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1、妇科外阴肿瘤及阴道肿瘤疾病的诊治一、外阴恶性肿瘤外阴原发性恶性肿瘤约占女性生殖道恶性肿瘤的3%5%,多发于绝经后妇女，但亦有40%发生在40岁以下妇女。来自外阴皮肤的癌（鳞状细胞癌、基底细胞癌、汗腺癌、派杰病）。特殊腺癌（前庭大腺癌、尿道旁腺癌）、黑色素瘤、肉瘤等，其中以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤80%以上，恶性程度以恶性黑色素瘤、肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，基底细胞癌恶性程度最低。【病因】确切病因至今尚未弄清，可能与下列因素有关。1：性传播疾病（STD）如尖锐湿疣，单纯疱疹病毒II型（HSV-II）感染,淋菌、梅毒螺旋体，滴虫感染，与外阴表皮内瘤样病变并存率可达到62%o2 .病毒感染流
2、行病学研究显示HSV-II,HPV可引起下生殖道多处感染，HPV在外阴表皮内瘤变组织中检出率可达60%85%,HPV16.18型感染导致外阴癌前病变，易进展为浸润癌。3 .外阴慢性疾病外阴营养不良为外阴癌的癌前病变，可有5%10%伴有细胞不典型增生，约2%可发展成癌。4 .外阴表皮内瘤样病变（VIN）部分未经治疗的VIN可能进展为鳞状细胞浸润癌，由VIN进展到浸润癌是一个缓慢的过程，潜伏期可能为1020年。5 .免疫缺陷机体免疫功能低下或受损状态易发病；如在肾移植，红斑狼疮，淋巴增生性疾病的妇女发病率明显上升。6 .其他研究显示与吸烟有一定关系。在外阴VlN中，吸烟者较不吸者发病率高(63%与
3、27%),发病年龄较轻(3951岁)。【病理】1 .浸润前病变(I)外阴营养不良。(2)外阴派杰病。(3)外阴鲍文病。(4)鳞形细胞表皮内肿瘤(VIN)o2 .浸润癌(1)外阴鳞状细胞癌：约占外阴恶性肿瘤85%90%o发生部位以大阴唇常见，少数发生于会阴，呈斑块状，质硬结节或浅表溃疡呈火山口样，或呈乳头菜花状向外生长，镜下分为五型：即角化型、非角化型、基底细胞样型、疣状型和湿疣型。(2)腺癌：约占外阴恶性肿瘤的1%2%,腺癌多为分叶状，小叶间为纤维结缔组织，镜下见腺上皮呈复层，核异型性明显。(3)黑色素瘤：占外阴恶性肿瘤2%3%,外形呈斑块状，结节状或息肉状隆起，呈蓝黑，深棕或无色素，镜下分为
4、4型：表浅扩散型、斑状黑色素瘤、结节型和鳞状黏膜黑色素瘤。【辅助检查】1 .细胞学检查在癌前病变中阳性率较低，为57%,在癌中可达77%o2 .活体组织检查用1%甲苯胺蓝染色病灶，若为病变区则用醋酸后不退色，在阳性区活检可提高早期癌确诊率。3 .阴道镜检查对外阴VIN诊断有价值，局部涂3%-5%醋酸，IVN区可出现典型的醋酸泛白反应，在该区活检，可提高活检阳性率。4 .影像学检查B超、CT或MRI,对分化差的鳞癌、腺癌软肿瘤、部分黑色素瘤，易发生盆腔淋巴结转移部位进行检测，为制定合理的治疗方案提供依据。【诊断】1 .病史有外阴营养不良史或免疫性缺陷及性传播疾病史。2 .症状主要表现约60%为外
5、阴瘙痒，外阴色素减退，但也有20%45%无任何症状。3 .体征外阴病变部位呈白色斑块，约占65%及外阴久治不愈溃疡，绝经前病灶可呈多中心性，绝经后病灶多呈单发性。【治疗】原则上外阴浸润前病变可采用非手术治疗，如随访观察、激光、冷冻、氟尿啥噫等，亦可单纯外阴切除，由于外阴不同部位的肿瘤淋巴回流特殊性，浸润前癌的非手术治疗应慎重。浸润癌则强调以手术治疗为主，对不能手术切除的晚期肿瘤可采用综合治疗，或化疗后姑息性肿瘤切除，以改善预后。1.手术治疗(1)手术方式与范围单纯外阴切除：包括部分阴阜、双侧大小阴唇至会阴后联合，切缘为达大阴唇皱壁外缘。外阴根治切除：上界自阴阜，下界至会阴后联合，两侧大阴唇皱壁
6、，内切口包括切除ICm的阴道壁。两侧达内收肌筋膜，基底达耻骨筋膜，皮下脂肪厚度不超过O.8cm,切缘距肿瘤3cmo局部外阴根治切除：切除范围包括癌灶周边3cm宽正常皮肤和皮下脂肪组织，内周边至少切除ICm以上宽度的正常组织原则上不伤及尿道或肛门。若癌瘤紧邻尿道或肛门则应选择更大范围的手术。部分外阴根治切除可以是单侧外阴切除，前半部外阴切除或后半部外阴切除，以部分外阴根治切除代替全外阴根治切除，必须保证局部癌彻底切除，不能因为缩小手术范围而残留癌灶，影响治疗效果。腹股沟淋巴结清除：自骼前上棘内3cm,经腹股沟韧带中点，股动脉搏动点，至股三角顶部作弧形切口，皮下脂肪厚度不超过0.5cm。外侧界为骼
7、前上棘，内侧界为耻骨结节。解剖分离股动、静脉，切除Colquets淋巴结，结扎切除大隐静脉。部分尿道切除：外阴广泛切除标本从耻骨联合，耻骨弓向下脱开，处理阴蒂脚，尿道脱开耻骨弓的解剖位置，即是尿道被游离2cmo测定尿道长度后，金属导尿管支撑，该部位切除尿道。全尿道切除、膀胱肌瓣尿道成形术。全尿道切除腹壁代尿道术：适用于部分尿道切除中膀胱内括约肌不能保留者。前盆腔脏器切除：外阴癌累及膀胱三角区者，需行全膀胱切除、回肠代膀胱术，同时行盆腔淋巴结清除术。1.uckhart一Mummery,s联合外阴根治术:I期行盆腹腔探查、乙结肠造痿、盆腔淋巴结消除术；II期为会阴直肠联合外阴根治术。上述全尿道切除
8、LuckhartMummery,s术式难度较大,不作为规范介绍，可根据各单位条件及技术水平选择进行或采取术前后放疗的综合措施，以缩小手术切除范围并保留相邻器官的功能。(2)手术治疗原则：外阴恶性肿瘤的手术治疗应依据肿瘤的部位、大小、浸润深度、所累及的脏器，采取相应的手术方式。外阴原位癌、Bowen,s病、Paget,s病等早期癌可采用单纯外阴切除，局部外阴根治切除或外阴根治切除。浸润性外阴癌则以外阴根治切除和双侧腹股沟淋巴结节切除为常规治疗方案。总之，不论采用哪种治疗方法均应根据个体情况区别对待适应证掌握切除范围以达到根治为目的。需要注意的是，当外阴根治切除术时，其切缘必须距肿瘤3cm,同时做
9、皮下潜行切除，包括皮下脂肪和淋巴组织，外侧基底达内收肌筋膜。腹股沟淋巴结节切除时，其内侧皮片厚度以稍带脂肪为宜，外侧皮片厚度，皮下脂肪不厚于0.5cmo因为外阴部外切口与腹股之间为外阴皮下淋巴网回流的主要通道，如果该部皮下淋巴、脂肪组织清除不足，可导致该处的复发。外阴癌侵犯尿道：外阴癌邻近或侵及尿道的病例，应在做外阴根治切除术的同时切除尿道12cm。此术不影响术后排尿功能，肿瘤浸润尿道Icm以内者，应同时切除尿道2cm。为避免术后尿漏或排尿不畅，应同时行尿道悬吊术。这亦不影响患者术后排尿功能。外阴癌已经浸润尿道3cm以内者，宜做尿道切除术及膀胱肌瓣尿道成形术，但应保存膀胱内括约肌。这类手术既能
10、保存患者原来的排尿方式，又能控制排尿功能；一般手术成功的病例，膀胱容量200mL,残余尿40mL左右。外阴癌已浸润尿道3cm以上，但膀胱三角区尚未受浸润者，宜做全尿道切除和(或)部分膀胱切除术，膀胱肌瓣腹壁代尿道术。这类病例，因为腹壁代尿道仅有迫尿作用，无控制排尿的功能，需患者自行腹壁加压后排尿，而且必须术后定期扩张腹壁代尿道，避免术后腹壁创口瘢痕形成，致代尿道狭窄而失败。外阴癌已浸润膀胱三角区者，应做全膀胱切除术，回肠代膀胱术。大多数情况下，这类病例需同时做全子宫和阴道前壁全切除术。以上病例根据外阴淋巴回流的特殊性，都必须同时做盆腔淋巴结清除术。术时必须先行探查，以确定有无腹腔远处转移和腹主
11、动脉旁淋巴结转移，如已有远处转移者，则无扩大手术指征。另外，可切开膀胱，探查膀胱三角区有无受癌浸润，以决定手术范围。外阴癌侵犯肛门、直肠或阴道直肠隔：外阴癌浸润肛门、直肠或阴道直肠隔者，宜扩大手术范围，做外阴根治切除联合Luckhart一MummeryS手术。术前剖腹探查以排除腹腔远处转移，并做盆腔淋巴结清除术和乙状结肠造痿术。此后再做此联合手术和腹股沟淋巴结清除术。(3)手术前准备：外阴癌根治术系妇科手术中较大而复杂的手术之一。因为某些晚期外阴癌根治术涉及泌尿系、肠道手术，因此决定做某类外阴癌根治手术后，必须认真做好手术前各项准备工作。入院后的体检：包括局部癌灶的检查极为重要。入院后需详细检
12、查局部病灶，如外阴肿瘤的位置、范围、基底活动与周围组织关系等，以考虑手术切除深部组织和周围器官的范围，如检查肿瘤浸润尿道的深度，以考虑切除尿道的范围;检查肿瘤与外阴后联合、肛门、阴道直肠隔之间的关系，以考虑是否切除直肠等问题；检查肿瘤所处外阴的位置、肿瘤大小与腹股沟淋巴结的关系，以考虑清除腹股沟和(或)盆腔淋巴结的问题。饮食与肠道准备：外阴癌根治术术前必须告诫患者，多进高蛋白、低脂、低渣的食物，在手术前1周内不应进食多纤维素的饮食。因为外阴癌术后，希望1周内不解大便，以尽量减少接近肛门口的外阴创面污染，手术前2d进食流质，以减少肠道积粪。如果晚期外阴癌需做LuckhartMummery,s联合
13、手术或全膀胱切除，回肠代膀胱的病例，除做以上肠道准备外，术前2d口服氟哌酸、甲硝嗖、做肠道灭菌准备。(4)术后一般处理：外阴癌根治术I期手术的范围广，创面大，术后补充血浆和电解质。两侧腹股沟创面持续负压吸引，减少局部渗液和使股部皮片能紧贴肌层，增加皮片的存活和减少皮片的坏死，一般术后46d内保持负压吸弓L减少大便污染创面。外阴和两侧腹股创面术后处理：每日至少更换外阴敷料2次，以保持外阴和会阴创面敷料干燥，预防局部感染，皮片坏死。一般术后72h坏死皮片的界限开始明显，应及时修剪坏死皮片。抗炎敷料或刺激肉芽组织生长的敷料交替使用。如果应用得当，创面将较快愈合。个别病例创面过大者，需辅以植皮术。植皮
14、创面要求肉芽组织比较坚实、新鲜，创面与皮肤基本齐平，且无感染。所用植皮片一般采用患者大腿内侧或上臀内侧皮肤。预防术后下肢急性淋巴管炎：为预防其发生，患者出院后日常生活或工作中注意勿损伤脚趾皮肤。(5)尿道切除者的处理尿道部分切除术后处理：尿道部分切除术后，每日需做外阴前庭区清洁擦洗，注意保留导尿管保持在尿道残端中央部位，如果偏向一侧，应及时纠正。因为偏向一侧时间延长，导致导尿管压迫尿道残端而引起局部坏死。全尿道切除、膀胱肌瓣尿道成形术后处理：尿道全切膀胱肌瓣尿道成形术后，局部清洁均同尿道部分切除术，但术后代尿道狭窄为常见合并症之一。预防尿道狭窄需正确掌握拔管时间，一般为术后910d时拔管。拔管
15、前8d将膀胱造矮管钳夹停止尿液引流，使尿液从新尿道流出。应定期扩张尿道。代尿道末端一般都有少许坏死，如拔管后不扩张，12个月后将出现尿道外口粘连狭窄,数月后甚至出现膜状闭锁。因此拔管后12周，0.51个月和34个月各扩张尿道1次。一般术后1个月左右小便日趋正常。全尿道切除、腹壁代尿道术后处理：腹壁化尿道术后,每日腹壁人工尿道换药12次。人工尿道残端的坏死组织宜及时剪除，以防感染扩展至尿道，创面敷以凡士林纱布，保护尿道黏膜。术后1周除去围在人工尿道周围的碘伏小纱布。术后710d拔除导尿管，一般患者都有迫尿功能，但不能自己控制小便。腹壁代尿道术，因人工尿道穿透腹壁全层，极易因腹壁瘢痕挛缩而发生尿道
16、狭窄。预防狭窄须定期扩张尿道，一般拔管后1个月、2个月、4个月、6个月各扩张尿道1次。(6)Luckhart一MUnImery联合外阴根治术后处理：须经常更换会阴部敷料，保持会阴部敷料干燥。术后48h取出阴道纱布球，随后每日清洁换药1或2次。术后23d,除去外阴、会阴两侧皮片引流。会阴部创面一般需46周愈合。下腹人工肛门，除常规处理外，亦需嘱咐患者出院后定期扩张，以防人工肛门狭窄。2 .放射治疗外阴鳞癌是放射敏感性肿瘤已为许多事实所证明，只是因其所在特殊解剖部位限制了放疗的应用。经验表明放射与手术综合治疗可改善外阴癌患者的生存率及生活质量，尤其对晚期外阴癌不仅能达到姑息治疗效果，一部分病例还可
17、治愈。(1)放射治疗的适应证：原发肿瘤巨大，浸润较深接近或累及尿道、阴道及肛门等器官，手术切除困难者，通过术前放疗使有瘤体积缩小以提高手术切除率，并保留邻近器官功能：手术切缘不净或切缘距肿瘤太近疑有肿瘤残存;老年患者或其他原因不宜手术者；年轻患者阴蒂部小的原发癌灶；晚期外阴癌采用放疗加手术综合治疗以代替创伤较大，患者不易接受的盆腔脏器切除术；复发性外阴癌。(2)放疗以体外照射为主，单纯放疗者可配合组织间治疗。放射野应包括全部肿瘤及边界23cm。放射剂量取决于治疗目的。外阴局部术前放疗，40Gy为宜，一般不超过55Gy,术后辅助放疗若无肉眼可见残存癌一般剂量为4550Gyo单纯放疗局部根治剂量为
18、65Gy,必要时可加组织间治疗。腹股沟区照射范围应包括腹股沟及股淋巴区。为减轻放疗反应及给予临床足够剂量可先给予高能X线40Gy,肿瘤缩小后改用B射线20Gyo(3)照射期间应注意外阴清洁、干燥、防止感染，以减轻放射反应，治疗期间反应较重时可暂停治疗。3 .化学药物治疗20世纪90年代化疗开始应用于浸润性外阴癌，效果尚不明确，主要用于:(1)不能手术的晚期和复发病例。(2)肿瘤较大，分化差，估计有亚临床播散的病例。(3)淋巴结包膜外浸润：目前常用的化疗药有MMC.5FU、DDP,后两种药物对放疗有增敏作用。【随访】术后16个月每月1次，712个月每两月1次。第2年，每3个月1次；第35年，每半
19、年1次；5年以后每年1次。二、阴道恶性肿瘤阴道恶性肿瘤少见，约占妇科恶性肿瘤的2%,其中的阴道鳞状细胞癌占多数，为阴道恶性肿瘤约93%,腺癌占4%5%,其他如黑色素瘤，肉瘤等较罕见。主要来源于阴道鳞状上皮细胞，腺上皮细胞，阴道黏膜黑色素母细胞及阴道平滑肌细胞的恶性肿瘤。【病因】至今仍不明了，可能与下列因素有关。1 .病毒感染HPV在宫颈癌的病因中占重要位置，1%3%的宫颈癌患者可同时或迟发阴道癌，故乳头状瘤病毒被认为是这些癌瘤的启动因子。2 .盆腔放射治疗约有20%的原发性阴道癌患者有盆腔放射史，有资料表明，宫颈癌经放疗后，有0.18%L54%发生阴道癌。3 .激素水平阴道癌好发绝经后雌激素水
20、平低下的老年妇女，而阴道腺癌多发生于青春期和年轻妇女及个别儿童，其母亲在孕期内应用了较大量的雌激素，由于高浓度的雌激素刺激苗勒上皮而抑制了鳞状上皮替代柱状上皮过程，而导致发病。4 .免疫抑制凡先天或后天性获得和人工性免疫抑制患者，阴道癌发生率升高。5 .慢性刺激原发性阴道鳞癌常好发于后穹窿，认为可能与子宫脱垂患者，长期使用子宫托有关。【病理】1 .阴道鳞状细胞癌随病变发展可分为以下几种。(1)阴道上皮内肿瘤：VIN包括不典型增生及原位癌。(2)阴道早期浸润癌：阴道微小浸润突破基底膜深度3nuno(3)阴道浸润性鳞癌：多为中度角化，可见角化珠，角化不良和细胞间桥。2 .阴道腺癌(1)大体呈外生型
21、息肉状或结节状，也可呈斑块状(2)镜下可分为三型：腺癌；中肾瘤型腺癌；大透明细胞癌。【临床表现】1 .症状(1)阴道排液：早期阴道分泌物增加，随病情进展,癌肿增大，阴道排出恶臭液或坏死组织。(2)阴道流血：多为无痛性接触性出血，逐渐可发展为不规则阴道出血。(3)转移症状：病变进展至较晚期，可出现阴道、直肠区疼痛，尿频排尿困难，血尿或里急后重排尿困难。2 .体征(1)鳞癌，病灶早期糜烂状，局限，晚期病灶呈乳头或菜花状，出现全阴道、阴道旁、主能韧带的浸润，甚至出现膀胱阴道矮或直肠阴道痿，及邻近淋巴结转移。(2)腺癌：病灶多呈息肉状或结节状，生长较浅表，可沿阴道表面蔓延以至累及大部分阴道及尿道。(3
22、)肉瘤：病灶常呈局限性生长，部位为阴道壁上段或下段，晚期可出现淋巴和血行转移。(4)黑色素瘤：病灶以阴道下1/3多见，阴道壁有黑色或棕黑色肿物带蒂突起，大小不一，表面可有溃疡，而溃疡基底部或边缘呈黑色。【诊断】1.细胞学检查阳性率较低,为10%42%。3 .活体组织检查局部涂碘溶液，可借助阴道镜放大观察钳取不着色区组织活检。4 .内镜检查晚期病例，需借助尿道一膀胱镜，直肠一乙状结肠镜检查，以排除癌灶侵蚀邻近脏器。5 .诊断性刮宫了解宫颈管内膜、子宫内膜有无癌灶。【治疗】阴道浸润前病变可采取非手术治疗，如射频、冷冻、二氧化碳激光治疗，氟尿咯味，亦可采用局部切除，部分阴道切除。浸润癌则强调的手术治
23、疗为主，辅以放疗，对晚期不能手术切除的病例，可采用综合治疗。或行姑息性肿瘤切除,以延长患者临床生存期。1.手术治疗由于阴道癌与周围器官间隙小，如需要保留的器官，切除肿瘤周围的安全带很窄，要达根治目的很困难。手术方式与适应证：(1)全子宫，大部分阴道切除术及盆腔淋巴结清扫术：适用病灶位于阴道上段，且年龄较大，无生育要求，有盆腔放射史和病灶侵犯直肠和膀胱者，切除阴道上2/3段，切缘距肿瘤3cmo(2)全子宫，全阴道切除及盆腔淋巴结清扫术：适用于病灶位于阴道中段或多中心者。(3)外阴、阴道下段(必要时部分尿道)切除及双侧腹股沟淋巴结(必要时加盆腔淋巴结)清扫术：适用于病灶位于阴道下1/3者。(4)前
24、盆腔或后盆腔脏器切除术及盆腔(或加腹沟)淋巴结清扫术：适用于癌灶侵及尿道，膀胱或直肠者，手术需行人工尿道，回肠代膀胱或人工肛门重建术。(5)广泛外阴切除及腹股沟淋巴结清扫术：适用于黑色素瘤病灶位于阴道下1/3者。(6)阴道切除、广泛外阴切除及腹股沟淋巴结清扫术：适用于黑色素瘤病灶位于阴道中下1/3者。2 .放射治疗强调个体化治疗，放射剂量要足够，阴道癌放疗与手术综合治疗，可改善阴道癌患者的生存率，阴道鳞癌对放疗敏感，而阴道腺癌、黑色素瘤对放射治疗不够敏感，但放疗可使阴道腺癌、黑色素瘤获得短期缓解。(1)适应证：原发肿瘤体积较大，累及尿道、肛门等器官，手术切除困难者；手术切除不净者；老年晚期患者
25、有严重内科疾患和不宜手术者；复发性阴道癌。(2)放疗种类：体外照射为主；腔内照射；局部组织间插植照射。3 .化疗20世纪90年代化疗开始用于阴道癌的综合治疗,使阴道癌患者生存期有所改善，但只能作为手术，放疗的补充治疗，不能达到根治目的。(1)适应证：手术的晚期及复发病例；手术清扫的淋巴结阳性；肿瘤切除不净，估计已有亚临床转移。(2)化疗方案：CVP方案：环磷酰胺lOOmg/M,静推，第Id、第15d,长春新碱L4mgm2,静推，第Id,泼尼松IOomg,口服，第15d；VAC方案；CHO方案：环磷酰胺，750mg11)2,静推，第Id,阿霉素50mgm2,静推，第Id,长春新碱L4mgm2,静推，第1天以上方案每3周重复一疗程。4 .免疫治疗有非特异性免疫治疗及用肿瘤抗原制备的特异性免疫治疗，可作为综合治疗方法之一。
