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1、肺癌患者的护理常规肺癌(Iungcancer)大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增加，发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比35：1。【病因】肺癌的病因尚未完全明确。据流行病学调查发现，肺癌与个人生活史、职业史及某些疾病史、家族史等关系密切。1 .吸烟大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。吸烟量越多、时间越长、开始吸烟年龄越早，则肺癌发病率越高。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。2 .致癌物质接触史某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、辂、锲、铜、锡、神、放射性物质
2、等致癌物质有关。城市居民的肺癌发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物有关。此外，家庭炊烟的小环境污染也是致癌因素之一。3 .人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素以及肺部慢性感染等,也可能对肺癌的发病有影响。近来在肺癌分子生物学方面的研究表明，某些基因表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的关系。【病理】肺癌的分布以右肺癌多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺的周围部分者称为周围型肺癌。(一)分类肺癌主要分两类:非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)o1 .非小细胞肺癌(1)鳞状细胞癌(
3、鳞癌)：患者年龄大多在50岁以上，以男性多见。一般起源于较大的支气管，以中心型肺癌多见。鳞癌生长缓慢，病程较长。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚，对放射、化学疗法较敏感。(2)腺癌：发病年龄较小，多见于女性。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌。一般生长较慢，但局部浸润和血行转移在早期即发生，淋巴转移则较晚发生。早期无明显症状，往往在胸部X线检查时发现。近年来肺腺癌的发病率明显升高。(3)大细胞癌：此型肺癌少见。约半数起源于大支气管。分化程度低，预后很差，常在发生脑转移后才被发现。2 .小细胞癌（未分化小细胞癌）又称燕麦细胞癌，发病年龄轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，生长速度快，
4、恶性程度高，转移较早。对放射、化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，称为混合型肺癌。（一）转移肺癌的扩散和转移主要有直接扩散、淋巴转移、血行转移3个途径。1.直接扩散癌肿可沿支气管壁并向支气管腔内生长，亦可直接扩散侵入邻近肺组织或侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。3 .淋巴转移最常见。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。
5、肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或主动脉旁淋巴结转移。4 .血行转移血行转移是肺癌的晚期表现，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。【临床表现】肺癌的临床表现与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官、有无转移等情况有着密切关系。1.早期特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。肿瘤在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽；另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血很少见。部分肺癌患者，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。2 .晚期晚期肺癌压迫、浸润邻近器官及组织或发生远处转移时,可出现相应的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢静脉怒张
6、及水肿、臂痛和上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。3 .非转移性的全身症状如骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失【辅助检查】1.影像学检查胸部X线和CT检查可了解癌肿大小及其与肺叶、肺段、支气管的关系。肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状,周围有毛刺。2 .痰细胞学检查若痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。3 .支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可采取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。4 .正电子发射断层扫描(PET)目前是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无
7、创检查。5 .其他检查纵隔镜、放射性核素肺扫描、经胸壁穿刺活组织检查、胸腔积液检查、剖胸探查等。【治疗要点】肺癌采取以外科手术为主的综合治疗。具体的治疗方案应根据肺癌的TNM分期、细胞病理类型、患者的心肺功能和全身情况以及其他因素来决定。6 .手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。(1)肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小，常用(基本)术式为肺叶切除术或一侧全肺切除术，此外还有支气管袖状肺叶切除术及肺动脉袖状肺叶切除术。肺切除的同时，应进行系统的肺门和纵隔淋巴结清除术。(2)手术禁忌证包括：远处转移；心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的患者；广泛
8、肺门、纵隔淋巴结转移；严重侵犯周围器官及组织；胸外淋巴结转移。7 .放射治疗在各种类型的肺癌中，小细胞癌对此最敏感，鳞癌次之,腺癌最低。8 .化学治疗临床上可单独应用于晚期肺癌病例，或与手术、放射等疗法综合应用。9 .中医中药治疗应用辨证论治法则治疗肺癌，一部分患者的症状可以得到改善。10 免疫治疗特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后作皮下接种治疗。非特异性免疫疗法：用卡介苗、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品激发和增强人体免疫功能。【护理措施】(一)手术前护理1 .改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染。(1)戒烟：术前应戒烟2周以上。(2)维持呼吸道通畅：支气管分泌物较多者
9、，行体位引流；痰液黏稠不易咳出者，行雾化吸入。注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药等药物，以改善呼吸状况。(3)注意口腔卫生：口腔是细菌进入下呼吸道的门户，故应加强口腔卫生。(4)控制感染：对伴有慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的患者，遵医嘱应用抗生素。2 .术前指导(1)腹式呼吸训练：指导患者用鼻吸气，吸气时将腹部膨起，随即屏气12秒，呼气时让气体从口中慢慢呼出。手术前每天均应坚持训练数次。(2)有效咳嗽训练：咳嗽前嘱患者做数次深呼吸。咳嗽时，嘱患者吸气后屏气35秒，口型呈半开状态，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。有
10、效的咳嗽声音应是低音调、深沉的。(3)练习使用深呼吸训练器，预防肺部术后并发症的发生。深呼吸训练器的使用方法为：将深呼吸训练器的刻度指针置于预期刻度，平静呼气后，用口含住口含器，缓慢吸气，使呼吸训练器内的活塞缓慢升起。活塞到达预定刻度后,保持吸气状态510秒后平静呼气，待活塞下降至底部，松开口含器。根据患者的身高、体重、性别、年龄、病情调整预期刻度,34次/天，1520分钟/次。(二)手术后护理1 .监测生命体征手术后每1530分钟测生命体征1次；麻醉苏醒，且脉搏和血压平稳后改为0.51小时测量1次。术后2436小时内，血压常有波动现象，需严密观察。2 .呼吸道护理(1)肺切除术后2436小时
11、内，由于肺通气量和肺换气面积减少、麻醉后遗不良反应、伤口疼痛、肺膨胀不全等，会造成不同程度的缺氧，常规给予鼻导管吸氧。(2)对于术前心肺功能差、全麻清醒较迟、动脉血氧饱和度过低者，术后可短时间使用呼吸机辅助呼吸。(3)观察呼吸频率、幅度及节律；双肺呼吸音；有无气促、发劣等缺氧征象以及经皮血氧饱和度情况。(4)鼓励并协助患者深呼吸及咳嗽：患者清醒后鼓励并协助患者深呼吸及有效咳嗽,术后早期每12小时1次。叩背可使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中并咯出，咳嗽前应给患者叩背。此外，按压胸骨切迹上方的气管也可刺激患者咳痰。患者咳痰时固定其胸部，避免或减轻由于胸廓震动而引起的疼痛。(5)稀释痰液
12、：痰液黏稠不易咳出时，可采用雾化吸入。(6)吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物潴留的患者，可行鼻导管深部吸痰，必要时协助医生行纤维支气管镜下吸痰或气管切开术。3 .维持胸膜腔引流通畅定时挤压引流管，避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞。观察引流液的量、色、性状的变化。4 .减轻疼痛肺手术切口较大，引流管穿过肋间使肋间神经受压，故手术后切口疼痛较剧烈。手术后应适当应用镇痛药。5 .活动与锻炼(1)肩关节与手臂的活动：须及早进行，当患者完全清醒后先开始患侧肩、臂的被动活动，每34小时活动1次；手术后第1天鼓励患者做主动活动，以患肩的前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动为主。(2)早期下床活动：术后早期
13、生命体征平稳后，协助患者坐起。鼓励患者逐步下床活动，根据患者的情况逐渐增加活动量，如出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。6 .一侧全肺切除术后护理的特殊要求(1)胸膜腔引流管呈钳闭状态，以减轻或纠正明显的纵隔移位。(2)注意胸膜腔内压力的改变：经常检查颈部气管的位置有无变化。如气管偏向健侧，可酌情放出适量的气体或积液，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液时，速度宜慢，每次放液量不宜过多，否则快速多量放液可引起纵隔突然移位，患者出现胸闷、呼吸困难、心动过速，甚至心搏骤停。(3)严格掌握输液的速度和量：一侧全肺切除术后24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以2030滴
14、/分为宜。(4) 一侧全肺切除术后的患者，其支气管残端缝合处就在气管隆凸下方，深部吸痰时吸痰管进入气管长度以不超过气管的1/2为宜。(5)休息与活动：患者手术后早期应卧床休息，禁忌健侧卧位。但要适当活动肢体，进行功能锻炼，促进循环、呼吸功能恢复。(三)术后并发症的预防及护理1.肺不张与肺部感染患者表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发劣、呼吸困难等症状，肺部听诊可有管状呼吸音，血气分析显示为低氧血症、高碳酸血症。肺不张的护理应着眼于预防。术前力劝患者戒烟。术前术后加强口腔卫生，加强深呼吸和咳嗽动作的训练。做好呼吸道的管理，及时清除呼吸道分泌物，必要时行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸
15、痰,病情严重者可行气管切开术。2.支气管胸膜痿多发生于术后1周。表现为术后314天仍可从胸膜腔引流管引出大量液体，患者可出现发热、刺激性咳嗽、呼吸困难、血痰等症状。胸膜腔内注入亚甲蓝后，患者咳出蓝色痰液即可确诊。支气管胸膜疹可造成张力性气胸、皮下气肿、脓胸等，如从樱口吸入大量胸膜腔积液则可导致窒息。一旦发生，立即通知医生，患者置于患侧卧位，以防漏液流向健侧；继续行胸膜腔闭式引流。早期痿可及早手术修补疹口，并遵医嘱给予抗生素治疗。小痿口可自行愈合，但应延长胸膜腔引流时间；较大疹口，必要时行开胸手术。【健康指导】1 .防止便秘一侧全肺切除术后应保持排便通畅，必要时可应用缓泻剂，防止用力排便增加心脏负担。2 .活动术后教会患者综合进行患侧肩、肘、前臂、肩胛区及健侧肢体活动，并逐渐增大运动量和范围。全肺切除术后患者,在坐、立、行走或卧床时，都应保持脊柱的直立功能姿势,预防脊柱侧弯畸形的发生。3 .出院后定期复查出院后如出现伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应立即就医。
