腺色汗症是指分泌出具有色素的汗液（黄色、绿色或黑色）。这是汗液富含脂褐素的反应。假性或外源性的顶泌汗腺色汗症是由于汗液被产色的细菌，尤其是棒状杆菌（假性色汗症），或者衣物染
12、色引起的。功能性激素改变引起的顶泌汗腺导管角栓栓塞导致毛囊性顶泌汗腺萍。3 .顶外泌汗腺（1）结构：顶外泌汗腺只可见于成人腋窝。其卷曲的分泌部分由扩张性的和非扩张性的节段组成。扩张性的节段和它们的分泌细胞类型在超微结构上与顶泌汗腺很像，而半径更小的非扩张性节段与外泌汗腺的分泌部很像。顶外泌汗腺的导管直接开口于皮肤表面而并不通过毛囊结构，它与外泌汗腺的导管形态学相同。顶外泌汗腺的神经支配由以乙酰胆碱为主要神经递质的节后交感神经纤维组成。肾上腺素能刺激也可见至h(2)发育：顶外泌汗腺在青春期从外泌汗腺样的前体细胞开始发育并且持续存在于成人的腋窝中。多汗症的患者腋部顶外泌汗腺的相对比例较正常出汗的人
13、较高。顶外泌汗腺分别具有顶泌汗腺和外泌汗腺的形态特征，而且是可变的。(3)功能：顶外泌汗腺的汗液是一种在胆碱能刺激后持续产生的透明液体。顶外泌汗液的组成成分尚不清楚，它的分泌速率可以是外泌汗腺的10倍。(4)病理生理学：汗液中的表皮和其他生长因子可能参与刺激顶外泌汗腺的分化。这些腺体可能在腋窝多汗症以及非毛囊性顶外泌汗腺Fox-Fordyce病中起到重要作用。二、皮脂腺皮脂腺通过全架分泌产生皮脂。实际上细胞自身解体，释放皮脂。除了在嘴唇和其他黏膜部位的游离皮脂腺，皮脂腺通常与毛囊相关。一旦产生出来，皮脂就被分泌到毛囊的漏斗部。皮脂分泌在青春期时增加，它是座疮发病中的关键因素。1.结构皮脂腺在皮
14、肤中的分布差异很大，而它们在一些部位发育得非常好，如头皮、面部、上背部和前胸。值得注意的是在双足站立的人类中，这些部位是暴露于雨水和太阳热量最多的部位。一共存在三种毛囊皮脂腺单位。(1)由一根短而细的毛发和小皮脂腺构成的囊毛毛囊。(2)由一根中等大小的毛发和大皮脂腺构成的皮脂腺毛囊；它们只见于人类，尤其在面部和上胸部以及背部(寻常座疮的最好发部位)。(3)由一根长而粗的毛发和较大的皮脂腺组成的终毛毛囊。皮脂腺毛囊由四部分组成：角化的毛囊漏斗、毛发、菜花状卷曲的皮脂腺，以及连接着漏斗部和腺体的导管。漏斗部被分成两部分。远端部分，或称顶端漏斗，与邻近的表皮十分相似。这部分出现角化和颗粒层，并且角质
15、细胞和鳞屑可以向管腔中脱落。靠下的部分，即漏斗下部与之十分不同。它表现出一种特殊形式的角化一毛膜的角化并且没有颗粒层。皮脂腺毛囊存在有很多细菌和真菌，它们组成了正常菌群。主要的真菌种类是见于顶端漏斗最表层鳞屑的马拉色菌属。在漏斗中部可见表皮葡萄球菌和其他微球菌。在深部毛囊微需氧的丙酸杆菌属占优势。丙酸杆菌共有三种：座疮丙酸杆菌、颗粒丙酸杆菌和最不常见的小球丙酸杆菌。毛囊中的螭虫一一毛囊蠕形蜻常见于老年患者。2,发育皮脂腺由表皮产生，它先从发育中的毛囊根鞘出芽，然后向下生长至真皮中。皮脂腺出生时就有，这一时期皮脂的产生相对较高。它迅速下降并保持低水平直至青春期再次升高。雄激素，尤其是5。-双羟睾
16、酮(DHT)是控制皮脂腺发育和皮脂分泌的主要因素。在青春期的末期，皮脂的产生水平保持恒定并一直保持至成年。皮脂的产生在女性绝经后，男性6070岁间下降。皮脂腺上的雄激素受体与DHT结合，之后转移至细胞核内。3功能皮脂是一种淡黄色黏稠的液体。它由三酰甘油、游离脂肪酸、角鲨烯、蜡、留醇酯，以及游离留醇组成。在所有皮脂混合物到达皮肤表面前，主要由表皮脂类产生的神经酰胺混合物首先出现在顶端漏斗部。皮脂的分泌量随着个体及种族的不同而不同。皮脂的分泌是全浆分泌，即指皮脂腺细胞在迁徙到腺腔中部的过程中自身分解，释放皮脂。它们的更新时间大约是14d,皮脂的流出是相对连续的。健康人约以每3小时lmg10cm2的
17、速度产生皮脂。皮脂腺在温度调节中起到重要作用。在炎热的情况下，皮脂的分泌可以乳化外泌汗腺汗液，从而使汗液形成一层膜以防止汗珠从皮肤丢失。在寒冷的情况下，皮脂改变性质，从而将雨水从皮肤和毛发表面排除出去。4 .病理生理学皮脂产生少于每3小时0.5mgIOCm2与皮脂减少或干燥皮肤有关，而皮脂每3小时产生L54.0mg10cm2为产生过多，导致临床中脂溢性皮炎的出现。皮脂产生减少的患者是典型的具有特应性体质的个体，他们经常患有少汗症。他们还有表皮脂类屏障的障碍，尤其是神经酰胺。经常用肥皂洗澡、集中供暖以及湿度降低均会使情况恶化。细菌和病毒在干燥皮肤上的定植会造成皮肤感染,如脓疱疮以及疱疹样湿疹。毛
18、囊皮脂腺最常分布于面部、耳后、前胸上部和后背与寻常性座疮的分布相同。临床上，这些部位较其他部位更油。总体来说，与正常皮肤的患者相比，座疮患者皮脂腺较大,能够产生更多的皮脂。这些毛囊皮脂腺的功能受到遗传因素和循环激素水平的影响。皮脂腺的生长及皮脂产生增加均可被雄激素诱导，尤其是DHToDHT主要来源于男性睾酮，而在女性，雄烯二酮是DHT的主要前体。值得注意的是，在座疮性皮肤，睾酮向DHT的转化比正常皮肤高30倍。然而，单纯皮脂增加并不足以导致寻常性座疮的发生。如帕金森病的患者有显著的脂溢性皮炎但是不发生座疮。皮脂腺及导管内的皮脂是无菌的，并且不包含游离脂肪酸，但漏斗处的微环境适合座疮丙酸杆菌和表
19、皮葡萄球菌的生长。座疮患者中，毛囊皮脂腺定植的微生物数量增加（尤其是座疮丙酸杆菌）。它们的脂肪酶分解甘油二酯及三酰甘油，产生游离脂肪酸。其中后者是产粉刺性的，它可以改变漏斗区的角化模式。它们也是趋化性的，并且可以吸引中性粒细胞。角化异常是座疮发病中最先被探测到的征象。角化细胞的增生及其在漏斗处的贮留形成微粉刺。而皮脂的流出并没有受到阻塞。实际上，皮脂流出的增加可能对座疮皮损的形成起到重要作用。可能是皮脂的快速流动稀释了毛囊的脂质外壳，降低了胆固醇、神经酰胺和亚油酸的量，进而增加了毛囊壁的通透性。与非座疮患者相比，座疮患者的漏斗下部对各种生理和外源性刺激较容易产生反应。因此，产粉刺性的药剂，如卤代环塔、焦油制剂，以及一些化妆品会在座疮患者中产生更多问题。毛囊性座疮样皮疹也可发生于接受表皮生长因子受体（EGF-R）抑制剂治疗的患者；在应用抑制与其受体结合的抗体（如西妥昔单抗），以及EGF-R酪氨酸激酶活性抑制剂（如吉非替尼）的患者中均可发生。EGF-R高表达于角质形成细胞以及外泌汗腺和顶泌汗腺中。EGF-R的抑制干扰了毛囊的正常分化和形态发生，导致毛囊的角化亢进、毛囊角栓，以及微生物在扩张的漏斗中繁殖。
