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1、眼科细菌性角膜炎诊疗技术20世纪60年代最主要的感染性角膜疾病当属细菌性角膜炎，尽管病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎在70年代迅速增多，但细菌性角膜炎仍是当前发病率和致盲率最高的感染性角膜病。由于细菌性角膜炎的耐药感染、混合感染和机会感染不断增多，给其诊断和治疗带来一定困难，需要引起高度警惕和重视。任何能够破坏泪液、角膜上皮、角膜缘血管及角膜内皮细胞完整性的因素均可为细菌性角膜炎的危险因素，常见的有外伤、角膜接触镜配戴、眼表疾病、角膜手术、局部（慢性泪囊炎）或全身性疾病等。眼表疾病主要使泪液量和泪液成分发生改变，同时破坏眼睑闭合功能，以上均为角膜细菌感染相关的因素。此外，单疱病毒性
2、角膜上皮病变、长期应用抗生素或抗病毒药物导致的上皮细胞中毒、局部长期使用糖皮质激素、内皮失代偿所引起的大泡性角膜病变，以及各种累及角膜上皮的变性与营养不良等通过造成角膜上皮的破坏而激发细菌感染。致病菌随着时代的变迁亦发生了巨大反而改变，20世纪50年代以肺炎链球菌为主；60年代金葡菌占优势；70年代则以绿脓杆菌为主；80年代的国外，绿脓杆菌由于氨基糖昔类抗生素的应用而减少，耐青霉素葡萄球菌增多，但国内仍以绿脓杆菌为主。革兰阳性球菌中的肺炎链球菌(streptococcuspneu-moniae,S)和葡萄球菌(staphylococcus,S)；革兰阴性杆菌中的绿脓杆菌(pseudomonas
3、aeruginosa,P)和莫拉菌(moraxella,M),为近期文献统计中最常见的四种致病菌，简称SSPM感染。比较常见的致病菌还有链球菌、不典型分枝杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌等，有增多倾向的致病细菌有厌氧性细菌、不发酵革兰阴性杆菌、放线菌等。表皮葡萄球菌、微球菌、类白喉杆菌存在于正常人眼睑和睑缘处；表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、甲型链球菌、丙酸杆菌，偶见金黄色葡萄球菌、卡他球菌、肠道细菌可存在于正常结膜囊内。菌群失调是指正常菌群比例关系发生改变，或耐药菌株转为优势株，造成这一现象的原因可有长期使用广谱抗生素，长期大剂量使用激素等。革兰阴性杆菌感染，耐药菌感染和条件致病菌感染在眼科领域中已日益
4、突出。细菌只能通过受损的角膜上皮侵入角膜基质，进入角膜基质后即发生多核白细胞(Polymorphonu-Clearleukocytes,PMN)趋化，此过程中产生的溶解酶导致基质坏死。绿脓杆菌在繁殖过程中产生蛋白溶解酶会加速基质的损伤。角膜后弹力层虽然对细菌穿透有一定抵御作用但最终仍避免不了角膜穿孔。一、匐行性角膜溃疡匐行性角膜溃疡(Serpiginousulcer)也称前房积脓性角膜溃疡(hypopyonulcer),发病以夏秋多见，农村患者多余城市，且老人多见主要由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、淋球菌、枯草杆菌等毒力较强的细菌引起，并伴有角膜上皮外伤史。慢性泪囊炎，长
5、期使用糖皮质激素和佩戴角膜接触镜亦可引起本病。(一)肺炎链球菌性角膜炎(Pneumococcuskeratitis)是最常见的革兰阳性球菌所引起的急性化脓性角膜炎，具有典型革兰阳性球菌所特有的角膜体征，局限性椭圆形溃疡和前房积脓。1 ,致病菌肺炎链球菌(StrePtoCOCCUSPneUnIoniae)是革兰阳性双球菌，大小约05L2u11,菌体呈弹头或卵圆状、宽端相对、尖端向外成双排列，周围有多糖荚膜(具有抗原性和抗吞噬作用)，呈不着染环状半透明区。兼性厌氧，营养要求较高，需含血、血清培养基才生长。血平板上菌落细小，05lmm,灰色半透明扁平圆形，周围有草绿色溶血环。细菌发酵菊糖，可被胆盐溶
6、解。其荚膜多糖为型特异抗原，以特异抗血清做荚膜肿胀试验可用于分型。肺炎链球菌抵抗力低，易死亡，5210分钟即灭活。本菌致病力较弱，不能侵入完整的黏膜上皮屏障，但微损伤时神经氨酸酶增强,对宿主细胞黏附侵入。2 .临床表现临床表现为球结膜充血水肿，角膜缘混合充血，角膜受损处出现米粒大小灰白色浸润灶，周围角膜表现为水肿。12天后，病灶扩大至数毫米，表面溃烂形成溃疡，向周围及深部发展。其进行缘（溃疡的浸润越过溃疡边缘）多潜行于基质中，呈穿凿状，向中央匐行性进展，另一侧比较整齐，炎症浸润较静止。有时浸润灶表面不发生溃疡，而向基质内形成致密的黄白色脓疡病灶，伴有放射状后弹力膜皱褶形成。当溃疡继续向深部发展
7、，坏死组织不断脱落，可导致后弹力膜膨出或穿孔。一经穿孔，前房积脓将失去原先的无菌性，造成眼内感染，最终导致眼球萎缩。由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，故会表现为虹膜睫状体炎。可出现瞳孔缩小、角膜后壁沉着物、房水混浊及前房积脓（占前房1/31/2容积）。3 .诊断（1）发病前有角膜外伤、慢性泪囊炎或局部长期应用糖皮质激素病史。（2）起病急，角膜中央部出现灰白色局限性溃疡呈椭圆形匐行性进展，很快向深基质层发展，甚至穿孔。常伴有前房积脓，病灶区后弹力层皱褶。（3）实验室检查：取角膜病变处分泌物或组织的沉淀物涂片，经革兰染色或荚膜染色后，查细菌形态、染色性、排列及有无荚膜，可初步诊断。荚膜肿胀
8、试验：此为肺炎链球菌的快速诊断。取少量标本置于玻片上，加入适量未稀释的肺炎链球菌多价抗血清，混匀后再加入适量的亚甲蓝溶液，混匀加盖玻片。以油镜检查：如为肺炎链球菌，荚膜显著肿大，菌体周围有一无色而宽的环状物（即荚膜与抗体形成的复合物），菌体本身无变化，且染成蓝色。此即荚膜胀试验阳性。分离培养：血琼脂平板肺炎链球菌呈细小、圆形、灰白色、半透明，有光泽的扁平菌落，周围有狭窄绿色溶血环，很易死亡。为进一步与甲型链球菌鉴别，可用菊糖发酵试验和胆汁溶解试验。5%血清肉汤培养基1824小时培养后，肺炎链球菌呈均匀混浊生长。4 .治疗首选青霉素类抗生素（1%磺苇西林）、头抱菌素类（0.5%头泡氨塞肠哇）等滴
9、眼液频繁滴眼。如存在慢性泪囊炎，应及时给予清洁处置或摘除。药物治疗不能控制病情发展或角膜穿孔者，应施行治疗性角膜移植术。（二）葡萄球菌性角膜炎葡萄球菌性角膜炎表现多种多样，可有表皮葡萄球菌性角膜炎、金黄色葡萄球菌性角膜炎、耐药金黄色葡萄球菌性角膜炎、耐药表皮葡萄球菌性角膜炎及葡萄球菌性边缘性角膜炎等。1.致病菌葡萄球广泛分布于自然界、空气、水、土壤以及人和动物的皮肤与外界相通的腔道中，菌体呈球形，直径为0.8IUnb细菌排列呈葡萄串状，革兰染色阳性。细菌无鞭毛，缺乏运动能力不形成芽抱。兼性厌氧，营养要求不高，普通培养基上可生长。按产生血浆凝固酶与否区分为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌(StaPhy
10、IoCoCCUSaUreUS)和以表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis)为代表的凝固酶阴葡萄球(coagulasenegativestaphylococcus)o前者可产生毒素及血浆凝固酶，故其毒力最强；后者毒性较少、不产生血浆凝固酶，一般不致病，但近来也已成为眼科感染的重要条件致病菌之一。葡萄球菌最易产生耐药性，原对青霉素G、红霉素、林可霉素、利福平、庆大霉素、杆菌肽、磺胺剂等敏感。近年耐药菌株明显增加，如产生内酰胺酶使青霉素水解失活，产生耐甲氧西林菌株。宜选用耐青霉素酶的青霉素，第一、第二代头抱菌素，第三代氟喳诺酮治疗。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对
11、万古霉素高度敏感。5 .临床特征(1)金黄色葡萄球菌性角膜炎(Staphylococcusaureuskeratitis)：是一种与肺炎链球菌引起的匍行性角膜溃疡非常形似的急性化脓性角膜溃疡。具有革兰阳性球菌典型的局限性圆形灰白色溃疡，边缘清楚,偶尔周围有小的卫星灶形成，一般溃疡比较表浅，很少波及全角膜及伴有前房积脓。进展较肺炎链球菌性角膜炎缓慢。(2)表皮葡萄球菌性角膜炎(Staphylococcusepidermidiskeratitis)：又称凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎，是一种医源性角膜感染病，多发生于眼局部免疫功能障碍的个体，如糖尿病、变应性皮肤炎、长期滴用糖皮质激素及眼科手术后的患者
12、。发病缓慢，临床表现轻微，病变一般较局限，溃疡范围小而表浅，与金黄色葡萄球菌性角膜炎相比，前房反应较轻。很少引起严重角膜溃疡及穿孔。(3)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性角膜炎(methici11inresistantstaphyIococcusaureuskeratitis,MR-SAK)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌性角膜炎(MRSEK):近来由于广泛使用抗生素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌逐年增多，因此给治疗带来很大困难。MRSA或MRSE角膜炎其临床表现与金黄色葡萄球菌所致的角膜炎相同，多为机会感染，常发生于免疫功能低下的患者，如早产儿或全身应用化疗后发生；眼部免疫功能低下者，如眼内手术
13、(角膜移植术、白内障等)后、眼外伤、干眼症、配戴角膜接触镜等。(4)葡萄球菌边缘性角膜炎(Staphylococcalmarginalkeratitis):又叫葡萄球菌边缘性角膜浸润(marginalcornealinfiItrate),多发生于葡萄球菌性眼睑结膜炎患者，是葡萄球菌外毒素引起的一种In型变态反应(免疫复合物型)。中年女性较多见，时重、时轻，反复发作，常伴有结膜充血及异物感。浸润病灶多位于边缘部2、4、8、10点处（即眼睑与角膜交叉处，该处免疫复合体容易沉积），呈灰白色孤立的圆形、串珠形或弧形浸润，位于上皮下及浅基质层。病灶与角膜缘之间有一透明区（Iucidinter-VaDo反
14、复发作后，周边部可有浅层血管翳长入浸润灶。很少引起角膜溃疡发生。3 .实验室诊断（1）直接刮取角膜溃疡处组织涂片，革兰染色后镜检，根据革兰染色为阳性球菌，且细菌形态符合葡萄球菌者，可报告“找到革兰阳性球菌（疑为葡萄球菌）”。致病性葡萄球菌一般较非致病性小，直径0.4L2口%菌体排列大小也较整齐。涂片染色检查中只能作初步诊断，属于何种葡萄球菌尚需做培养检查。（2）分离培养与鉴定：血琼脂平板：一般于涂片前先行接种于血平板，或含硫酸镁对氨苯甲酸血平板，经37C24小时培养后，形成菌落较大、湿润、有光泽、圆而凸出。菌落周围形成透明溶血环（此为多数致病性葡萄球菌产生溶血毒素，使菌落周围红细胞溶解所致。非
15、致病性菌无此现象）。此外菌落内因菌种不同，产生不同脂溶性色素，如金黄色、白色及柠檬色三类。经培养涂片染色，如为葡萄球菌须做下述鉴定：1）血浆凝固酶试验：测定此菌致病性，通常以能否产生血浆凝固酶为准，产生者为致病株，不产生者为非致病株。2)甘露醇发酵试验：致病性葡萄球菌大多能分解甘露醇产酸。非致病性葡萄球菌无此作用。3)溶血试验：应为阳性。一般根据血平板上情况即可代替。上述实验如符合致病性葡萄球菌特征即可报告“有金黄色葡萄球菌生长4 .治疗(1)葡萄球菌性角膜炎：一般采用头抱菌素类0.5%头抱甲胎(Cefmenoxine)、青霉素类(1%磺芾西林、Sulbenicillin,SBPC),或氟喳诺
16、酮类(0.3%氧氟沙星、ofloxacin)眼液频繁滴眼。特别注意表皮葡萄球菌性角膜炎，对于氨基糖昔类药物治疗效果较差。(2) MRSAK或MRSEK：可采用米诺环素(minocycline)和头抱美嗖(Cefametazole)进行治疗。近来文献推荐的方法采用5%万古霉素(vancomycin)溶于磷酸盐作缓冲的人工泪液中频繁滴眼，或25mg结膜下注射，每日一次。同时每日两次口服，每次1g,对早期病例有较好疗效。(3)葡萄球菌边缘性角膜炎：主要采用糖皮质激素0.1%氟米龙(fluoromethoIone)和1%磺羊西林或0.3%氧氟沙星眼液交替滴眼，一般1周左右即可明显好转；重度患者除清洁眼
17、睑缘外，还应联合结膜下注射或口服糖皮质激素。(4)药物治疗不能控制病情发展或病变迁延不愈，有穿孔倾向者，应早期施行治疗性角膜移植术。(三)链球菌性角膜炎临床上多表现为匐行性角膜溃疡，现在还可表现为感染性结晶样角膜病变。1 .致病菌链球菌为圆或卵圆形的革兰阳性球菌，直径约为0.6LOUnb在液态培养基内呈链状排列。无鞭毛，无芽泡。多数菌株在幼龄(约24小时的培养物)时期，可形成荚膜，继续培养则荚膜消失。此菌营养要求较高，在普通培养基中生长不良，在有血液、血清、腹腔积液、葡萄糖等的培养基中则生长较好。兼性厌氧在37,pH7.47.6左右环境生长最为适宜。链球菌根据在血平板上的菌落有不同的溶血表现，
18、分为三型：甲型，Q溶血；乙型，B溶血；丙型，不溶血。化脓性链球菌大体指的是乙型-B型-溶血性链球菌，即致病力最强的一种，该菌也常被称为乙型溶血性链球菌(Hemolyticstreptococci)o链球菌的致病因素除有各种毒素和酶外，菌体本身的一些成分，在致病过程中也起重要作用，如荚膜物质及菌体表面的M蛋白均有抗吞噬作用。甲型溶血性链球菌(-hemolyticstreptococ-cus)又称为草绿色链球菌(Streptococcusviridans),可引起以下两种角膜感染。2 .临床表现(1)匐行性角膜溃疡(Serpiginousulcer):临床表现与肺炎链球菌所引起的匐行性角膜溃疡相似
19、，但无向一个方向性进行的特征。曾经是50年代最常见的急性化脓性角膜炎，现已逐渐减少。最近报道常与单纯疱疹病毒性角膜炎(HSK)和流行性角膜结膜炎(EKC)混合感染。(2)感染性结晶性角膜病变(infectivecrystaiIinekeratopathy):单眼发病，既往有外伤、配戴软性角膜接触镜及局部使用糖皮质激素史。角膜浅基质层有颗粒状、针状结晶物沉着，角膜上皮完整，荧光素染色阴性，病灶区常伴有基质浸润；角膜刮片和细菌培养可见革兰阳性链球菌。其结晶性角膜病变是由细菌在角膜基质内形成慢性菌落所致。3 .实验室诊断(1)取角膜化脓感染处的脓性分泌物，直接涂片行革兰染色后镜检：如镜下发现有典型链
20、状排列长短不一的球菌即可做“检出链球菌(革兰阳性)”的初步诊断。其型号必须通过培养方可确定。(2)分离培养：所取标本接种于血平板上二份。分别置于有氧及厌氧环境下培养，置37T2448小时，观察菌落特征、溶血情况。甲链：菌落似针尖状，周围有狭窄草绿色溶血环。乙链：灰白色小菌落，周围溶血环宽而透明。丙链：灰白色干燥小菌落，周围无溶血环。如为甲型溶血性链球菌，需与肺炎链球菌鉴别。如为乙型溶血性链球菌，需与葡萄球菌区别。(3)鉴定实验：杆菌肽敏感试验：用每片含0.02单位杆菌肽的滤纸片来测定细菌敏感性，抑菌圈大于15mm者，大多为乙型链球菌。胆汁溶解试验与菊糖发酵试验：甲型链球菌不被胆汁溶解，一般不分
21、解菊糖。4 .治疗链球菌性角膜炎对氟喳诺酮类和氨基糖昔类抗生素耐药。本病应首选青霉素G,次选红霉素、林可霉素或万古霉素，全身和局部应用。对于药物治疗无效的严重角膜溃疡或结晶性病变浸润较深者，考虑穿透性角膜移植或在角膜板层切除的同时行部分或全板层角膜移植术。二、绿脓杆菌性角膜炎绿脓杆菌性角膜炎(PSeUdomonaSkeratitiS)常在极短时间内席卷整个角膜而导致毁灭性的破坏。常常表现为典型革兰阴性杆菌所引起的环形脓疡的体征，是一种严重的急性化脓性角膜炎。一旦发病，后果严重，必须立即抢救。1 .病因(1)致病菌：绿脓杆菌大小为(O.51.0)m(L530)UnI的直或微弯杆菌，属假单泡菌属，
22、革兰阴性杆菌，可产生色素，分泌物呈蓝绿色，故又称为铜绿色假单胞菌。该菌分布广泛，土壤和水中可存活，正常人皮肤和结膜囊也能发现，有时还可存在于污染的荧光素钠或阿托品、丁卡因、荧光素、毛果芸香碱等滴眼液中。有时甚至可在磺胺类滴眼液中存活。专性需氧，在普通琼脂培养基上发育良好，1824小时形成较大圆形扁平菌落。细菌除产生水溶性蓝绿色吩嗪类色素（绿脓素）外，还可产生荧光素。绿脓杆菌的主要致病物质是外毒素，包括弹力性蛋白酶、碱性蛋白酶及外毒素A和内毒素，包括菌细胞壁脂多糖。（2）危险因素：绿脓杆菌毒性很强，但侵袭力很弱，只有角膜上皮的完整性遭到破坏时才有可能引起角膜组织的感染，临床上较为多见发病危险因素
23、有：使用被绿脓杆菌污染的手术器械和眼药水。角膜异物剔除后，或各种眼部疾病引起的角膜损伤。长时间配戴角膜接触镜，或使用污染过的清洁液或消毒液。2 .临床表现（1）症状：潜伏期短（624小时），发病急，病情发展快。眼部疼痛剧烈、畏光、流泪、视力急剧减退，眼科检查可见眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿。（2）体征：发病初期，可见角膜灰白色浸润灶，病灶迅速扩大形成圆形或半圆形灰黄色溃疡，并伴有大量黄绿色有特殊臭味的脓性分泌物。前房可见大量积脓。由于病灶的中央与周围角膜被环形脓疡隔绝，加上绿脓杆菌和炎症细胞释放的胶原酶，使得溃疡区迅速扩大和加深，24小时左右即可波及全角膜，形成全角膜溃疡，严重者可波及巩膜。
24、(3)预后：若未能及时诊治，大部分角膜将出现坏死、穿孔，甚至引起眼内炎、全眼球炎；部分病例即便溃疡愈合，也可能因为形成粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿而引起失明，少数病例经积极抢救可保存眼球，以后通过角膜移植手术恢复部分裸眼视力。3 .诊断(1)有外伤史或角膜接触镜佩戴史。(2)发病迅速。(3)典型的环形浸润或环形溃疡。(4)大量的黄绿色脓性分泌物伴有特殊的臭味。(5)实验室检查：涂片革兰染色：为阴性细长杆菌，长短不一，或如丝状，常互相连接成双或成短链。菌体末端有鞭毛13根，运动活泼。细菌培养及生化反应鉴定：普通琼脂平板：菌落形态呈大而软的菌落，表面光滑滋润,形态不规则，呈点滴状。本菌所产生的水溶性
25、色素渗入培养基内使其变成黄绿色、蓝绿色、棕色或紫色。8小时后色素逐渐变深，菌落的表面放出一种金属光泽，有特殊生姜味。生化反应：本菌能产生绿脓素、荧光素及其他色素。邕试验：敏感性极高但非绿脓杆菌所特异。疑有污染的眼用药品：包括荧光素液、表面麻醉剂、各种滴眼剂、洗液及接触镜配戴者使用的镜用系列物品等培养出本菌对临床诊断有一定意义。4 .治疗(1)局部用药：首选庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖昔类抗生素或氧氟沙星、环丙沙星等氟喳诺酮类抗菌药频繁滴眼，也可采用第三代头抱菌类抗生素滴眼液交替滴眼。用法为qlh,夜间改用氧氟沙星眼膏涂眼。(2)全身用药：重症患者可先选用抗生素球结膜下注射同时给予全身用
26、药。待药敏试验结果出来后，改用敏感抗生素。(3)糖皮质激素的应用：适当应用糖皮质激素可以减轻炎症反应和瘢痕形成，但前提是在使用大量抗生素并有效控制炎症的同时。用法为口服泼尼松IOmg,每日3次或地塞米松15mg静脉点滴。但荧光素染色阳性，溃疡尚未愈合时忌用糖皮质激素治疗。(4)其他治疗：1%阿托品散瞳，大量维生素和用胶原酶抑制剂对症治疗。有条件者可在药物治疗24小时48小时后行彻底的病灶清除和板层角膜移植。后期角膜白斑者,可选择做穿透性角膜移植。术后每天结膜下注射抗生素可挽救眼球。三、莫拉菌性角膜炎莫拉菌性角膜炎(Moraxel1akeratitis)是最常见的革兰阴性细菌性角膜炎之一，因其临
27、床症状轻微，预后较好,常被眼科医生所忽视。1 .病因(1)致病菌：莫拉菌是一种大型的革兰阴性双杆菌，长约2.03.0um,宽约1.0L5um,菌体端端相连，成双排列，常存在于人的呼吸道，是眼部特有的细菌，一般致病力不强。引起角膜炎的主要是结膜炎莫拉杆菌(MoraxelIalacunata)又称莫-阿双杆菌(MoraxAxenfe1d)o专性需氧，需要在含血、血清或鸡蛋培养基上生长，高CO2较湿环境下3235。C培养可提高分离率。除引起角膜炎外,也常引起睑缘炎、结膜炎及泪道的炎症。(2)危险因素：多发生于抵抗力低的老年人和嗜酒者。2 .临床表现(1)症状：自觉症状较轻，多合并眦部睑缘结膜炎(an
28、gularblepharoconjunctitis)发生。(2)体征：一般局灶性、灰白色浅层溃疡，多发生于中央偏下方，较小，形态不规则，边界较清楚，发展缓慢，很少发生穿孔。但也有迅速形成角膜深部溃疡，前房积脓，甚至穿孔的病例发生。3.治疗现在多主张采用青霉素类、头抱菌素类、B-内酰胺类、氨基糖昔类及氟喳诺酮类抗菌药滴眼液滴眼。四、非典型分枝杆菌性角膜炎非典型分枝杆菌性角膜炎(atypicalmycobacteriakeratitis)为革兰阴性杆菌性角膜炎，是一种典型的机会感染，是以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。1965年由Turner和Stinson报道了第一例，随后，眼部激素药物的广泛
29、应用和角膜屈光手术的普及使分支杆菌性角膜炎有集中发生的趋势。1 .病因(1)致病菌：非典型分枝杆菌又称非结核分枝杆菌(no11-tuberculousmycobacteria,NTM),属于需氧杆菌，是指人型、牛型结核杆菌与麻风杆菌以外的分枝杆菌，广泛分布于自然环境中，因具有抗酸染色阳性的特性，又称作为抗酸杆菌(acid-fastbacilli)oRunyon根据生物学特性将NTM分为四组，其中引起角膜炎的NTM属于第IV组，临床中以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最为常见。研究发现NTM的繁殖周期长，生长周期缓慢，一般需20小时左右，故NTM性角膜炎潜伏期长，发病慢，呈持续带菌状态。NTM细胞壁上的
30、糖脂和脂肪酸给予了NTM逃逸细胞吞噬的能力，使得NTM具有在组织内长期生存的能力，再加上角膜基质的无氧状态使NTM长期处于休眠状态，但机体抵抗力下降或长期使用激素时会唤醒休眠的NTMo现代免疫学观点提出：NTM性角膜炎时一种免疫紊乱性疾病，细菌导致角膜免疫失衡，朝病理免疫反应进展。(2)危险因素：偶发分枝杆菌感染50%以上是由于角膜异物所致(包括配戴角膜接触镜)，龟分枝杆菌感染90%是眼部手术后(如角膜移植、放射状角膜切开及LASlK术等)引起。近来还有AIDS、重症免疫功能低下引起本病的报告。2 .临床表现(1)本病的特征是病程长及无痛性角膜炎(indolentkeratitis)o(2)典
31、型的体征为角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓疡，严重时出现前房积脓，常常可以合并病毒、真菌和其他细菌感染。(3)有些患者在感染早期可表现为角膜基质内细小线样混浊(“毛玻璃样”外观)，逐渐发展成为基质环形浸润、钱币形角膜炎以及感染性结晶样角膜病变等。当角膜病变呈线状或树枝状，并伴有上皮性角膜溃疡时应注意单纯疱疹性角膜炎相鉴别；对于无痛性角膜溃疡以及角膜脓疡应与厌氧菌性以及真菌性角膜溃疡相鉴别。(4)临床症状变异性很大，有的病例不痛，有的很痛，有的很快自愈，有的治疗非常困难。3.诊断确定诊断须行实验室检查如下。(2) (1)病灶区刮片，Gram染色、Ziehl-Neelsen抗酸染色检
32、菌，LASIK术后瓣下浸润的患者则应掀开角膜瓣取材进行涂片和培养。(3) 1.oWenStein-JenSen培养基培养：NTM培养时间比普通细菌长，判定结果一般需760天。(4) PCR技术可快速、敏感、特异地对NTM做出诊断。4.治疗NTM性角膜炎的治疗原则为：急性期禁用激素,全身与局部联合治疗，药物与手术治疗结合。(1)1%2%阿米卡星(Amikacin)：滴眼液应用于偶发分枝杆菌性角膜炎，每30分钟至60分钟一次，持续使用48小时之后酌情减量。中、重度患者可给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml,同时口服多西环素IoonIg,每日2次。(2)龟分枝杆菌性角膜炎：首选头抱酊、红霉素及妥布霉
33、素进行治疗。(3)NTM对氟喳诺酮类抗生素极为敏感，以0.3%加替沙星滴眼液效果最佳，且其角膜毒性较氨基糖苗类抗生素低。(4)重症病例可采用手术清创术，晚期大多需要进行角膜移植术。术后局部使用加替沙星或阿米卡星可预防复发。五、变形杆菌性角膜炎变形杆菌性角膜炎(proteuskeratitis)是一种急性化脓性角膜感染，临床表现酷似绿脓杆菌性角膜炎，发病迅猛，预后差。1 .病因(1)致病菌：变形杆菌为革兰阴性杆菌，两端钝圆，有明显多形性，呈球状或丝状，自然界分布很广，人和动物肠道也存在，是医源性感染的重要条件致病菌。引起角膜炎的致病菌有奇异变形杆菌(P.mirabilis)、莫根变形杆菌(P.m
34、organii)和普通变形杆菌(P.vulgaris)。(2)危险因素：变形杆菌不能穿通正常的角膜上皮，故角膜在细菌感染之前一般均有角膜外伤或异物剔除的病史。2 .临床表现角膜损伤后，48小时内灰白色隆起的小浸润灶，迅速扩大加深并形成环形角膜浸润，与绿脓杆菌性角膜炎极为相似，23天后病灶波及全角膜，大量前房积脓，角膜穿孔，发生全眼球炎甚至眶蜂窝组织炎。3 .诊断本病仅根据临床症状、体征很难与绿脓杆菌或黏质沙雷菌引起的急性化脓性角膜炎相鉴别，必须通过细菌培养才能确定诊断。4 .治疗首选氨基糖苗类(妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素)或氟喳诺酮类(氧氟沙星、诺氟沙星)抗菌药滴眼。六、黏质沙雷菌性角膜
35、炎黏质沙雷菌性角膜炎(serratiamarcescenskeratitis)为革兰阴性小杆菌所引起的机会感染，近来逐渐增多，严重者临床表现与绿脓杆菌性角膜炎酷似，需加以警惕。1 .病因(1)致病菌：黏质沙雷菌又名灵杆菌，一度被认为是非致病菌，是一种革兰阴性小杆菌，有周鞭毛，无芽抱。被发现存在于土壤、水、空气和食物中，现已明确为条件致病菌。根据是否产生红色色素又分为产生色素菌株和不产生色素菌株。后者近年来增多，该菌株菌体外可产生多种溶蛋白酶（如56KP蛋白酶），可致角膜溶解、坏死、后弹力膜膨出及角膜穿孔。（2）危险因素：配戴角膜接触镜、角膜外伤及长期用糖皮质激素滴眼。老年人和糖尿病者。通过污染
36、的医疗器械或物品造成院内医源性感染。2 .临床表现不同菌株所引起的角膜炎，临床上有较大差别。（1）轻症者表现为局限性灰白色浅层浸润，溃疡小，病程短，一般预后较好。（2）重症者可致环形角膜脓疡和前房积脓（有些菌株可产生红色色素，使前房积脓呈红色或粉红色），病程发展迅速，预后差。3 .治疗（1）与绿脓杆菌性角膜炎相同，采用氟喳诺酮类抗菌药物（0.3%氧氟沙星）或氨基糖昔类（0.3%妥布霉素）、单独或联合第三代头抱菌素（0.5%头抱甲胎）交替频繁滴眼。待获得药敏试验的结果后，应及时修正使用敏感抗生素治疗。（2）重症者应联合使用胶原酶抑制剂（2%乙酰半胱氨酸）或自家血清滴眼。七、厌氧菌性角膜炎厌氧菌性
37、角膜炎（anaerobickeratitis）是一种机会感染性角膜病，以往报道较少见，近来有增多趋势，常与需氧菌和兼性厌氧菌混合感染致病。1 .病因(1)厌氧菌(anaerobes)：普遍存在于眼结膜囊穹隆皱裳处，其感染为内源性。氧化作用减少和黏膜表面破损(创伤、手术)可导致感染(2)该菌种类繁多，可引起多种眼病，以往报告较多的是产气荚膜杆菌所引起的气性坏疽性全眼球炎、泪囊炎及眼眶感染等。(3)近来引起厌氧菌性角膜炎的报道逐渐增多，分离出的致病性厌氧菌有消化链球菌(PePtOStrePto-COCCUs)、座疮丙酸杆菌(Propionibacteriumacnes)、梭杆菌(fusobacte
38、rium)类杆菌(bacteroides)等。2 .临床表现多为角膜局灶性浸润，不易与一般细菌性角膜炎相区别。如果与需氧菌同时感染，则表现为典型的化脓性角膜炎伴前房积脓。目前，尚未见有厌氧菌性角膜炎的典型角膜体征性改变的报道，仅有产气荚膜杆菌所引起的角膜感染多见于眼外伤发生后，发病初表现为局限性的浅层溃疡,其后病情急速发展，病灶迅速扩大，基质浅层可见有破裂倾向的小气泡。3 .治疗各种厌氧菌对氨基糖甘类抗生素均有抗药性。作为首选治疗药物有林可霉素和克林达霉素。克林达霉素是林可霉素的脱氧衍生物，有更大的抗菌活性，但易形成耐药株,使用中必须注意。次选药物有第二、第三代头泡菌素及氟喳诺酮类抗菌药。八、
39、不发酵革兰阴性杆菌性角膜炎不发酵革兰阴性杆菌性角膜炎(no11-fermentativegramrodskeratitis)多发生于医院内的年老体弱患者，是典型的机会感染，近来有增多趋势，需加以警惕。1 .病因(1)不发酵革兰阴性杆菌(no11-fermentativegramnegativerods)：自然界中分布广，医院内检出率高。为革兰阴性无芽抱需氧菌，依靠呼吸进行代谢和发育，不分解葡萄糖。易污染角膜接触镜护理液。(2)引起角膜炎报告较多的有葱头假单胞菌(P.cepacia)、嗜麦芽假单胞菌(P.malto-phila)施氏假单胞菌(P.Stutzeri)等。2 .临床表现(1)症状：局
40、部刺激症状重，睁眼困难，球结膜水肿伴有睫状充血。(2)体征：病情较缓慢，角膜中央有浓密的黄白色浸润灶，可有虹膜红变及前房积脓等。典型体征有待进一步观察。3 .治疗绿脓杆菌以外的非发酵革兰阴性杆菌对合成青霉素、头抱菌素类、氨基糖昔类及林可霉素均不敏感。治疗时可选用米诺环素(minocycline,MINO)和多西环素(doxycycline,DOXY)或氯霉素(chloramphenicol,CP)。一般采用05%MIN0溶液及0.5%CP溶液滴眼，重症者可联合MlNO和DoXY全身应用，口服每日200mg,静滴每日IoOmg,或结膜下注射。4 .预防该菌对医院常用的消毒药氯已定具有较强的抗药性
41、，实验证明在0.02%氯己定液中仍能增殖。因此必须注意院内交叉感染。九、放线菌性角膜炎放线菌性角膜炎(actinomycetes)又称角膜放线菌病(Reratoactinomycosis),是由放线菌所引起的一种非常罕见的感染性角膜病。其发病诱因及临床特征与真菌性角膜炎相似，常被误诊，需引起足够的警惕。1 .病因(1)致病菌：放线菌广泛分布于土壤、草木、水、谷物等自然界，可发育出细长的菌丝，断裂后成短杆状或球状,革兰染色阳性。过去曾认为它是介于真菌和细菌之间的一种微生物，现已证实它是属于真性细菌。其中厌氧衣氏放线菌(actinomycesisraeIii)和需氧星形诺卡菌(Fiocardiaa
42、steroides)可引起泪小管炎和角膜炎。厌氧衣氏放线菌对氨羊西林、青霉素、四环素、红霉素、林可霉素等敏感。需氧星形诺卡菌对复方磺胺甲嗖、磺胺咯哽、青霉素、多西环素、阿米卡星等药物较敏感。(2)危险因素：与真菌性角膜炎的发病诱因非常相似，有植物性外伤，配戴角膜接触镜及长期滴用糖皮质激素等病史。2 .临床特征(1)星形诺卡菌引起的角膜炎起病相对缓慢，病程迁延，早期表现为点状上皮浸润，逐渐形成基质浸润。典型角膜体征；溃疡边缘不规则呈硫磺颗粒样线状混浊；溃疡微隆起，表面粗糙不平，呈污灰白色；常伴有环形浸润或前房积脓。(2)衣氏放线菌引起的角膜溃疡特征为溃疡表面较干燥，周边有沟状溶解，常伴有卫星灶和前房积脓，严重时可形成后弹力层膨出或角膜穿孔。3 .诊断(1)仅依靠临床特征很难与真菌相鉴别，最后必须依靠角膜刮片及细菌培养才能确诊。(2)放线菌丝革兰染色阴性，直径WlUnb比真菌菌丝还要细，此点可与真菌相区别。4 .治疗(1)一般可采用青霉素类、四环素类、氨基糖昔类、抗生素进行治疗。(2)近来有人采用10%30%磺胺类药物滴眼或磺胺甲嗯嗖-甲氧芾唳(sulfamethoxazole-trime-thoprim,ST)合剂(按1：5比例混合)滴眼或口服治疗本病，获得较好效果。
