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1、建设单位施工单位工程名称系统名称饮用水管道系统安装地点工作介质水工作温度常温吹洗（扫）介质水检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于1.5ms流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水一致。经检验，排出口的水色和透明度与人口水一致，管道冲洗合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称冷冻水管道系统安装地点工作介质水工作温度低温吹洗（扫）介质水检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于1.5ms流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水一
2、致。经检验，排出口的水色和透明度与入口水一致，管道冲洗合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称循环水管道系统安装地点工作介质水工作温度常温吹洗（扫）介质水检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于1.5ms流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水一致。经检验，排出口的水色和透明度与入口水一致，管道冲洗合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称热水管道系统安装地点工作介质水工作温度常
3、温吹洗（扫）介质水检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于1.5ms流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水一致。经检验，排出口的水色和透明度与入口水一致，管道冲洗合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称压缩空气管道系统安装地点工作介质压缩空气工作温度常温吹洗（扫）介质压缩空气检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于20ms流速的压缩空气按管道位置及走向分段连续进行吹扫，当目测排气无烟尘时,在排气口设置涂白漆的木制靶板检验,5min内靶板上无铁锈、尘土、水分及
4、其他杂物为合格。经检验，5min内靶板上无铁锈、尘土、水分及其他杂物，吹扫合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称蒸汽管道系统安装地点工作介质蒸汽工作温度吹洗（扫）介质蒸汽检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于30ms流速的蒸汽按管道位置及走向，以加热=冷却-加热的顺序，分段连续进行吹扫，吹扫5min后在排气口设置刨光木制靶板检验,木板上无铁锈、脏物为合格。经检验，木板上无铁锈、脏物，吹扫合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工
5、单位工程名称系统名称真空管道系统安装地点工作介质空气工作温度常温吹洗（扫）介质压缩空气检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于20ms流速的压缩空气按管道位置及走向分段连续进行吹扫，当目测排气无烟尘时,在排气口设置涂白漆的木制靶板检验,5min内靶板上无铁锈、尘土、水分及其他杂物为合格。经检验，5min内靶板上无铁锈、尘土、水分及其他杂物，吹扫合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日建设单位施工单位工程名称系统名称物料管道系统安装地点工作介质物料工作温度吹洗（扫）介质水检查方法目测吹洗方法、过程及检验结果：用不低于1.5ms流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水一致。经检验，排出口的水色和透明度与入口水一致，管道冲洗合格。建设单位监理单位施工单位现场代表：日期：年月日专业工程师：日期：年月日现场代表：日期：年月日
