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1、糖尿病患者的麻醉技术（一）临床要点1.概述糖尿病CdiabetesmelIitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病，其主要特点是高血糖、糖尿。临床上表现为多饮、多食、多尿和体重减少（即“三多一少”），可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾衰竭等。本病发病率日益增高，已成为世界性的常见病、多发病。糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神
2、经病变）为其主要的病理生理特点。2.分类（1） 1型糖尿病（Typeldiabetes）:约占总糖尿病病例的10%o是一种自体免疫疾病（autoimmunedis-ease）o免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏B细胞进行攻击并破坏。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。（2） 2型糖尿病：是成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90%以上，目前认为发病原因是胰岛素抵抗，胰岛素相对缺乏。其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。(3)妊娠糖尿病：是指妇女在妊娠期间患上的糖尿病，妊娠之
3、后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇，近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。(4)继发性糖尿病：由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。(二)患病人群特征1 .年龄随肥胖和年龄增长发病率增加。2 .男：女1：Io3 .发病率成人达10%o(三)糖尿病患者的麻醉处理1 .术前准备和评估麻醉前应对全身情况和重要器官生理功能进行全面评估。(1)心血管系统糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受损(自主神经病变)导致的突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。心脏超声图对估计瓣膜病和心室功能特别有效，术前
4、应予常规检查。对心脏射血分数显著性降低至25%35%的患者，可确定为高危；对充血性心肌缺血患者应该常规施行轮扫描成象检查；蹬车运动试验可更正确地提供围术期心脏、肺或心肺混合性并发症的预测依据。心力衰竭是一个非常危险的因素。对于存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的患者，均须予以仔细体格检查和术前心电图检查，从而明确是否存在心力衰竭(表现为颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝大、肺部听诊湿啰音)，诊断明确后须在术前予以利尿药治疗。轻、中度高血压患者应接受内科治疗，从而减少麻醉过程中出现并发症。心肌梗死患者应尽可能推迟至发作6个月以后再接受手术。(2)呼吸系统糖尿病患者，尤其是肥胖和吸烟患者，非常
5、容易并发肺部感染。术前和术后应该对此类患者采取一些肺部物理疗法，对于听诊有哮鸣音者应进行雾化吸氧并应用支气管扩张药。胸部X线片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，反复、仔细的临床评估能提示患者是否达到了良好状态。糖尿病患者软组织增厚常发生于关节韧带，若颈部关节受累，则会造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。嘱患者双手做出祈祷姿势，若两个手掌的手指不能彼此贴住，则提示手指关节韧带增厚，可能伴随插管困难。(3)神经系统：术前存在的神经系统功能障碍会影响麻醉药和麻醉方法的选择。(4)肾糖尿病患者可能已经发生肾损害，通常表现为白蛋白尿。常见的尿路感染需用抗生素治疗。糖尿病患者更容易出现术后急性
6、肾衰竭和尿潴留。术前检测血电解质可以发现尿素和肌酎水平是否正常，若出现钾离子水平升高，则应在术前采取措施使之恢复正常。(5)消化系统糖尿病可损害支配肠壁和括约肌的神经，胃排空延迟和胃酸反流会增大患者麻醉插管时反流误吸的风险。若患者有平躺时烧心(反酸)病史，则应在麻醉过程中进行快速诱导气管插管并按压环状软骨。术前用药最好包括H2受体拮抗药和甲氧氯普胺，术前2h口服雷尼替丁15Omg或西咪替丁与甲氧氯普胺IOmg,可有效减少胃酸分泌。(6)眼睛糖尿病可导致眼内血管生长异常，故白内障很常见。麻醉医生必须重视患者眼内血管和眼内压的变化，在麻醉诱导和维持过程中维持足够的麻醉深度。考虑体位摆放对眼部的压迫
7、。(7)其他：术前许多用药情况和合并症均会对糖尿病患者全身状况和血糖控制水平产生影响，如皮质类固醇、嘎嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病。(8)血糖和尿糖监测二甲双朋I应在大手术前2d停药，因其有造成乳酸酸中毒的危险；氯磺丙版时效较长，应在手术前3d停药；短效药物也应替换。患者术前用长效胰岛素应在术前几天停药,改用短效和中效胰岛素。术前常规监测血糖，IDDM每4小时1次，NID-DM每8小时1次。2 .术中麻醉处理糖尿病患者的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的患者应在术前12d提前入院，必要时等治疗稳定后再接受手术。(1)麻醉选择全身麻醉：一般对于常规麻醉诱导药物
8、及吸入药并无禁忌证，但如果患者存在脱水性低血压则应首先静脉输液治疗。乳酸林格液不能用于糖尿病患者，因为它包含的乳酸成分可以被肝转化为葡萄糖而产生高血糖。如果怀疑胃潴留应采用快速诱导。放置鼻胃管排空胃内容以保证麻醉恢复时更安全。静脉诱导药由于有血管舒张作用，常导致低血压。如果患者自主神经系统损伤(许多糖尿病患者都存在)则不能产生代偿性血管收缩，使低血压进一步恶化。减少给药剂量和减慢给药速度可以减少低血压的发生。区域阻滞：可以有效避免反流、误吸和插管困难。然而也必须同样小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。另外在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。接受全脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，如果存在自主神经的损害，则不能将血压维持正常。当收缩压低于正常值的25%时，可以单次静脉给予麻黄碱6mg。(2)监测：常规监测，建议在较大手术中采用有创动脉监测，便于准确把握患者的循环情况，每3060min监测血糖及内环境变化。(3)体位：受压点加垫并注意观察。3 .术后恢复(1)并发症：低血糖、高血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷。(2)疼痛治疗：根据手术的损伤大小、部位，可选用PCEA.PClA或者口服阿片及非阿片类药物。(3)辅助检查：除常规检查外应重点监测血糖。
