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1、妇科卵巢肿瘤疾病的诊治卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，卵巢恶性肿瘤的发病率在女性生殖器恶性肿瘤中仅次于宫颈癌和宫体癌。近年来由于防癌普查普治的进展，宫颈癌逐渐减少，卵巢癌的发病率相对增高。因卵巢位于盆腔内，发病初期很少有症状，恶性者易扩散，目前尚缺乏早期诊断方法，一旦发现，往往已属晚期病变，所以迄今卵巢癌5年生存率仅为2530%病死率超过宫颈癌及宫体癌之和，占妇科恶性肿瘤之首，为威胁妇女生命的主要妇科肿瘤。卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，其种类之多，居全身各器官肿瘤之首位。可归为良性、恶性及交界性三大类。而良性者均可发生恶变，所以对卵巢肿瘤，一旦发现都应提高警惕。【组织学分类】卵巢肿瘤分类方法很多
2、，现在普遍采用世界卫生组织（WHoI972年）制订的组织学分类法。1.体腔上皮来源的肿瘤（良性、交界性、恶性）：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞瘤（中肾样瘤）、勃勒纳瘤、混合性上皮肿瘤、未分化癌2 .性索间质肿瘤：颗粒细胞一间质细胞肿瘤（包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤一纤维瘤中的卵泡膜细胞瘤和纤维瘤）、支持细胞一间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）、两性母细胞瘤3 .脂质（类脂质）细胞瘤4 .生殖细胞瘤：无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（包括未成熟型、成熟型的实体性、成熟囊性畸胎瘤、皮样囊肿恶变、单胚性和高度特异性型的卵巢甲状腺肿和类癌）、混合型5 .性腺母细胞瘤6
3、 .非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤）7 .未分化类肿瘤8 .转移性肿瘤9 .瘤样病变（又称非赘生性囊肿）：包括妊娠黄体瘤、卵巢间质增生和卵泡膜细胞增生症、卵巢重度水肿、单发性滤泡囊肿和黄体囊肿、多发性滤泡囊肿（多囊卵巢）、多发性黄素化滤泡囊肿和（或）多发性黄体、子宫内膜异位症、表面上皮包涵囊肿、单纯性囊肿、炎性病变、卵巢冠囊肿1 .体腔上皮来源的肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%70%,恶性者为卵巢恶性肿瘤的85%90%,为最多的一大类。来源于卵巢表面由原始的体腔上皮而来的生发上皮，具有分化的各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，成为浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，成为黏液性肿瘤；向
4、子宫内膜分化,成为子宫内膜样肿瘤。2 .生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤，此类细胞有发生成所有组织的功能。胚胎多能者为胚胎瘤；向胚胎结构分化为畸胎瘤；向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌；未分化者为无性细胞瘤。3 .特异性性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。此类肿瘤具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）。4 .转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5%25%,原发肿瘤常位于胃肠道、乳
5、腺及生殖器官。【病因及相关因素】卵巢癌的病因至今还不清楚，近年来的临床研究中发现一些相关因素。1.环境因素在高度发达的工业国家中的妇女，卵巢癌的发病率较高，如瑞典卵巢癌发病率为21/10万,美国为15/10万，而非洲为4/10万，印度为3/10万，故考虑某些化工产品及饮食中胆固醇高与卵巢癌的发病可能有关。5 .内分泌因素卵巢癌的发生可能与垂体促性腺激素水平升高有关，临床上见到在更年期和绝经期后卵巢癌的发病率增高，及动物的实验性卵巢肿瘤中得到证实。但因发现乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的发病，可随雌激素的替代疗法而增加，又不支持前述论点。6 .病毒因素有报道卵巢癌患者中很少有腮腺炎史，从而推断此种病
6、毒感染可能预防卵巢癌的发生，还未得到充分的证据。7 .遗传因素有报道20%25%卵巢癌患者有家族史。近年发展起来的分子流行病学恰可深刻分析某些卵巢癌患者的高度家族倾向。8 .致癌基因与抑癌基因癌瘤的发生与染色体中的致癌基因受刺激，或抑癌基因的消失有关，此论点在目前卵巢癌的病因研究中也有所报道。【病理】几种常见卵巢肿瘤的病理特点分叙于下。1 .卵巢上皮性肿瘤卵巢肿瘤中约半数属于此类，其中有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。2 .卵巢生殖细胞肿瘤此组肿瘤来源于原始生殖细胞，发生
7、率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前的发生率高于其他年龄组。(1)畸胎瘤：肿瘤由多胚层组织构成，偶见含一个胚层成分。质地多为囊性或半实质性，少数为实性，组织多数成熟，少数未成熟。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不是肿瘤质地。(2)无性细胞瘤：为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%,多发于青春期及生育期妇女，单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或卵圆形，中等大小，实性，表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，由少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可
8、达90%。(3)内胚窦瘤：其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦相似而得名。形态又与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。较少见，恶性程度高，多见于儿童及青少年。多为单侧，肿瘤较大，圆形或椭圆形。切面实性或部分囊性，组织脆，有出血坏死区，或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白，故患者甲胎蛋白浓度较高，其浓度与肿瘤消长相关,是诊断及治疗监测的重要标志物。生长迅速，易早期转移,预后差。过去认为平均生存期仅1L5年，现经手术及联合化疗后，生存期已明显延长。3 .卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，是第三组常见的卵巢肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5
9、%8%o由原始性索及间叶组织发生的肿瘤，仍保留其原来的分化特性。4 .卵巢转移性肿瘤身体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢，常见的有乳癌、胃、肠癌及生殖、泌尿道癌，占卵巢肿瘤的5%10%o由胃、肠道转移来的卵巢癌称库肯勃瘤。肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原状。一般无粘连，切面实性，胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生黏液。周围是结缔组织或黏液瘤性间质，往往发现已为晚期，预后极差。【转移】卵巢恶性肿瘤的转移途径主要是直接蔓延及腹腔种植,瘤细胞可直接侵犯包膜，穿破包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也为重要的转移途径，卵巢有丰富的淋巴引流，瘤栓可随其邻近淋巴管扩散
10、到落区及腹主动脉旁淋巴结，以至腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其是右膈大淋巴最易受侵。血行转移少见，终末区可转移到肝及肺。需注意的是外观局限的卵巢肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。【组织学分级】WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度而分为3级：1级为高度分化；2级为中度分化；3级为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，组织分化越差，预后越差。【临床分期】根据临床、手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。【临床表现】1.卵巢良性肿瘤发病缓慢，早期肿瘤较小，多无症状,腹部不能扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大小时，常感腹胀
11、及下腹扪及肿块，逐渐长大，块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性,表面光滑，与子宫无粘连，随蒂的长短不同有不同的活动度。若肿瘤大至占满盆、腹腔时可出现一定的压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，肿物有边界，活动度差,叩诊为浊音，无移动性浊音。妇科检查时发现阴道穹窿部饱满，可触及瘤体的下极，宫体位于瘤体的侧方或前后，随宫颈而活动。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅在妇科常规检查时偶然发现。肿瘤发展到一定程度时可出现症状，常见的表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。其症状的轻重决定于：肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；肿瘤的组织学类型;有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或
12、压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质现象。盆腔双合诊及三合诊可发现附件肿块，多为双侧，实性或半实性，与子宫有不同程度的粘连，表面凸凹不平，活动度差，盆腔内有散在的硬结，常伴有腹水。晚期者在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。【并发症】卵巢肿瘤因早期均无症状，有的患者出现并发症时才发现。1.蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10%的卵巢肿瘤并发扭转。好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤（如皮样囊肿）。患者突然改变体位或向同一方向连续扭转，卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏头韧带
13、、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，首先静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内有出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂或继发感染。典型症状为突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐、甚至休克，也有的为持续性疼痛，渐加剧，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及附件肿块，张力较大，有压痛，以瘤蒂部位最明显，并可有腹肌紧张。有时扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一旦确诊，即应行剖腹手术，术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前切不可回复扭转，以防栓塞脱落的危险。2 .破裂约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。破裂有自发性或外伤两种，外伤性破裂常因腹部撞击、
14、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起，自发破裂因肿瘤生长过速所致，多为肿瘤浸润性生长，穿破囊壁。症状的轻重取决于破裂口大小、部位、流入腹腔囊液的性质和量，以及有否大血管破裂。小的单纯性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心、呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块触不清或缩小瘪塌。凡确有肿瘤破裂，并有临床表现者，应立即剖腹探查。术中尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔。如为黏液性肿瘤破裂，黏液不易清除时，可腹腔注入10%葡萄糖液使黏液液化，有利彻底清除。切除标本送病理检查，特别注意破口边缘有无恶变。3 .感
15、染较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂后。感染也可来自邻近器官感染灶，如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜在大剂量抗生素应用同时进行手术。4 .恶变卵巢良性肿瘤均可发生恶变，恶变早期无症状,不易发现。若发现肿瘤短期内迅速生长，尤其双侧性，应疑有恶变。如出现腹水，多已属晚期。因此卵巢肿瘤确诊者应尽早手术。【诊断】卵巢肿瘤早期虽无特异性症状，根据患者年龄、病史特点及腹部、盆腔体征可初步诊断是否为卵巢肿瘤，并对良恶性作出估计，可能情况下应行一定的辅助检查。1.B超检查能测知肿块的部位、大小、形态及性质
16、，从而对肿块是否来自卵巢作出定位。又可提示肿瘤的性质（囊性或实性、良性或恶性），并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B超检查的临床诊断符合率90%,但直径Vl-2cm的实性肿块不易测出。2 .X线片腹部平片可显示畸胎瘤中的牙齿及骨质、钙化的囊壁。肾盂造影可辨认肾及输尿管病变，钢剂消化道检查可了解胃、肠有否肿瘤，乳房软组织摄片了解有无肿瘤。淋巴造影可判断有无淋巴道转移，提高分期诊断的正确性。3 .CT检查可清晰显示肿块的图像，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性者轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴转移。4 .细
17、胞学检查阴道脱落细胞检查找癌细胞诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。自阴道后穹窿穿刺、腹部穿刺、或腹腔镜下、剖腹探查中吸取腹水、或腹腔冲洗液找肿瘤细胞，对患者进一步确定临床分期及选择治疗方案有意义。还可用以随诊观察疗效。有人主张用细长针经阴道或腹部直接刺入肿瘤，抽取组织或液体立即作涂片检查或病理切片，即可明确诊断。5 .腹腔镜检查可直接看到肿瘤的大体情况，并可对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，对可疑部进行多点活检，并抽吸腹腔液进行细胞学检查，以确定诊断及术后监护。巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。6 .肿瘤标志物近年发现卵巢恶性肿瘤的相关抗原，能
18、制造和释放激素及酶等多种产物，这些产物可通过免疫、生化等方法测出，称为肿瘤标志物，用于提高诊断率。目前用的有AFP（甲胎蛋白）、血清中癌抗原（CA125）检测及酶标志物胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶的检测对卵巢癌的诊断有一定意义。激素标志物（B-HCG）对卵巢绒癌监测有重要意义。雌激素及17一酮类固醇测定有助于诊断具有内分泌功能的卵巢肿瘤。7 .良性卵巢肿瘤的鉴别（1）卵巢瘤样病变（又称非赘生性囊肿）：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。一般为单侧，直径V5c,壁薄，可以观察或口服避孕药、中药治疗，2个月内自行消失。若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性包块，常有不孕或盆腔感染史
19、，经急性或亚急性盆腔炎病程后，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限，可有程度不同的触痛。(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤变性易与卵巢肿瘤相混淆。注意肌瘤常为多发性，与子宫相连，多数伴有月经过多、月经不调的症状，检查时肿瘤可随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效鉴别肿块与子宫关系的方法。准确的B超检查是鉴别的重要辅助手段。(4)妊娠子宫：妊娠早、中期时，子宫峡部极软，双合诊时黑加征的出现(宫体与宫颈似不相连)，易将增大柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但只要仔细询问病史，妊娠妇女有停经史，作HCG测定或B超检查即可鉴别。(5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿相鉴别(表IDo8 .恶性肿瘤
20、的鉴别诊断(1)子宫内膜异位症：盆腔子宫内膜异位症形成的粘连性包块及直肠子宫陷凹硬结与恶性卵巢肿瘤很难鉴别。注意前者有渐进性痛经、月经过多、经前后不规则阴道出血等。试用孕激素治疗也可辅助鉴别。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，包块较大需剖腹探查才能确诊，尽量不延误恶性肿瘤的治疗。(2)盆腔结缔组织炎：有时与卵巢肿瘤不易鉴别。炎症一般有流产或产褥感染病史，表现有发热、下腹疼痛、脓性或水样白带，妇检附件增厚、压痛或形成粘连性包块，有触痛。用抗生素治疗症状可缓解、块物缩小。若治疗后症状体征无改善，肿块反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B超检查可辅助鉴别。(3)结核性腹膜炎：可形成盆、腹腔内粘连
21、性包块，并有腹水及消瘦，与卵巢肿瘤鉴别困难。注意结核多发生于年青不孕妇女，多有肺结核病史及结核的全身症状及月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分辨不清。B超检查可协助诊断，必要时剖腹探查确诊。(4)生殖道以外的肿瘤：卵巢恶性肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠或乙状结肠癌等鉴别。可通过了解有否消化道症状、B超显像、专贝剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。(5)转移性卵巢肿瘤：若发现双侧卵巢恶性肿瘤，均应注意患者既往如有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可确立。但多数患者没有原发肿瘤的阳性病史，手术中应仔细检查,若发现早期原发病灶，可能情况下尽力一期切除，或取组织活
22、检明确诊断。【预防】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。如能采取下述措施，可望控制其发病率。1.高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。对高危妇女宜用口服避孕药预防。2.按时开展普查普治30岁以上妇女每年应行妇科检查一次，高危妇女还要提前检查，结合B超显像检测更好，对未婚女性均应行B超检查，以免延误青春期卵巢肿瘤的诊断。3早期发现及处理，卵巢肿瘤直径5cm者应即时手术剔除或切除，术中病检明确性质，决定手术范围。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应即早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳腺癌、胃肠癌患者，治疗后应严密随访，定期妇科检查。【治疗】1 .良性肿瘤卵巢肿瘤恶
23、变率较高，所以一经确诊，即应手术治疗。可疑为卵巢瘤样病变者，可作短期治疗及观察,以确定或排除肿瘤的诊断。手术范围根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况而决定。年轻、单侧卵巢肿瘤尽量行卵巢肿瘤剔除术，必要时行附件切除术，保留一侧正常卵巢；即使双侧卵巢肿瘤，更应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。术中需区别卵巢肿瘤是良性还是恶性，除切开肿瘤肉眼观察外，有条件的单位尽量作冰冻切片组织学检查明确诊断，以确定手术范围。手术中必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可先穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织，以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢，以防出现减压性休克。2 .恶
24、性肿瘤治疗原则是以手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。（1）手术：对卵巢癌的治疗，必须强调的是初次成功的或满意的肿瘤细胞减灭术非常重要。一经疑为恶性肿瘤，即应尽早剖腹探查；先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；全面探查盆、腹腔、包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及容易发生转移的部位，多点活组织检查。根据检查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例，应改变过去只作剖腹探查及活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。手术范围原则上la、Ib期作全子宫及双附件切除术。IC期再加大网膜切除术。对11期以上晚期患者，应行肿瘤细胞减灭术，就是尽量切除原发病灶及转移灶（包括大网膜、全子宫
25、、双附件、阑尾切除），使肿瘤残余灶直径在1.52cm以下，必要时切除部分肠曲、膀胱、胆囊或脾等。同时常规行腹膜后淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）是很重要的。对迫切要求保留生育的年轻患者，如符合下列条件：临床Ia期，肿瘤为交界性或低度恶性且细胞分化好；对侧卵巢经病理检查未发现肿瘤；术后有条件严密随访者，可行患侧卵巢附件切除术。（2）化学药物治疗：因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，已成为主要的辅助治疗。化疗既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者。已无法手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。化疗药物的使用见表12。(3)放射治疗：不同的肿瘤组织对放疗的敏感性也不同，如无
26、性细胞瘤对放疗最敏感；颗粒细胞瘤中度敏感；上皮性癌也有一定敏感性。对放疗敏感的卵巢肿瘤，手术后加以放疗，即使是晚期病例，都能取得较好的疗效。放射治疗有外照射和内照射两种，可根据肿瘤性质、病情程度、手术治疗后的情况加以选择应用。外照射主要应用“Co或直线加速器，适用于残余灶直径V2cm,无腹水、无肝、肾转移。内照射是指腹腔内灌注放射性核素，常用2P,可使腹膜、大网膜受到外照射不易达到的剂量，从而提高治愈率。内照射适用于：早期病例术中肿瘤破裂，肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连，腹水或腹腔冲洗液阳性；晚期病例肿瘤已基本切净，残余灶直径V2cu【预后】卵巢肿瘤的预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治
27、疗方式有关。其中临床分期是最重要的，越是早期得到治疗，效果越好。文献报道，I期癌若肿瘤局限在包膜内者，5年生存率可达90%o若囊外有赘生物，腹腔冲洗液找到癌细胞即降至68%o此外卵巢恶性肿瘤的预后还决定于:肿瘤的恶性程度，低度恶性较好；肿瘤细胞分化良好者较好，不良者预后差；对化疗的敏感情况，及手术后残余癌灶的直径对化疗敏感、残余癌灶直径V2cm,化疗效果较好；患者年龄也是重要因素，老年患者免疫功能低下，预后就不如年轻患者。【妊娠合并卵巢肿瘤】卵巢肿瘤合并妊娠约90%为良性肿瘤，其中以成熟囊性畸胎瘤及浆液性或黏液性囊腺瘤最多，很少数为恶性。恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤较
28、非孕期危害大，也有中小型卵巢肿瘤在妊娠及分娩期未发生任何影响者。可能发生的相互影响:早孕时，肿瘤可嵌入盆腔而引起流产；中期妊娠随子宫增大进入腹腔肿瘤易并发蒂扭转；晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常；分娩时肿瘤易发生破裂；若肿瘤位置低于胎先露可梗阻产道，导致难产。妊娠期因盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，恶性肿瘤可促使其扩散。妊娠合并卵巢肿瘤只有在发生并发症（破裂及扭转）时才有相应的症状，或在妊娠晚期，分娩时出现梗阻难产才发现，主要根据病史及三合诊、孕晚期肛诊及B超检查诊断。妊娠合并卵巢肿瘤，早孕期发现如肿瘤不大、无并发症可观察，因有的可能为黄体囊肿；若肿瘤较大，可等待至妊娠3月后进行手术，以免诱发
29、流产；妊娠晚期发现者，可观察到足月；肿瘤阻塞产道者即行剖宫产，同时切除肿瘤。如不影响产道，也可试产，产程顺利者也可阴道分娩，应注意肿瘤扭转。但是若已诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，均应尽早手术，处理原则与非孕期相同。【护理程序】1.护理评估(1)症状与体征：卵巢良性肿瘤发展缓慢，多无症状，往往在妇科检查时发现。肿瘤增大时患者常感腹胀，腹部可扪及包块。妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿块，表面光滑,与子宫无粘连。卵巢恶性肿瘤早期一般无症状，多数患者出现症状时已为晚期，患者常感到腹部不适，伴有腹水、腹围增大、呼吸困难、心悸不能平卧，有时有膀胱及直肠压迫症状。患者食欲减退、消瘦、贫血、衰竭。妇科检查时扪到实性肿
30、块，多为双侧性，肿块较硬不活动，其表面不光滑，有结节突起。2 2)B超、内窥镜下活检、抽腹水找癌细胞以及血清CAI25、CEA.AFP等辅助检查可协助诊断。3 .护理诊断(1)个人应对无效，本人拒绝手术或化疗：因卵巢肿瘤恶变所致。(2)低效性呼吸型态：因巨大肿瘤和胸腹水所致。(3)营养失调，低于机体需要量：因化疗或恶性肿瘤患者慢性消耗所致。(4)有感染的危险：与免疫系统受抑制及化疗的副反应有关。4 .护理措施(1)注意观察生命体征变化。对伴有并发症如感染、腹痛或危重者应加强护理。在腹痛尚未明确诊断前，不可随便使用止痛剂和灌肠；对高热不退者，需行物理降温，慎用退热药物。(2)呼吸困难时，协助患者
31、取舒适体位，及时给氧。胸腹腔穿刺放胸腹水术后，应严密观察患者面色、呼吸、脉搏的变化和穿刺点渗血情况，如有异常及时报告医生并处理。(3)按医嘱准确给药，并注意不良反应。定期检测血象。(4)协助长期卧床患者，做好口腔和皮肤护理，及时处理分泌物及排泄物，防止并发症。(5)对患者实行保护性隔离，限制探视，接触患者前要彻底洗手。(6)根据患者心理适应过程给予心理支持，关心体贴她们，仔细听取患者的感受。(7)对施行手术、化疗患者，按常规护理。5 .健康指导(1)讲解手术、化疗及空腹称体重的意义及方法。(2)讲解定期监测血象的意义。(3)指导患者自我照顾的注意事项，包括认识感染的征兆、维护个人卫生及避免感染的方法。(4)加强营养，可采用高热量、高蛋白、高维生素饮食。(5)加强防癌宣教，讲解常见妇科肿瘤的防治常识，提高妇女自我保健意识，配合医生定期开展妇科病普查普治,以做到“三早”。(6)患者出院时应认真指导，嘱其定期进行随访检查。6 .效果评价患者对肿瘤的认识提高，情绪稳定，顺利接受治疗，认识到饮食治疗的重要性，能按要求补充营养。病情较稳定，化疗副反应得到控制。
