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1、护理质量与安全管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量与安全实施控制与管理。二、护理质量与安全实行护理部主任（副主任）、科护士长、病区护士长三级控制和管理。1.病区护理质量与安全管理组（I级）：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量与安全管理标准对病区的护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量与安全管理缺陷进行分析，制定改进措施并追踪评价。检查有登记、记录并及时反馈，每月病区上报护理质量与安全管理结果至大科护理质量与安全管理组。2,科护理质
2、量与安全管理组（H级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每季度有计划的对所属病区的护理质量与安全管理进行检查并记录，对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的防范措施并进行追踪检查，实现质量与安全管理的持续改进。3.护理部护理质量与安全管理组（IH级）：由8-10人组成，护理部主任（副主任）参加并负责。每季度有计划地对全院护理单元的质量与安全工作进行全面检查评价并记录，及时对质量与安全管理中的缺陷进行汇总、分析，在全院护士长会议上以PPT形式进行反馈检查结果，制定和落实防范措施，并进行追踪检查,以实现护理质量与安全管理持续改进。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由N3级以上人员承
3、担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价、汇总分析、制定和落实防范措施，并进行质量追踪，同时上报护理部。四、各级护理质量与安全管理组每月对检查结果进行汇总、分析、制定和落实防范措施，并进行质量追踪，以实现护理质量与安全管理的持续改进。五、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况，每月召开一次护理质量与安全管理分析会并下发护理专刊，每年进行护理质量与安全管理工作总结并向全院护理人员通报。六、严格执行各项规章制度及操作规程，认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，制定切实可行的防范措施。七、严格落实查对、给药及交接班制度；急救药品和器械处于应急状态，确保患者的安全。八、制定并落实突发事件、危重患者抢救等应急预案，并定期培训及组织检查安全管理。九、护理质量与安全管理检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
