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1、眼科结膜变性及色素性变诊疗技术一、结膜结石结膜结石(ConjUnCtiVaIConCretion)是在睑结膜上的单发或多发性坚硬的黄点，这是上皮细胞堆积和黏液浓缩压入的变性产物，从不钙化，实为结膜凝集物，故结石一词实属不当。此物位较深时无不适，当突出于结膜面时刺激角膜产生异物感，甚至角膜擦伤糜烂。在表面麻醉下。以尖刀或异物针剔除之。本病多见于成年人、老年人及沙眼和慢性结膜炎患者。二、睑裂斑睑裂斑(pinguecular)是由于结膜长期暴露在阳光、烟尘、风沙等环境下，引起玻璃样渗出，黏膜下弹力纤维变性所致。多见于成、老年人及长期户外劳动者。睑裂斑为睑裂部角膜缘外侧的三角形黄白色斑块，故又称睑裂黄
2、斑。通常先发生在鼻侧球结膜，然后才在颗侧出现。三角形斑块状似脂肪，底向角膜缘，稍隆起，表面有黄色小点，有时略侵入角膜缘，不充血。当结膜炎症充血或结膜下出血时尤为明显。本病很少发展成翼状督肉，无不适症状，不影响视力，故不需治疗。斑体较大，影响美观者可考虑手术切除。三、翼状餐肉翼状督肉(PterygiUm)因其形状酷似昆虫的翅膀而得名，据其发病机制及形态的不同临床上分为真性和假性两种。(一)真性翼状帑肉督肉位于睑裂部球结膜，伸入到角膜表面。单侧者多见于鼻侧，双侧者鼻侧先于题侧发病，督肉分别位于角膜的鼻颗两侧。初起时角膜缘发生灰色混浊，结膜向角膜生长，伸入角膜内的尖端名头部，位于角膜缘处为颈部，位于
3、球结膜的宽大部分为体部。督肉处球结膜增厚，其下有多数较大囊状空腔，与巩膜有稀疏粘连，粘连处较体部稍窄，使上下边缘两侧形成皱褶。角膜实质浅层及前弹力膜均被破坏。本病按病变进行情况又分为进行期和静止期。进行期督肉的头部隆起，侵及角膜前弹力膜及实质浅层,有细胞浸润，所以头部附近的角膜混浊。体部肥厚、表面不平、有粗大而扩张充血的血管。静止期的督肉，头部扁平，角膜浸润吸收，所以混浊区较小而境界清楚。体部不充血，表面平滑，呈薄膜状，但永不消失。督肉进展到瞳孔区时可影响视力。肥大而充血的督肉可压迫局部角膜而引起散光。本病发病与环境因素，尤其是阳光、沙尘、干燥气候等慢性刺激有关，紫外线可能是主要病原因素。而慢
4、性炎症刺激是督肉发病的必要条件。督肉形成过程中可伴发睑裂斑，两者病理过程相同，但睑裂斑并不是督肉形成的必要基础。外界刺激作用于结膜下组织的胶原纤维，使纤维组织变性，角膜前弹力层损伤，继发上皮变性，结缔组织增生长入已变性的角膜中形成督肉。较小督肉无症状，当督肉较大较厚则产生散光，侵及角膜瞳孔域时则视力受损。翼状督肉进行向角膜瞳孔域或影响美观时，最佳方法就是手术切除。手术切除总是留有瘢痕。督肉切除术后复发率较高，且生长较快。对较小静止期者勿需治疗。督肉较大,进行性或达到角膜瞳孔域者及术后复发督肉应手术切除。以下方法可有助于避免或减少术后复发：板层角膜移植术;塞替哌（ThioTEPA）1：2000,
5、每日4次，用6周；丝裂霉素C1：2500溶液，术后每日3次，用2周，本药可引致伤口延缓愈合、巩膜变薄、浅点角膜炎、虹膜炎、青光眼以及长期眼痛等并发症；勰（B线）照射（每周一次，共三次）；其他激光照射、冷冻疗法、可的松滴眼等可单独或综合治疗。督肉切除损伤范围过大和复发的督肉，由于瘢痕组织与肌肉粘连牵拉，可妨碍眼球运动引起复视。（二）假性翼状帑肉当角膜溃疡、灼伤或化学腐蚀伤时，高度水肿隆起的球结膜与角膜上皮细胞缺损部位愈合粘连所致。可以发生在角膜缘的任何部位。临床上可见一索条或三角形结膜皱裳固定在角膜混浊部位。结膜只在头部与角膜粘连。在跨过角膜缘处无粘连而呈桥形，可容探针通过。这一点可与真性翼状督
6、肉鉴别。不影响视力、美观及眼球运动者，无须治疗。否则可考虑手术治疗。四、结膜玻璃样变性和淀粉样变性结膜玻璃样变性和淀粉样变性多见于青年人，多双眼发病。原因不明，好发于重度沙眼及长期春季卡他性结膜炎的患者。两种变性在病理上表现不同，但在临床上两者常并存,而难于区分，病变主要是组织中淀粉样物质沉积和玻璃样的胶原纤维蛋白沉积于血管周围。有大量浆细胞，白细胞和巨细胞。小动脉闭塞，结膜变薄及角化。病变多于穹隆部，半月皱赞处，逐渐扩展到睑结膜和球结膜。变性增厚的组织呈黄红色，严重者呈黄色。少有血管，表面粗糙不平，呈肿瘤状，又名为浆细胞瘤（实非肿瘤）。易破溃，呈块状脱落出血。病变侵犯睑板而使睑板增厚硬韧，因
7、重量增加导致上睑下垂，检查时宜轻柔。因翻转上睑时常导致出血。因尚无特异治疗手段，轻度患者可予抗菌眼药水控制慢性炎症。变性增生组织重呈瘤样增生者可考虑手术切除。手术时要尽量保留较健康的结膜，因病变范围广泛，难以完全清除，术后要注意防止睑球粘连的发生。本病也可试用锯或X线照射治疗。五、结膜干燥症各种原因使结膜部分或全部干燥，失去透明度及光泽,称为结膜干燥。发生的原因有眼局部病变的后果和伴全身病变两种情况。前者称为结膜实质性干燥，后者称上皮性干燥症。(一)结膜实质性干燥症结膜实质性干燥症(XerOSiSParenehymatoUS)在正常情况下，结膜角膜表面覆有由睑板腺分泌的油脂层，其下为泪腺分泌的
8、水样液层，最内层为杯状细胞分泌的黏液层。三者共同形成一层保护及湿润角膜结膜的薄膜。当结膜上皮细胞层及结膜下组织分泌腺因病变被破坏，见于严重沙眼瘢痕、白喉性结膜炎、化学或热烧伤、类天疱疮，以及X线照射后而引起广泛瘢痕组织形成，就出现结膜干燥。睑外翻、眼睑缺损、眼球突出时眼睑不能覆盖保护眼球及结膜，暴露部分也可发生结膜干燥。早期结膜出现雀斑样孤立的小片干燥区，逐渐扩大，融合而遍及全部结膜角膜。上皮层干燥、混浊、增厚和角化。外观如干燥的皮肤样。结膜失去光泽及弹性，结果睑板腺分泌的脂性物质覆盖干燥面，使泪液失去对结膜的湿润作用。虽有眼泪也不能使其湿润。皱缩、干燥、角化的结膜上皮造成难以忍受的干燥感和畏
9、光等症状。因角膜也出现同样变化而使视力极度减退。由于睑外翻、眼睑缺损、眼球突出而使眼睑闭合不全时，能引起局限性结膜干燥或暴露性角膜炎。暴露部位的睑、球结膜充血、干燥、无光泽、角化和增厚。治疗：为了减少痛苦可频繁滴以生理盐水、人工泪液、油剂、液体石蜡、牛奶、1%甲基纤维素、3%聚乙烯醇、1%硫酸软骨素、2%半胱氨酸、0.2%澳己新等。亦可封闭泪小点以减少泪液外排，佩戴亲水软角膜接触镜等方法以改善症状。暴露性结膜干燥症可施行眼睑成形术矫正眼睑闭合不全。经过相当时日后，干燥的结膜可以完全恢复正常或有明显改善。也可暂时滴用人工泪液、涂大量眼膏、遮盖暴露眼及封闭泪小点等方法以改善症状。（二）上皮性结膜干
10、燥症上皮性结膜干燥症系全身性营养紊乱，维生素A缺乏的眼部表现。是在食物中缺乏维生素A、对脂溶性维生素A吸收不良、生长发育迅速或全身性高消耗性疾病对维生素A需要量大而补偿不足等情况下发生的。维生素A缺乏时主要影响外胚叶组织，如皮肤、结膜、呼吸道及消化道黏膜。上皮细胞层增生、变形、角化，且常易继发细菌性感染，也可造成周围和中枢神经组织变性。本病多见于婴幼儿，尤其是男孩，最早出现的症状是夜盲。家人常发现患儿于傍晚或黑暗处不敢走动或经常跌倒。夜盲是由于视网膜视杆细胞受损所致。此外也可有畏光、眼干燥感及视力减退等症状。最初，结膜干燥失去光泽和弹性，透明度减低。当患者睁眼使暴露结膜数秒钟后，则干燥的变化更
11、为明显。透过变性混浊的上皮层可见其下的血管呈暗紫色，类似位于皮下的血管的颜色。在眼球转动时睑裂部球结膜出现与角膜缘平行的皱褶。在睑裂部角膜缘两侧的球结膜表面出现泡沫状、灰白色、微隆起、表面干燥不为泪液湿润的三角形干燥斑，底向角膜缘，称为BitOt斑。最初只是很少数的微小泡沫散居在结膜表面，继则集成片状灰白色，由椭圆形变为三角形。Bitot斑首先见于颗侧，日久则见于鼻侧。如果刮取干燥斑做显微镜检查，在已死的上皮细胞内可见无数的干燥杆菌或其他腐生菌。结膜色素增生也是本病的早期表现，最初见于下穹隆部,在轻度翻转下睑时，在睑结膜的翻转处可见横于下穹隆部的灰黑色线，即为色素增生的证明。继而见于球结膜的下
12、部及半月皱裳，最后也可能在上穹隆部出现。病痊愈后，结膜于燥首先消失，但色素增生的消失较慢。在发病的初期，角膜暴露在空气中时间稍长便会失去光泽。这种现象称为角膜干燥前期。此时角膜知觉减低。角膜干燥可由角膜周围向中下部进展，也可在角膜中下部单独发生，向两侧进展，形成实质层灰色浸润，软化坏死，好像雪融化的形状称为角膜软化。通常当上皮细胞脱落后，常继发猛烈的细菌感染而造成角膜溃疡和前房积脓。最后角膜穿孔,虹膜一部分或全部脱出，重者常发生全眼球脓炎，造成失明。身体其他部位的变化有皮肤干燥、粗糙、易脱屑。毛囊角化，毛发干脆易折。指（趾）甲有沟状裂缝等。汗腺分泌减少。皮脂腺易形成粉刺或脓汴。口腔、咽喉、呼吸
13、道、消化道、泌尿道的黏膜也可发生与结膜相似的变化而出现口唇干燥、声音嘶哑、咳嗽、支气管肺炎、腹泻、消化不良等症状，严重患者有内分泌腺萎缩。早期轻者经过及时和适当治疗可以恢复正常。重者预后不良，角膜软化可致视力减退，甚至失明。由于患儿全身抵抗力低下及呼吸道、胃肠道的疾患而造成死亡。预防治疗：局部治疗：应用鱼肝油滴眼，同时应用抗生素或磺胺制剂的溶液及眼膏。以预防和治疗继发感染。角膜溃疡、软化者作热敷并滴以阿托品散瞳。全身治疗：极为重要。轻者用改善饮食的方法即可收效。应食用含维生素A丰富的食物，如牛奶、天然黄油、鸡蛋、动物油、牛羊及猪肝，以及多种含胡萝卜素的蔬菜。或口服鱼肝油。病情严重者应给予肌内注
14、射维生素A5万单位或Adnlin（含维生素A、D）1ml,每日一次。为了预防和治疗呼吸道、消化道的感染应全身应用抗菌药物。对婴幼儿应推广母乳喂养，改善喂养方法及摄入食物中各种营养成分的平衡，尤其是脂溶性维生素应充足。对患高热、麻疹、肺炎、腹泻小儿应注意补充维生素A及眼部的检查。六、眼干燥症眼干燥症(dryeye)又称干燥性角膜结膜炎。可为一孤立病变，当伴有口腔干燥症时,称为单纯型Sjogren综合征。除结膜、角膜、口腔黏膜干燥外与全身性疾病如类风湿性关节炎或红斑狼疮并发症，称为SjOgren综合征(重叠型)。本综合征于1933年由Sjogren医师整理报告。病因不明确。常染色体隐性遗传。动物实
15、验模型免疫学检查，认为本病属自身免疫性疾病。由于先天性免疫系统缺陷，在获得性抗原的刺激作用下，引起免疫反应。这种获得性抗原通常为病毒感染。中年以上女性较多见。临床表现症状差异较大，轻症者眼干涩不适、痒感等,严重患者眼干燥、烧灼感、畏光、视力减退等。本病早期表现为泪液减少，结膜轻度充血，结膜失去光泽，角膜表面粗糙无光，有浅层点状上皮脱失、丝状角膜炎。病变发展，角膜干燥、角化、混浊，视力严重受损。结膜囊内少量黏丝状分泌物、穹隆部可有细小束状睑球粘连。SChirmer试验显示泪液分泌量减少。血免疫学检查常有IgM水平升高。唾液分泌减少、口干、味觉减退、口角破裂、吞咽干性食物困难、干燥性萎缩性鼻炎、声
16、音嘶哑、干咳、胃酸分泌减少、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肺部感染、高丙球蛋白血症、低蛋白血症等。少数患者还可伴发肝肾损害及淋巴系统恶性肿瘤等。治疗：局部治疗主要是泪液补充和缓解症状。常用药物有人工泪液、硫酸软骨素、聚乙烯醇、甲基纤维素、低张盐水、鸡蛋清等。戴用亲水软角膜接触镜配合人工泪液滴用，对多数干眼患者有帮助。泪小点封闭有助于保存泪液和减少泪液流失。系统用药，口服必嗽平有助于缓解眼干口干症状,剂量为16mg每日三次。可连续服用23个月。病因治疗主要是应用类固醇类及免疫抑制剂类药物。七、结膜色素沉着（一）异物性色素沉着是指长期接触外界环境中的金属、粉尘、药物、化学物质等，这些物质作为异物侵
17、入，沉着于结膜囊、结膜组织中。最多见者是使用含银的化合物，作为药物长期滴用，如硝酸银、蛋白银等，及含银工业粉尘的沉积物。含银药物吸收后还原变成为金属银沉积，在结膜及血管的弹力纤维中。可遍布于结膜各部，以上穹隆部及泪阜部最为显著，呈灰棕色，不隆起，不充血。铁质沉着者表现为在铁质异物周围有棕红色氧化铁（锈），多局限于结膜深部。为治疗青光眼长期滴用肾上腺素者，在下穹隆部可有棕黑色素沉着或含棕色色素性囊肿。（二）色素性色素沉着当结膜下出血后吸收阶段，红细胞破坏，血红蛋白溢出，结膜上皮下出现含铁血黄素，结膜呈黄色，结膜出血量大或反复多次出血者，吸收后可在角膜缘附近留有环形棕色色素环，这种形态的色素环也可见于老年人。酪氨酸、苯基丙氨酸代谢异常者，全身皮肤呈棕黑色，在球结膜血管周围也有棕色色素沉着。Addison病患者皮肤棕黑，结膜上皮下有颗粒状色素沉着。维生素A缺乏，春季结膜炎等可有结膜棕色色素沉着。新生儿或各种原因的广泛溶血，急性肝炎，胆管阻塞等血胆红素升高者，结膜黄染，称为黄疸，服用抗疟药米帕林也有结膜黄染。(三)先天性色素沉着在睫状血管穿入巩膜处常有黑棕色素沉着，此外泪阜、角膜缘亦可见到片状淡棕色素沉着，有时有扩大趋势。
