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1、甲状腺功能亢进症患者的护理常规甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素(TH)过多而引起的甲状腺毒症。Graves病(GraVeSdiSease,GD)又称弥漫性毒性甲状腺肿，各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见。该病占全部甲亢的80%85%,女性高发，高发年龄为2050岁。本节以GraVeS病为例阐述甲状腺功能亢进症。【病因与发病机制】1.遗传因素GD有显著的遗传倾向。2 .免疫因素本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内免疫功能紊乱。3 .环境因素如细菌感染、性激素、应激等，可能是本病发生和病情恶化的重要诱因。【
2、临床表现】(一)典型表现4 .甲状腺毒症表现(1)高代谢综合征：患者常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降等。(2)精神神经系统：神经过敏、紧张焦虑、失眠不安、记忆力减退，手、眼睑震颤。(3)心血管系统：心悸、胸闷、气短、心律失常、心力衰竭等。(4)消化系统：因胃肠蠕动增快，消化吸收不良而出现排便次数增多。(5)肌肉与骨骼系统：主要表现为甲状腺毒症性周期性瘫痪，主要累及下肢。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松。(6)生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性有勃起功能障碍。(7)造血系统：白细胞总数减少，血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫瘢。5 .甲状腺肿常为弥漫性、对称性肿大。肿大程度与
3、甲亢病情轻重无明显关联。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病的重要体征。6 .眼征GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，另一类为浸润性突眼。(二)特殊的临床表现1 .甲状腺危象早期表现为原有的甲亢症状加重，并出现高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁不安、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻，严重者可有心衰、休克及昏迷等。主要诱因：应激状态，严重躯体疾病，口服过量TH制剂，严重精神创伤及手术中过度挤压甲状腺。2 .甲状腺毒症性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭。3 .淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、神经质、腹泻，可伴有心房颤动、震颤和肌病
4、等体征，但高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。4 .妊娠期甲状腺功能亢进症简称妊娠甲亢。5 .胫前黏液性水肿水肿常见于胫骨前下1/3部位，皮损为对称性，皮损周围的表皮可有感觉过敏或减退。6 .Graves眼病(GO)男性多见，常见的临床表现有：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，眼球显著突出。【辅助检查】1.血清甲状腺激素测定(1)血清游离甲状腺素(FT,)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：FT3、FT4直接反映甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。(2)血清总甲状腺素(TT4)：是甲状腺功能的基本筛选指标。(3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：为初诊甲亢、甲亢复发及疗
5、效评判的敏感指标。2.促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。3,促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验静脉注射TRH后TSH升高者可排除本病，TSH不升高则支持甲亢的诊断。4 .甲状腺131摄取率甲亢时131摄取率表现为总摄取量升高,摄取高峰前移。5 .甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体(TRAb)和TSH受体刺激抗体(TSAb)是诊断GD的重要指标。TRAb还可作为判断病情活动、复发，治疗停药的重要指标。6 .影像学检查放射性核素扫描、B超、X线摄片、CT、MRl等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。【治疗要点】目前3种疗法被普遍应用，即抗甲状腺药物(ATD
6、)、1311和手术治疗。1.抗甲状腺药物常用的药物有硫腺类和咪嗖类两类，硫腺类包括丙硫氧咯党(PTU)和甲硫氧咯唳(MTU)等；咪嗖类包括甲疏咪嗖(MMI)和卡比马嗖(CMZ)等。严重病例、甲状腺危象或妊娠患者首选PTUo2 .1311治疗131甲亢的治愈率达到85%以上，但不可避免的会引起甲状腺功能减退症等多种并发症。3 .手术治疗治愈率为95%左右，但可引起多种并发症。4 .甲状腺危象的治疗(1)针对诱因治疗。(2)抑制TH合成：PTU500100Omg首次口服或经胃管注入，以后每次250mg,每4小时口服1次。(3)抑制TH释放：服PTUl小时后再加用复方碘口服溶液5滴，每6小时1次，以
7、后视病情逐渐减量，一般使用37日。(4) B受体阻滞剂：普蔡洛尔6080mgd,每4小时1次。(5)糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静脉滴注，以后每次100nIg,每8小时1次。(6)降低和清除血浆TH：常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施。(7)对症治疗：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。给氧，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治感染和各种并发症。5 .Graves眼病(GO)的治疗有效控制甲亢是治疗Go的关键。(1) 一般治疗：高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂，可减轻眼部水肿。另外还有戴有色眼镜，使用人工泪液，睡眠时眼睛不能闭合者使用盐水纱布或眼罩保护角膜
8、，强制性戒烟等治疗措施。(2)应用糖皮质激素：泼尼松4080mgd,每天2次口服，持续24周。然后每24周减量2.5IOnlgd,持续治疗312个月。(3)球后外照射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效。(4)眶减压手术：可引起术后复视。【护理措施】1 .一般护理(1)饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，增加瘦肉、蛋类、奶类等优质蛋白，多摄入新鲜蔬菜和水果。鼓励患者多饮水，每天饮水20003000ml,但并发心脏疾病者应避免大量饮水，预防因血容量增加而加重水肿和心力衰竭。禁止摄入辛辣刺激性的食物，禁止饮用浓茶、咖啡等，以免引起患者精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以
9、减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产品，慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿食物。(2)运动：与患者及家属共同制订个体化活动计划，活动时以不感到疲劳为度。(3)休息：适当增加休息时间，保证充足睡眠，防止病情加重。病情重、有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息。2 .病情观察观察患者精神神志状态，注意生命体征及体重变化情况;注意手指震颤、恶心、呕吐、腹泻等临床表现；注意突眼、甲状腺肿的程度，了解突眼保护情况及用药情况。警惕甲状腺危象发生，一旦发生，立即报告医生并协助处理。3 .突眼的护理(1)保护眼睛：经常以眼药水湿润眼睛，防止角膜干燥。外出时戴眼罩或有色眼镜，以减少强光刺激或异物的
10、损伤。睡前涂抗生素眼膏，并用无菌生理盐水纱布或眼罩覆盖双眼。定期眼科角膜检查以防止角膜溃疡造成失明。(2)减轻眼部症状：限制钠盐摄入，遵医嘱适量使用利尿剂，睡眠或休息时抬高头部，以减轻球后软组织水肿。指导患者当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手揉眼,可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼。4 ,用药护理(1)指导患者遵医嘱正确用药。不可自行减量或停药，如病情发生变化应及时就医，调整用药。定期监测肝功能和血常规。(2)密切观察并及时处理药物的不良反应：粒细胞减少：主要表现为突然畏寒、高热、全身肌肉或关节酸痛、咽痛、溃疡和坏死。要定期复查血象，若外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞
11、低于1.5X10/L,考虑停药，遵医嘱给予促进白细胞增生药物，进行保护性隔离，并预防交叉感染。肝损坏：应立即停药并给予相应治疗。药疹:较常见，可用抗组胺药控制症状，不必停药。若出现皮肤瘙痒、团块状等严重皮疹，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。5 .甲状腺危象的护理(1)吸氧：呼吸困难时取半卧位，立即给予吸氧。(2)环境：保持病室环境安静，患者绝对卧床休息，减少探视，避免不良刺激。(3)及时、准确遵医嘱给药：立即建立静脉通道。遵医嘱使用PTU、复方碘溶液、B肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，及时通过口腔、静脉补充液体。注意观察有无碘剂中毒或过敏反应，心率过快者静脉输液速度不宜过快。(4)密切
12、监测病情：观察生命体征、神志、出入量、躁动情况，尤其要密切监测体温和心率变化情况，注意有无心衰、心律失常、休克等严重并发症。(5)对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温，必要时遵医嘱使用降温药物。躁动不安者使用床档加以保护。昏迷者加强口腔护理、会阴护理、皮肤护理，给予气垫床，定时翻身、叩背，防止出现褥疮、肺炎等并发症。(6)避免诱因：告知患者及家属甲状腺危象的诱因，如感染、精神刺激、创伤、用药不当等，并尽量帮助减少和避免诱因。6 .心理护理(1)鼓励患者表达内心感受，理解和同情患者，建立互信关系。让患者充分了解病情，学会控制情绪，并积极配合治疗。(2)向患者亲属耐心讲解疾病知识，提高他们对
13、疾病的认知水平，说明患者的情绪变化往往是病情所致，争取患者亲属的理解和支持，如：保持居室安静和轻松的气氛，避免提供兴奋、刺激的信息，以减少患者激动、易怒的精神症状。(3)患者病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继续给予心理指导，以保证甲亢患者情绪护理的延续性，促进患者康复。7 .健康指导（1）出院指导：指导患者遵照医嘱按剂量、按疗程服药，强调长期服药的重要性。指导患者服药期间，定期复查血常规、肝肾功能和甲状腺功能。指导患者每日清晨自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。鼓励患者保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累。指导患者家属关心体贴患者，为患者提供有力的支持，如：为患者提供安静、通风良好的居室环境。对有生育需要的女性患者，应告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。指导患者出院后到社区卫生服务中心建档，接受社区延续性护理服务。（2）疾病预防与康复指导：上衣宜宽松，严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，警惕甲状腺危象发生，及时就诊。鼓励患者参加社交活动，以免因社交障碍产生焦虑。
