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1、甲状腺炎用药策略进展一、亚急性甲状腺炎（一）概述亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎等，病因未明。一般认为发病可能与病毒感染有关，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒等感染后均可引起本病。亚急性甲状腺炎的发病过程可分为：早期伴甲状腺功能亢进症（甲亢），中期伴甲状腺功能减退症（甲减）以及恢复期三期。1 .早期起病多急骤，呈发热，伴怕冷，寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终局限于一叶。病变
2、腺体肿大、坚硬、压痛显著。病变广泛时，池内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺功能亢进的常见表现。2 .中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭,甲状腺实质细胞比未修复前减少，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺功能减退水平，临床上也可转变为甲减表现。3 .恢复期症状渐好转，甲状腺肿或结节渐消失。也有不少病例,遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可完全恢复，变成永久性甲状腺功能减退症患者极少。本病临床很常见，多见于中青年女性，女性多于男性,男女之比约为1：3,可自发缓解，但易复发。(1)发病前13周可有上呼吸道感染史。起病严重程
3、度不一，一般起病较急。(2)甲状腺局部疼痛为本病的特征，可先累及一叶后扩大或转移到另一叶，常放射至耳后、咽部、下颌、喉、枕后等部位，疼痛可以剧烈或轻微，少数为隐痛或仅有压痛。(3)甲状腺轻至中度肿大，病变范围不一，可呈弥漫性或不对称性，或伴有结节中等硬度，有不同程度的触痛。(4)常有发热、周身不适、肌肉酸痛、乏力等症状。(5)部分患者有一过性轻度甲状腺功能亢进症状，如精神紧张、怕热、多汗、心动过速、震颤等，后期有些患者可出现甲状腺功能低下症状，如怕冷、便秘等。(二)诊断要点(1)近期病毒感染后出现甲状腺疼痛、肿大，可伴有甲亢或上感症状。(2)甲状腺弥漫或不对称性轻至中度肿大、触痛。(3)实验室
4、检查早期血清TT3、TT4FT3,FT4均可升高，TSH可降低，TGAb.TPO-Ab部分患者可呈阳性。后期少数患者因甲状腺组织破坏，血清甲状腺激素水平可降低，TSH升高。2)甲状腺摄I率明显降低，与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象。3)血沉明显增快，白细胞计数一般正常或轻中度增高。(三)治疗原则与用药策略(1)休息、低碘饮食。(2)止痛：轻症患者单用水杨酸盐等非留体类抗炎药即可缓解症状，如阿司匹林片0.5LOg或口引味美辛片25mg,34次/日，疗程24周。(3)糖皮质激素治疗本病有特效，可缓解高热及疼痛症状，疗效明显。开始为泼尼松2040mgd,分3次口服,症状缓解后逐步减量，一
5、般用药12个月。复发时可再用。要注意患者有无应用糖皮质激素的禁忌证。(4)早期有甲状腺功能亢进表现者，可用B受体阻断剂，普蔡洛尔(心得安)IOmg,3次/日，或美托洛尔(倍他乐克)25mg,3次/日，以减轻症状，一般不用抗甲状腺药物。(5)可加用甲状腺激素，纠正后期出现的甲状腺功能低下。左旋甲状腺素片(LT4)50100mgd,顿服或分23次口服，症状好转、血清甲状腺激素水平恢复正常后逐渐减量或停用。二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(一)概述慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，患者血清中存在TGAb,TPO-Ab和TSH受体抗体。各年
6、龄均可发病，但多见于中老年女性。1.发病病因多见于3050岁女性，起病隐匿，发展缓慢，病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，部分以颜面、四肢肿胀起病。本病可分为以下几种类型：(1)桥本甲亢：患者有典型甲亢症状及阳性实验室检查结果，甲亢与桥本病可同时存在或先后发生，相互并存，相互转化。(2)假性甲亢：少数可有甲亢的症状，但甲状腺功能检查无甲亢证据，TGAb.TMAb阳性。(3)突眼型：眼球突出，甲状腺功能可正常、亢进或减退。(4)类亚急性甲状腺炎型：发病较急，甲状腺肿痛，伴发热，血沉加快，但I摄取率正常或增高，甲状腺抗体滴度阳性。(5)青少年型：占青少年甲状腺肿的患者约4
7、0%,甲状腺功能正常，抗体滴度较低。(6)纤维化型：病程较长，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，甲状腺萎缩，甲状腺功能减退。(7)伴甲状腺腺瘤或癌：常为孤立性结节，TGAb、TMAb滴度较高。(8)伴发其他自身免疫性疾病。2.临床表现(1)起病隐匿，进展缓慢，常无意中发现甲状腺肿大或有结节，可伴有咽部不适、轻度咽下困难和颈部压迫感。也有因出现甲减症状而诊断者。(2)甲状腺肿大常为双侧弥漫性，表面不平，可有分叶或结节，质较硬韧，一般无压痛。亦有不明显肿大甚至缩小者。(3)初期甲状腺功能正常或伴有甲状腺功能亢进综合征，后期甲状腺功能减退，出现黏液性水肿。(4)也可同时伴有其他自身免疫性疾病，如恶性贫血
8、、结缔组织病等。(二)诊断要点(1)中老年女性，甲状腺肿大，伴有局部不适感，或伴甲状腺功能减退表现。(2)甲状腺弥漫性肿大，表面不平，可有分叶或结节,质硬有弹性。(3)实验室检查1)早期血清TT3、TT4、FT3、FT4多为正常，少数可升高或降低；后期血清甲状腺激素水平可渐降低，TSH升高。2)60%90%的患者血清TGAb,TPO-Ab阳性,且滴度常较高。3)甲状腺摄3I率常减低，但亦可正常或升高，取决于病程与甲状腺功能状态。4)甲状腺放射性核素扫描呈不均质浓集与稀疏，或呈“凉”、“冷”结节。5)过氯酸钾排泌试验多数为阳性。6)T球蛋白等免疫球蛋白可升高。7)甲状腺穿刺活检或针吸细胞学检查，
9、可见滤泡上皮细胞间有大量淋巴细胞浸润，为本病的重要诊断依据。(三)治疗原则与用药策略(1)少碘饮食。(2)无明显症状、甲状腺增大不明显、甲状腺功能正常可暂不治疗，随访观察。(3)甲状腺肿大明显、伴有压迫症状或合并甲状腺功能减退(如血清TSH增高)者，应给予甲状腺制剂治疗，使甲状腺缩小，补充甲状腺激素的不足。甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。每日可服甲状腺片80160mg,或左旋甲状腺素(L-T4)0.20.4mg,具体剂量应根据甲状腺功能、甲状腺肿大程度、患者年龄及心血管系统状况而定。一般在用药24周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持12年，甚至更长。(4)糖皮质激素：在甲状腺肿大明显，压迫症状显著，病情进展迅速的患者，可考虑使用，对控制病情、降低抗体滴度有一定效果；以期在短期内获得较好的疗效，可用泼尼松每日30mg,有效后即可递减，一般用药期为12个月，病情稳定后用甲状腺片维持。(5)有甲状腺功能亢进者可采用p受体阻断剂，必要时可应用小剂量抗甲状腺药物，但需密切观察甲状腺功能改变，警惕发生甲状腺功能减退。(6)结节性甲状腺肿大疑有恶变或有明显压迫症状、应用甲状腺素无明显疗效者，应及时作甲状腺穿刺活检或考虑手术治疗，术后长期应用甲状腺激素以防甲状腺肿复发及甲状腺功能减退。
