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1、快乐成长、从心开始XXX小学学生心理辅导校园活动心理健康调查问卷各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。姓名：（）性别：（）年龄：（）岁就读年级：（）1.你目前的居住情况（）A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆D和亲戚学习态度和能力2、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱3、课堂上老师提问（）F、同学间好玩A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答,一般不回答4、老师布置的作业（）A、认真完成B、完
2、成一些C、不完成D、边做边玩5、对学校的纪律和常规要求（）6、学校做清洁时（）A、认真做C、边做边玩7、竞选干部时（）A、我能行，努力争取A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯B、老师在就认真，不在就马虎D、不做要受罚，只好做B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行8、每次考试时（）D、有信心，不紧张A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓家校关系9.你觉得和父母亲的交流怎么样？（）A很好B一般C不交流10、和同学在一起，你感到（）A、快乐 B、一般C、不合群 D、孤独 E、自卑11.和家境比自己好的同学在一起，你会感到（）A快乐B一般，没什么特殊感觉C孤独、自卑12、你到学校
3、的心情是（）A、愉快 B、一般C、有时烦Ds不愉快13、爸爸妈妈不在家，会感到不安。（）A、不是B、是，偶尔有一些害怕C、是，有时恐怖到发抖心理环境14、受到委屈时（）A、为自己辩解 B、与人争吵 15、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅B、要求对方道歉16、对小动物，你（）A、喜欢B、不伤害C、独自生闷气C、骂对方 D、反踩他一脚C、捉弄D、喜欢弄死17、与新朋友在一起（）C、只顾自己玩D、谁也不说A、主动邀请一起玩B、不好意思接近18、你心中的秘密最想告诉（）A、老师B、家长C、好朋友19 .如果你能改变自己，你最想改变的是什么？A知识B家庭状况C财富D性格E外貌20 .你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？是否幸福：什么事让你最快乐：什么事让你不快乐：再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！测评结果：针对学生学习态度和能力、校园生活参与积极性、自信与人际关系（父母、老师、同学）以及目前自我感受进行摸底。特别注意家校关系和心理环境。测评方应对9-16题的测评除A.B以外的结果予以关注。20题关注参考说明后关注自我评价回答是否幸福。
