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1、妇科月经前后诸证疾病的中医诊治月经前后诸证是指每于行经前后或行经期间，周期性的出现明显不适的全身或局部症状者，以经前27天和经期多见，古代医籍根据不同的主证，分别称之为“经行乳房胀痛”“经行头痛”“经行泄泻”“经行发热”“经行吐帆”等。本病多见于中年妇女，可出现单一主证，也可两、三证同时并见，常影响工作和生活。又可兼见月经不调或不孕。西医所称的“经前期综合征”可参考本病辨证论治。本病的特点是周而复始地在月经前后及经期发病，因此,月经前后、经期的生理变化是本病的内在条件。妇女在经前及经期，冲任、气血、子宫变化较平时急骤，气充而血流急，气血相对比较壅滞；行经期和经后子宫由藏而泻，由盈而虚的变化，使
2、全身已经偏虚的阴血更加不足而致肝失血养。是否发病取决于患者的体质因素及阴阳气血的偏虚偏旺。若素体肝郁、脾虚、肾虚或气血素虚，这些内在因素则使月经前后、经期的机体平衡失常，出现某脏腑、气血功能暂时失调的月经前后诸证。经净后阴血渐复，气血调顺，脏腑、冲任、子宫功能渐复平衡，诸证随之消失。在非经期前后及经期，致病因素仍然存在，但由于冲任气血较平和，不足以引起气血亏虚或瘀滞，故而不发病。本病常见的病因病机有肝郁、脾虚、肾虚、气血虚弱和血瘀。其中肝郁最为多见，例如素性忧郁，情志不舒，经前、经时阴血下注冲任血海，肝血较平时更虚，肝失血养，肝郁益甚。肝经布胸胁，过乳头，肝郁则乳络不畅，发为经行乳房胀痛；肝郁
3、化火，上扰清窍,发为经行头痛；肝火夹冲气上逆，扰乱心神，发为经行情志异常；肝火随冲气上逆迫血上溢，血热气逆，发为经行吐蚂；肝郁于脾，脾失健运，湿渗大肠则经行泄泻；水溢肌肤，则经行浮肿。本病的辨证应根据各个经行前后病证的特点，结合月经的期、量、色、质兼证、舌、脉及患者的素体情况以辨寒热虚实。本病的治法以调理肝、脾、肾及冲任、气血为主，尤以调肝为要。治疗分两步：经前、经期针对主证治其标；平时辨证求因治其本，使脏腑功能如常，气血和顺，冲任相资，诸证自除。兹对临床常见的经行乳房胀痛、经行头痛、经行感冒、经行发热、经行身痛、经行口糜、经行泄泻、经行浮肿、经行风疹块、经行吐帆、经行情志异常分别进行讨论。一
4、、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称“经行乳房胀痛”。【病因病机】经行乳房胀痛的发生，根据其发病部位、发病时间等应与肝、胃、肾密切关系。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内。故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余，肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通,不通则痛；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下
5、注冲任，冲气偏盛循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。2 .肝肾亏虚素体肝肾不足，或久病失血伤阴，经行则阴血愈虚，肝肾愈见不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。【诊断】1.病史有久病、不孕或七情内伤史。3 .临床表现经期或行经前后出现乳房胀痛，乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经来后逐渐消失，连续2个月经周期以上。4 .检查(1)体格检查：经行前双侧乳房胀满，可有触痛，但无肿块，皮色不改变，经后消失。(2)妇科检查：盆腔器官无异常。(3)辅助检查：乳腺B超或红外线扫描可排除乳房实质性肿块所致的乳房胀痛。【鉴别诊断】本病需排除“乳腺增生症”或“乳房恶性病变”。1.乳癖（乳腺腺病、乳腺
6、增生症）乳癖虽然也可见经前乳房胀痛，但两者并不等同。乳癖检查多见乳房有片状包块,且多为单侧；而经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失,检查多无器质性改变。乳房B超或红外线扫描有助于鉴别诊断。2,乳岩（乳癌）初起虽也可有乳房胀痛，但无经行乳房胀痛之随月经周期而发的特点，乳房可扪及结块，并有压痛,病变晚期可伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。【辨证论治】经行乳房胀痛，有虚实之殊，辨证时应注意辨其发病时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行分析。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退；虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。治疗上以疏肝养肝，通络止痛为大法。实者宜疏肝理气通络
7、，常于经前开始用药；虚者宜滋养肾肝，并注意平时调治。1.肝气郁结证主要证候：经前或经行乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，甚则痛不可触衣。经行不畅，血色黯红，小腹胀痛；胸闷胁胀,精神抑郁，时叹息；苔薄白，脉弦。证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血瘀滞，克伐脾胃，乳络不畅，故经行乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经行不畅，血色黯红，气血运行不畅，故经行小腹胀痛；肝气不舒，气机不畅，则胸闷胁胀；肝失条达，则精神抑郁，时叹息；苔薄白，脉弦为肝郁之象。治法：舒肝理气，和胃通络。方药：逍遥散（方见月经先后无定期）加麦芽、青皮、鸡内金。若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、
8、青橘叶、橘核、王不留行以通络散结。情绪忧郁、闷闷不乐者，加醋香附、合欢皮、娑罗子、郁金。少腹胀痛者加川楝子、延胡索、台乌药。若见心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数者，乃肝郁化热之象。治以疏肝清热，方用丹桅逍遥散（方见月经先期）。2.肝肾亏虚证主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块，月经量少，色淡；两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任、血海，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块，阴血虚，冲任血少，故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目及咽
9、喉，则两目干涩，口燥咽干；舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝血亏虚之候。治法：滋肾养肝，和胃通络。方药：一贯煎加麦芽、鸡内金。沙参麦冬当归生地川楝子枸杞子原方主治胁痛吞酸，吐酸，疝瘦，一切肝病。方中当归、枸杞子滋肾养肝，沙参、麦冬、生地滋阴养血，川楝子疏肝理气，加麦芽、鸡内金和胃通乳络，诸药配伍，共奏滋肾养肝，和胃通络之功。二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛张氏医通有“经行辄头痛”的记载。经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切关系。【病因病机】本病属于内伤性
10、头痛范畴，其发作与月经密切相关。因头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经会于巅，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足，故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养。1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝气上逆，气火上扰清窍而经行头痛。2 .血瘀情怀不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期，遇寒饮冷，血为寒凝，或因跌仆外伤，以致瘀血内阻。足厥阴肝经循巅络脑，经行时气血下注于胞宫，冲气挟肝经之瘀血上逆，
11、阻滞脑络，脉络不通，不通则痛，因而经行头痛。3,血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精血亏虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。【诊断】1.病史有久病体弱、精神过度刺激史。3 .临床表现每逢月经期或经行前后，即出现明显之头痛,周期性反复发作，经后辄自止。疼痛的部位或在巅顶，或在头部一侧，或两侧太阳穴；疼痛的性质有掣痛、刺痛、胀痛、绵绵作痛，因人而异，严重者剧痛难忍。4 .检查(1)妇科检查：无异常。(2)辅助检查：可行头颅CT检查排除颅脑占位性病变。【鉴别诊断】本病应与经行外感头痛相鉴别。经行外感头痛为经行期间偶感风寒或风热
12、以致头痛者,虽可见头痛不适，但临床上必有表证可辨，如身寒热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，其发病与月经周期无关。【辨证论治】本病以伴随月经周期出现头痛为辨病依据。临床上有虚实之分，按疼痛时间、疼痛性质，辨其虚实：大抵实者多痛于经前或经期，且多呈胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作疼，多为头晕隐痛。治法以调理气血，通经活络为主，使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄,脉弦细数。证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于巅,而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行
13、巅顶掣痛，肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干；舌红苔薄黄，脉弦细数，均为肝热炽盛之象。治法：清热平肝熄风。方药：羚角钩藤汤。羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草原方治肝风上扰，头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则痪疚，狂乱痉厥；及孕妇子痫，产后惊风。方中以羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；竹茹、贝母清热化痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴熄风之功效。若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泄肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。2 .血瘀证主要证候：每逢经前、经期头痛剧烈，痛如锥刺，经色紫黯
14、有块；伴小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停，络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，故头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫黯有块，小腹疼痛、拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒；舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之象。治法：化瘀通络。方药：通窍活血汤。赤芍川茸桃仁红花老葱麝香生姜红枣原方主治妇女干血劳，交节病作，头发脱落，眼疼白珠红，糟鼻子，耳聋年久等，此方又被称为“表里通经第一方”。方中赤芍、川茸、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香
15、窜以通上下之气，气通则血活;姜、枣调和营卫。共奏调气活血，化瘀通络之功。3 .血虚证主要证候：经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡质稀；心悸少寐，神疲乏力；舌淡苔薄，脉虚细。证候分析：素体血虚，遇经行则血愈虚，血不上荣，故头晕、头部绵绵作痛，血虚冲任不足，则月经量少，色淡质稀；血虚心神失养，则心悸少寐，神疲乏力；舌淡苔薄，脉虚细，乃为血虚之候。治法：养血益气。方药：八珍汤加首乌、蔓荆子。当归川茸白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草原方主治伤损等证，失血过多，或因克伐，血气耗损,恶寒发热，烦躁作渴。方中当归、川茸、白芍养血和血；熟地、首乌养肝血,滋肾精；人参、白术、炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安
16、神，蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足,自无经行头痛之疾。八珍汤气血双补，亦统治气血两虚的各种病证。三、经行感冒每值经行前后或正值经期，出现感冒症状，经后逐渐缓解者，称“经行感冒二又称“触经感冒”。触经感冒之名，见于明岳甫嘉的妙一斋医学正印种子编女科“妇人遇经行时，身骨疼痛，手足麻痹，或生寒热，头疼目眩，此乃触经感冒“，并提出用加减五积散治疗。【病因病机】本病以感受风邪为主，夹寒则为风寒，夹热则为风热。多由素体气虚，卫阳不密，经行阴血下注于胞宫，体虚益甚，此时血室正开，媵理疏松，卫气不固，风邪乘虚侵袭；或素有伏邪，随月经周期反复乘虚而发。经后因气血渐复，则邪去表解而缓解。1 .
17、风寒素体虚弱，卫阳不足，经行气血益虚，卫气不固，风寒之邪乘虚侵袭肌表媵理，不得宣散，皮毛闭塞，风寒束表，而出现一系列风寒表证。2 .风热素体不健，或阳盛之体，或内有伏热或痰热，经行血下，媵理疏而不密，风热外袭，或风邪与内热相结，郁于肌表，发为风热感冒之证。3 .邪入少阳素体虚弱，经行之后，抗病能力更加降低,外邪犯表后很快内犯少阳，出现寒热往来之少阳证。【诊断】1.病史多有慢性鼻炎、鼻窦炎及慢性咽喉炎等病史。2 .临床表现经行之际有外感表证，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶风寒或发热等症状为主，诸证持续37天，随经净而渐愈，反复发作2个月经周期以上。3 .检查(1)全身检查：咽部充血。(2)妇科检查
18、：盆腔器官正常。(3)辅助检查：血常规分析正常或白细胞升高。【鉴别诊断】(1)感冒：为内科病，病位在肌表，以表证为主。月经期虽可偶患感冒，但病机不同，无经行感冒的伴随月经周期发病之规律性。(2)经行头痛、身痛：虽有经行期间头痛或身痛的证候，但无恶寒发热等表证，可与经行感冒相鉴别。【辨证论治】本病病本为虚，发病有风寒、风热、邪入少阳之不同，故经行发病期间，治疗应施以辛温、辛凉解表之剂，但须顾及经行血虚、卫气不固的特点，平时宜和血益气，固卫祛邪。血和卫固，邪不得侵袭媵理。1 .风寒证主要证候：每至经行期间，发热，恶寒，无汗，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽痰稀，头痛身痛；舌淡红，苔薄白，脉浮紧。经血净后，
19、诸证渐愈。辨证分析：素体气血不足，卫表不固，经行阴血下注冲任，正气益虚，易感外邪，经行感冒反复出现，经后渐愈;风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒，发热，无汗，清阳不展，络脉失和，则头痛、身痛，风寒上受，肺气不宣而致鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽痰稀；苔薄白，脉浮紧俱为表寒征象。治法：解表散寒，和血调经。方药：荆穗四物汤。荆芥白芍熟地黄当归川苜原方主治血虚头晕头痛。方中荆芥辛温解表，白芍、熟地黄、当归、川茸养血和血、调经。风寒感冒轻症者，可用葱豉汤：葱白、淡豆豉。2 .风热证主要证候：每于经行期间，发热身痛，微恶风，头痛汗出，鼻塞咳嗽，痰稠，口渴欲饮；舌红，苔黄，脉浮数。辨证分析：素体虚弱，或有伏热
20、或痰热史，每至经期阴血下注冲任，正气相对不足，伏热或痰热易动或外邪易乘虚而入，郁于肌表则患感冒，经尽渐愈；风热犯表，热郁肌媵，故发热、身痛，微恶风，风热上扰则头痛汗出，风热犯肺,肺失清肃，则咳嗽；舌红，脉浮数为风热犯肺卫之象。治法：疏风清热，和血调经。方药：桑菊饮加当归、川茸。桑叶菊花连翘薄荷桔梗杏仁芦根甘草原方主治太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者。方中桑叶、菊花、连翘、薄荷辛凉解表，桔梗、杏仁宣肺止咳，芦根清热解毒，甘草调和诸药。经行感冒，勿忘调经，加当归、川茸和血调经，使经调感冒自愈。咳嗽重者加杏仁、川贝母、百部；口渴思冷饮者，加天花粉、沙参。3 .邪入少阳证主要证候：每于经期即出现寒热往
21、来，胸胁苦满，口苦咽干，心烦欲呕，头晕目眩，不欲饮食；舌红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。辨证分析：素体虚弱，每至经期则患感冒，经尽渐愈;风邪客于半表半里之间，营卫不和故寒热往来，邪犯少阳，故胸胁苦满，口苦咽干；舌红，脉弦，均为邪入少阳之证。治法：和解表里。方药：小柴胡汤。柴胡黄苓人参法半夏甘草生姜大枣原方主治少阳病，寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲食,心烦喜呕，口苦咽干，目眩头痛等，或妇人伤寒，热入血室。方中柴胡、黄苓清热解表，人参、半夏、甘草益气和胃,生姜、大枣调和营卫。心烦欲呕者加竹茹以降逆除烦。气虚感冒，由于经行期间气血虚，卫气不固，外感风寒，营卫不和，气虚托送无力。邪不易解，故恶寒较甚，发热
22、，无汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰无力，舌苔淡白，脉浮无力。治宜扶正固表，调和营卫，方选玉屏风散加女贞子、白薇。黄芭防风白术方中以黄芭、白术益气固表，防风驱风解表，女贞子、白薇调和营卫。四、经行发热每值经期或行经前后，出现以发热为主证者，称“经行发热”，亦称“经病发热二若经行偶有一次发热者，不属此病。经行发热的记载，首见于宋代陈素庵妇科补解调经门，并在病因上提出有“客热乘虚所伤”和“内伤”之异，如云：“经正行，忽然口燥咽干，手足壮热，此客邪乘虚所伤若潮热有时，或溅然汗出，四肢倦怠，属内伤为虚证。”提出治疗客热宜退热凉血，内伤宜补血清热。元代丹溪心法中有“经行身热”以四物汤加柴胡、黄苓治之的记载。至明
23、证治准绳女科在“发热”候中，列举了与经病有关的各种发热证治之验案。武之望则在其济阴纲目中将“经病发热”设专条讨论，并引证了各家之说。医宗金鉴妇科心法要诀亦有“经行发热”证治的讨论。并以发热时间辨虚实：“在经前则为血热之热，经后则为血虚之热J分列不同方药予以治疗。其后陈修园在女科要旨中阐述了因瘀滞所致之发热。近代医家朱小南认为本病以“内伤居多二夏桂成根据经前、经期及经后的不同生理特点和临床表现,针对经行发热病因病机及治疗指出：“经行发热与阴阳气血有关，这里主要从内伤发热分型。临床上虽有郁火、瘀热、阴虚、气虚之分，但常以阴虚郁火的兼夹证型为多见，治疗上主张一般经前、经期着重郁火论治，选丹桅逍遥散；
24、对兼外感者，应加入荆芥、防风、桑叶、菊花、金银花之属；经净后着重滋阴，可选杞菊地黄汤或二甲（龟甲、鳖甲）地黄汤等治之。对腑热证发热，应注意有无感染，如系炎症发热者，当用红藤败酱散合银翘散治之。气虚发热，颇为少见,常用补中益气汤加入青蒿、鳖甲、炒丹皮、炒黄柏等治之较好，待经净后转入脾肾论治以巩固之。”【病因病机】本病属内伤发热范畴，主要责之于气血营卫失调。妇人以血为本，月经乃血所化，值经行或行经前后，阴血下注于冲任，易使机体阴阳失衡，若素体气血阴阳不足，或经期稍有感触，即诱发本病。临床常见有肝肾阴虚、血气虚弱、瘀热壅阻发热。1.肝肾阴虚素体阴血不足，或房劳多产，或久病耗血伤阴，致肝肾阴虚，阴虚生
25、内热，经行之际，血注胞宫，营阴愈虚，虚阳浮越，以致经行发热。2 .血气虚弱禀赋素弱，或劳倦过度，或久病失养，血气不足，经行气随血泄，其气益虚，营卫阴阳失调，遂致低热不扬。3 .瘀热壅阻经期产后，余血未净，或因经期产后外感内伤，瘀血留滞胞中，积瘀化热，经行之际，血海充盈，瘀热内郁，气血营卫失调，遂致经行发热。【诊断】1.病史有房劳多产、久病或产褥期感染史。4 .临床表现经期或经行前后出现以发热为主证。发热伴随月经周期出现，或于经前或经行时12天内发生，或在经行后期或经净时出现。但体温一般不超过38t,甚至经净后其热自退。5 .检查(1)妇科检查：患者一般无异常改变。若有急慢性盆腔炎、盆腔结核病史
26、，或宿有瘀血留滞胞宫胞脉者，检查时局部可扪及包块压痛不适，或触痛明显。(2)辅助检查：血象分析正常或白细胞升高，红细胞沉降率加快。盆腔B超扫描，腹腔镜检查有助诊断。【鉴别诊断】1.经行感冒经行前后或经期偶患感冒者，亦可有发热症状，但以外感表证为主，伴见恶寒、鼻塞、流涕等症状，与月经周期无关，而经行发热伴随月经而发生，无外感表证,经后热退。2,热入血室热入血室也可见经行发热，为经期或行经前后，感受外邪，邪热与血相搏所致，其发病虽与月经有关,但不呈周期性反复发作，其热型多为寒热往来，或寒热如疟,可伴有神志症状：昼则明了，暮则谓语，或胸胁满如结胸状而遭语。可与经行发热鉴别。【辨证论治】经行发热每随月
27、经周期而发作，主要为气血营卫失调所致。临证须审因论治，根据发热的时间、性质以辨阴、阳、虚、实。大抵发热在经前者多为实；发热在经后者多为气虚、阴虚；发热无时为实热，潮热有时为虚热，乍寒乍热为血瘀；低热怕冷为气虚。还应注意结合月经量、色、质，全身兼证及舌脉综合分析。治疗以调气血、和营卫为主。1.肝肾阴虚证主要证候：经期或经后，午后潮热，月经量少色红；两额红赤，五心烦热，烦躁少寐；舌红而干，脉细数。证候分析：经行或经后，阴血既泄，阴虚不能敛阳，阳气外越，则见午后潮热，阴血不足，则月经量少色红；虚火上浮，故两额红赤，热扰心神，则五心烦热，烦躁少寐；舌红而干，脉细数，乃肝肾精血不足，阴虚内热之象。治法：
28、滋养肝肾，育阴清热。方药：蒿苓地丹四物汤。青蒿黄苓地骨皮牡丹皮生地黄川茸当归白芍方中黄苓、青蒿、地骨皮、牡丹皮清热养阴凉血；生地、白芍滋阴凉血；当归养血调经。全方共奏滋阴清热，凉血调经之效。2 .血气虚弱证主要证候：经行或经后发热，热势不扬，动则自汗出，经量多，色淡质薄；神疲肢软，少气懒言；舌淡，苔白润,脉虚缓。证候分析：气血虚弱，卫外之阳气失固，故发热形寒自汗；气虚中阳不振，则神疲肢软，少气懒言；舌淡苔白润,脉虚缓，乃气虚血弱之候。治法：补益血气，甘温除热。方药：补中益气汤。3 瘀热壅阻证主要证候：经前或经期发热，腹痛，经色紫黯，挟有血块；舌黯或尖边有瘀点，脉沉弦数。证候分析：瘀热交结阻碍血
29、行，经行瘀阻不通，营卫失和，则经前、经期发热，腹痛；瘀热煎熬，则经色紫黯而有血块；舌黯或尖边有瘀点，脉沉弦数，乃瘀热之象。治法：化瘀清热。方药：血府逐瘀汤（方见闭经）加丹皮。方中四物养血活血，桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀，柴胡、丹皮凉血清热，枳壳、桔梗直通上下气机，使气调血和，瘀去热除。五、经行身痛每遇经行前后或正值经期，出现以身体疼痛为主证者,称“经行身痛”。宋齐仲甫在女科百问第八问首先论述了“经水欲行，先身体痛”，主要责之于阴阳气血之盛衰，谓：“外亏卫气之充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也J并以“趁痛饮子”治疗。陈素庵妇科补解调经门提出病因为外邪及内虚：“此由外邪乘虚而
30、入，或寒邪，或风冷，内伤冲任，外伤皮毛，以致周身疼痛。”龚信在古今医鉴妇人科中认为本病因为“劳力太过”或“情志所伤”。医宗金鉴妇科心法要诀根据身痛在经后、经前辨虚实，指出：“经来时身体痛疼，若有表证者，酌用前麻黄四物、桂枝四物等汤发之；若无表证者，乃血脉壅阻也若经行后或血去过多者，乃血虚不荣也。”在临床上具有指导意义。【病因病机】本病主因是素体正气不足，营卫失调，筋脉失养，或因宿有寒湿留滞，经行时则乘虚而发。1.血虚素体血虚，或大病久病后，以致气血两虚，经行时阴血下注胞中，气随血泄，肢体百骸缺乏营血灌溉充养,筋脉失养，不荣而身痛。2,血瘀素有寒湿稽留经络、关节，血为寒湿凝滞，经行时气血下注冲任
31、，因寒凝血瘀，经脉阻滞，以致气血不通而身痛。【诊断】1.病史失血或久病史，经期、产后感受寒湿史。2 .临床表现经行时或经行前后，出现身体疼痛或手足麻痹；或遇经行则身痛加重，经净疼痛渐减，随月经而周期性发作。3 .检查(1)妇科检查：盆腔器官未发现异常。(2)辅助检查：血液检查红细胞沉降率及抗“0”正常，类风湿因子阴性。【鉴别诊断】1.内科痹证内科痹证之肢体、关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，甚至关节变形，疼痛持续发作，时轻时重，与月经无明显关系，但受天气变化影响；血液检查可有红细胞沉降率及抗“0”增高，或类风湿因子阳性。经行身痛的发作与天气无关，但必伴随月经来潮发作，与之不同。2.经期外感经期
32、外感，为经期偶感风寒之邪，无周期性,且有恶寒、发热、流涕、脉浮等表证。而经行身痛，伴随月经周期发作，无外感症状。【辨证论治】本病主因是素体正气不足，营卫失调，筋脉失养，或素有寒湿滞留，经行时则乘虚而发。一般痛在经前，多为实证、血瘀证；痛在经后，多为血虚。治疗以调气血，和营卫，通经络为主。实者重在理气和血，虚者以养血调营为主，因于寒湿者，则以温阳散寒除湿为主。1 .血虚证主要证候：经行时肢体疼痛麻木，肢软乏力，月经量少，色淡质薄；面色无华；舌质淡红，苔白，脉细弱。证候分析：血虚不能濡养筋脉，经行时气血益感不足,四肢百骸失于荣养，则肢体疼痛麻木，血虚冲任血海不足,故经行量少，色淡；血虚气弱，则肢软
33、乏力，面色无华；舌淡苔白，脉细弱，为气血虚弱之象。治法：养血益气，柔筋止痛。方药：当归补血汤加白芍、鸡血藤、丹参、玉竹。黄英当归原方主治肌热、躁热，口渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无。方中以黄茂、当归益气养血，黄芭五倍于当归，是补气生血之剂，大补脾肺元气，以资生血之源。白芍、鸡血藤、丹参、玉竹养血柔筋。共奏养血益气，缓急止痛之功。2 .血瘀证主要证候：经行时腰膝、肢体、关节疼痛，得热痛减,遇寒疼甚，月经推迟，经量少，色黯，或有血块；舌紫黯,或有瘀斑，苔薄白，脉沉紧。证候分析：经行以气血通畅为顺，寒邪凝滞经络，则气血运行不畅，故腰膝、肢体、关节疼痛。血得热则行，故得热痛减，遇寒
34、则凝滞而痛甚。寒邪阻滞胞络，气血运行不畅，则月经推迟，经行量少，色黯有块；舌紫黯，或有瘀斑，苔薄白，脉沉紧，乃寒凝血瘀之象。治法：活血通络，益气散寒止痛。方药：趁痛散。当归黄芭白术炙甘草桂心独活牛膝生姜雍白原方主治产后遍身疼痛。方中当归养血活血为君；黄芭、白术、炙甘草健脾益气，寓气生血长之义；生姜温中散寒；桂心、蓬白、独活温阳散寒止痛；牛膝补肝肾，壮腰膝。全方重在益气养血，散寒止痛，使气顺血和，则痛自除。若寒甚者，加川乌；经行不畅，小腹疼痛者加益母草、延胡索。六、经行口糜每值经前或经行时，口舌糜烂，如期反复发作，经后渐愈者，称“经行口糜二本病历代少有记载，但临床常见此病，近年常有报道。素问气厥
35、论有“鬲肠不便，上为口糜”之论，即言大便秘结，热气上蒸而发为口糜之病机特点。以“谨守病机,各司其属”的原则进行辨证论治，收效颇佳。【病因病机】本病历代医家虽无论述，但根据其病变部位，主要表现在口、舌，而舌为心之苗，口为胃之门户，故其病机多由心、胃之火上炎所致。其热有阴虚火旺，热乘于心者；有胃热炽盛而致者，每遇经行阴血下注，其热益盛，随冲气上逆而发。1.阴虚火旺素体阴虚，或欲念志火内动，或热病后耗津伤阴，值经行则营阴愈虚，虚火内炽，热乘于心，心火上炎，遂致口糜。正如素问至真要大论云：“诸痛痒疮，皆属于心。”1 胃热熏蒸素食辛辣香燥或膏粱厚味，肠胃蕴热，阳明胃经与冲脉相通，经行冲气偏盛，挟胃热上冲
36、，熏蒸而致口糜。【诊断】1.病史有过劳或热性病史。2 .临床表现经前或经行时口舌红肿、糜烂生疮。伴随月经周期而发作，经后渐愈。3 .检查(1)妇科检查：无异常。(2)辅助检查：实验室检查多无明显异常改变，但对口糜较重者，应常规查血，必要时行病变局部渗出物的培养及皮肤过敏实验等以除外其他疾病。【鉴别诊断】与狐惑病鉴别：狐惑病与西医学的白塞病(即眼一口一生殖器综合征)有相似之处。初起可表现为口唇、舌部及颊部、咽部黏膜圆形或卵圆形溃疡，但随着病情的发展，还将出现生殖器和眼部角膜等处溃疡；且病程较长，久治不愈。经行口糜限于经行期间反复出现的口腔黏膜溃破糜烂，月经过后溃疡自愈，反复发作于月经周期。【辨证
37、论治】经行口糜，多属热证。辨证必须详辨虚实，大凡以脉数实而大，口干喜饮，尿黄便结者，属实；脉数无力，口干不欲饮，属虚。治疗原则以清热为主，佐以活血化瘀。虚者养阴清热；实者清热泻火。药宜用甘寒之品，使热除而无伤阴之弊。1 .阴虚火旺证主要证候：经期口舌糜烂，口燥咽干，月经量少，色红；五心烦热，尿少色黄；舌红苔少，脉细数。证候分析：阴虚火旺，火热乘心，经期阴血下注，则虚火益盛，故经期口舌糜烂，阴血不足，则月经量少，色红;阴津虚少，不能上乘，则口燥咽干，阴虚不能敛阳，则五心烦热，内热灼津伤液，则尿少色黄；舌红苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。治法：滋阴降火，佐以活血化瘀。方药：知柏地黄汤加蒲黄、田七。
38、熟地黄山萸肉山药泽泻茯苓丹皮知母黄柏方中以熟地、山萸肉、山药补肝肾之阴，知母、黄柏、丹皮清肾中之伏火，佐茯苓、泽泻，导热由小便外解。全方共奏滋养肝肾，清泻虚火之功。2 .胃热熏蒸证主要证候：经行口舌生疮，口臭，月经量多，色深红;口干喜饮，尿黄便结；舌苔黄厚，脉滑数。证候分析：口为胃之门户，胃热炽盛，经行冲气夹胃热逆上，熏蒸于上，则口舌生疮、口臭；热盛迫血妄行，故月经量多，色深红；热盛灼伤津液，则口干喜饮，尿黄便结;苔黄厚，脉滑数，均为胃热炽盛之象。治法：清胃泄热。方药：凉膈散。大黄朴硝甘草山桅薄荷叶黄苓连翘竹叶原方主治大人小儿脏腑积热，唇焦咽燥，舌肿喉闭，颌颊结硬，口舌生疮等证。方中朴硝、大黄
39、清热泻下，连翘、竹叶、桅子、黄苓清热解毒，甘草缓急和中，薄荷清疏。全方咸寒苦甘，清热泻下，则胃热自清，口糜自愈。若脾虚湿热内盛者，则口糜或口唇疱疹，脱腹胀满，大便馍臭。治宜芳香化浊，清热利湿，方用甘露消毒丹。七、经行泄泻每值行经前后或经期，大便澹薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻二明汪石山医案称之为“经行而泻”。清叶氏女科证治称为“经来泄泻”。本病以泄泻伴随月经周期而出现为主要特点，临床也有平素有慢性腹泻，遇经行而发作尤甚者，亦属本病范畴。若经期偶因饮食不节，或伤于风寒而致泄泻者，则不属本病论述范围。经行泄泻，最早见于陈素庵妇科补解调经门，陈氏认为本病由脾虚所致：“经正行忽病泄
40、泻，乃脾虚J汪石山医案调经云：“经行而泻此脾虚也。脾统血属湿，经水将行，脾气血先流注血海，此脾气既亏，则不能运行其湿。”提出了经行泄泻，主要责之于脾，且对其脾虚致泻与月经的关系阐述较为贴切，并认为宜“以参苓白术散服之”。清代医宗金鉴妇科心法要诀在前人论述的基础上，又分列有虚寒、虚热及寒湿之论。叶氏女科证治调经门认为见经来之时五更泄泻者因于肾虚：“经行五更泄泻者此乃肾虚J沈氏女科辑要笺正引王孟英说：“亦有肝木侮土者J均补充了先贤论述之不足。历代医家论述本病主要发病机理与脾、肾二脏密切相关。平素脾气虚弱或肾阳不足，当经行之际，脾肾更虚，是以经行泄泻。【病因病机】本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运
41、化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。若二脏功能失于协调，脾气虚弱或肾阳不足，则运化失司，水谷精微不化，水湿内停。经行之际，气血下注冲任，脾肾益虚而致经行泄泻。1.脾虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。2,肾虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦，运化失司，致成经行泄泻。【诊断】1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。2 .临床表现经前23天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。3 .检查(1)妇科检查：盆腔器官无异常。（2）辅助检查：大便检查未见异常。【鉴别诊断】1.
42、内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感所致腹泻，偶可正值经期发病，但无随月经周期反复发作的特点。常伴有发热、恶心呕吐等。2,经期伤食经期偶然伤食，引起泄泻，有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴腹痛肠鸣，脱腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。3.经期感寒泄泻经期感受寒湿及风寒之邪，侵袭肠胃，泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，伴有恶寒发热，鼻塞头痛等表证。经行泄泻则伴随月经周期而发作，且无表证。【辨证论治】经行泄泻，有脾虚、肾虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，参见兼证辨之。若大便澹薄，脱腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，每在天亮前而泻，畏寒肢冷者，多为肾气虚寒。本病的治疗以健脾、温肾为主，调
43、经为辅。脾健湿除，肾气得固，则泄泻自止。1.脾虚证主要证候：月经前后，或正值经期，大便澹泄，经行量多，色淡质薄；脱腹胀满，神疲肢软，或面浮肢肿；舌淡红，苔白，脉濡缓。证候分析：脾虚失运，经行气血下注血海，脾气益虚，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便泄泻，滤薄，脾阳不振,则神疲肢软，脾阳虚气血化源不足，则经色淡红质稀薄，量多者，乃为气虚不能摄血所致；脾虚运化失司，脱腹胀满,水湿泛溢肌肤，则面浮肢肿；舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之候。治法：健脾渗湿，理气调经。方药：参苓白术散。人参白术扁豆茯苓甘草山药莲肉桔梗惹放仁砂仁原方主治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎,心恢气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。方中
44、以人参、白术、茯苓、甘草、山药健脾益气，扁豆、莲肉、蕙及仁健脾化湿，砂仁和胃理气，桔梗载药上行。全方使脾气健运，水精四布，自无泄泻之疾。若脾虚肝木乘之，则经行腹痛即泻，泻后痛止，兼胸胁痞闷，暧气不舒。治宜补土泻木，用痛泻要方。2.肾虚证主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻，经色淡，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；舌淡，苔白，脉沉迟。证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，经行则肾虚益甚，水湿下注，是以经行泄泻，五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻。肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血之生化，故经色淡而质清稀；阳虚经脉失于温煦，则畏寒肢冷,腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣
45、,腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉迟，均为肾阳虚衰之候。治法：温阳补肾，健脾止泻。方药：健固汤合四神丸。党参白术茯苓慧及仁巴戟天补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子健固汤原方主治经前泄水。四神丸原方治脾肾虚寒，黎明泄泻。方中以党参、白术、茯苓、慧萩仁健脾渗湿，巴戟天、补骨脂温肾扶阳，吴茱萸温中和胃，肉豆蔻、五味子固涩止泻。使肾气得固，脾气健运，湿浊乃化，泄泻自愈。八、经行浮肿每逢经行前后，或正值经期，头面四肢浮肿者，称为经行浮肿。叶氏女科证治称“经来遍身浮肿二竹林女科谓“经来浮肿二经行浮肿，在古代妇科专著中鲜有论述。古籍中有血分肿满与水分肿满之论述，如校注妇人良方妇人血分水分肿满方论云：“妇人经水不通，则化为血，
46、血不通，则复化为水。故先因经水断绝，后至四肢浮肿，致小便不通，名曰血分。若先因小便不通，后身面浮肿，致经水不通,名曰水分。经脉不通而化为水，流走四肢，皆肿满，亦名血分。”但对伴随月经周期出现浮肿，经后逐渐消失者，古人论及较少。叶氏女科证治调经中提及：“经来遍身浮肿，此乃脾土不能化水，变为肿，宜服木香调胃汤。”哈荔田妇科医案医话选中指出本病“系脾阳不振，寒湿凝滞，行经期间，气血运行不畅，体液调节障碍，水湿泛溢肌肤所致。”又认为：“此属血滞经脉，气不行水，脾肾两虚，运化失健。病在血分，不可单作水治，拟以养血调经，崇土制水。”【病因病机】内经指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，“肾者，胃之关也，关门不利，
47、故聚水而从其类也说明了参与水液代谢的脏腑以脾肾两脏为主。脾为水之制，肾为水之本，一主运化，一司开阖，脾主运化，脾虚则运化功能失职，水湿为患，泛溢肌肤则为肿。而肾主水，为水脏，体内水液有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常运行敷布排泄。肾虚则气化失职,不能化气行水，水液溢于肌肤而为肿。经前、经行时气血下注于胞宫，若素体脾肾虚损，值经行则脾肾更虚，气化运行失司，水湿生焉，因而出现经行浮肿。也有因肝郁气滞，血行不畅，滞而作胀者。1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，损及脾肾，经水将行,精血流注于胞，脾肾益虚，阳气不运，气化不利，水湿停滞，溢于肌肤，遂发浮肿。2 .气滞血瘀情志内伤，肝失条达，疏泄无权，气滞血瘀,经前、经时冲任气血壅滞，气滞益甚血行不畅，气机升降失常，水湿运化不利，泛溢肌肤则滞而为肿。【诊断】1.病史过劳史或七情内伤史。3 .临床表现经行头面四肢浮肿，伴随月经周期而出现，经净则浮肿渐消。4 .检查(1)全身检查：经行前后、或经期体重可增加，或有头面四肢浮肿。(2)妇科检查：一般无器质性改变。(3)辅助检查:内分泌检查：血、尿中的雌激素、催乳素水平可见增高，或雌激素与孕激素比值升高。肝肾功能、血浆蛋白均正常。小便常规检查：
