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1、肺手术麻醉技术(一)外科要点1.概述对于胸部X线片和CT明确显示的肺部结节或肿块，未能获取细胞或病理学诊断，但临床诊断高度疑为癌或癌的可能性较良性病变大时，应采取积极态度，进行手术探查。术中可根据肉眼观察和肿块组织快速冰冻活检效果抉择手术术式。I、H和HI期的肺癌病例，凡无手术禁忌证者皆可采用手术治疗。部分HIB期或IV期的晚期患者，在某些特别情况下，如伴有严重阻塞性肺炎高热不退，抗炎治疗无效时；产生大咯血有生命危险时；发现肺部病变时或同时发现单发的脑转移瘤或肾上腺转移瘤，亦可慎重考虑实施手术治疗，否则应以非手术治疗为主的综合治疗为宜。手术选择应遵循两个原则：最大限度切除病灶组织；最大限度保留
2、健康肺组织。手术方式包括以下几种。(1)局部切除术：指楔形癌块切除和肺段切除，即对于良性病变或体积很小的原发癌，年老体弱肺功效差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑。自发性气胸等手术可考虑肺大疱缝扎术或肺叶楔形切除术。(2)肺叶切除术：孤立性周围型局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。(3)袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。(4)全肺切除：病变广泛，上述术式不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。(5)隆突切除和重建术：
3、肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时可做隆突切除重建术或袖式全肺切除，手术时力争保留一叶肺。2 .其他手术技术胸腔镜肺切除术：近10年来国内外开展胸腔镜切除，创伤小、恢复快。可在胸腔镜下行肺叶切除、全肺切除、肺部分切除术等，同时还可行纵隔淋巴结清扫。3 .通常的诊断肺癌、肺支气管良性肿瘤、肺大疱(包括破裂引起的自发性气胸)、支气管扩张症等。4 .手术规程见表开胸肺手术胸腔镜下肺手术体位侧卧位侧卧位切口经肋间切口经肋间切口特殊器械开胸器、电刀小开胸器、电刀、胸腔镜设备特殊注意事项胸腔打开时，患者应无自主呼吸，否则易引起纵隔摆动等胸腔打开时，患者应无自主呼吸，否则易引起纵隔摆动等手术
4、时间13h（不超过5h）24h估计失血量50080Oml500ml术后护理放置胸腔闭式引流管放置胸腔闭式引流管病死率2%3%2%3%发病率术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留疼痛评分8分4分（二）患病人群特征1.亚洲地区肺癌的发病率男性为32.4/10万，在所有男性肿瘤的发病率中占第一位，女性为22.3/10万。我国肺癌的年龄标准化死亡率以每年1%5%的速度逐年增长，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%,且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。2 .发病年龄
5、亦有年轻化趋势，目前肺癌高峰发病年龄为51-60岁。3 .我国男女比例为（2.12.3）：1,但近年来由于部分地区女性肺癌发病增长速度高于男性，男女性别比已出现下降趋势。在很多地区，肺癌已成为女性发病和死亡第一的恶性肿瘤。4 .自发性气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生,多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。(三)麻醉要点1 .术前准备麻醉前评估肺功能不仅为了估计麻醉的风险，预计患者对麻醉中呼吸功能的耐力，特别是单肺通气的耐力或全肺切除后的耐力，更要防止术后肺部并发症进行必要的准备。(1)临床体征评估：
6、吸烟史，有无呼吸困难、端坐呼吸、口唇发细或杵状指，有无运动后气短或大量咳痰等。如肺部听诊有哮鸣音，应先给支气管解痉治疗。(2)肺功能测定，尤以用力肺活量和最大自主通气量最有意义。用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)也称时间肺活量，是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力。正常人3s内可将肺活量全部呼出，第1s、第2s、第3s所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83%、96%、99%oFEV1正常值：男性为3179117mk女性为231448ml,FEV1/FVC正常为80%。最大自主通气量(maximalvoluntaryventila-tion,MVV)指在单位时间
7、内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量。若设定单位时间为Imin,亦称为最大分钟通气量。MVV是一项简单而实用的负荷试验,用以了解肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，MVV及其相应指标通气储量()常用于胸腹部手术前肺功能的评价。通气储量()=(MVV-VE)/MVV100%o正常值是93%,低于86%提示通气储备不佳，胸部手术须慎重考虑；70%60%时为手术相对禁忌证；60%以下一般为手术禁忌证。阻塞性通气障碍时MVV明显降低，限制性通气障碍时MVV可正常或降低。(3)动脉血气分析。术前静止状态下的动脉血气分析对于开胸手术是否会出现缺氧是很有意义的。(4)
8、耐受全肺切除的标准如下。FEVl2L,FEV1/FVC大于预测值的50%。MVV80Lmin,或预测值的50%。残气量/肺总量40mmHg和(或)PaCO2升高60mmHg,PaO2下降并V45mmHg运动后PaO245mmHg,则表示切除后余肺能适应心排血量。近年建议测定运动时最大氧摄取量V02max20ml/(kgmin)则术后多不发生问题,如运动时V02mV15ml/(kgmin),术后多出现严重并发症。(5)术前改进肺功能的措施：通常术前48-72h即应开始治疗准备。停止吸烟，戒烟68周效果最佳，术前2448h停止吸烟可能增加气道反应性，但可以减少碳氧血红蛋白含量。治疗支气管痉挛，可用
9、B拟交感性气雾剂，也可用氨茶碱每次0.1250.25g,以5%10%葡萄糖注射液稀释，注射时间不得短于Iomin。极量1次0.5g,一日1g。止咳排痰。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：根据手术部位选择间隙，常用T-5或T5-6间隙。全身麻醉：痰多及湿肺患者易发生分泌物反流，应采取快速诱导。诱导前应准备负压吸引设备及粗大吸痰管。(2)液体治疗：简单肺叶切除术通常无须输血，但应备血。肺切除减少肺血管储备容易增加肺水肿危险，特别在全肺切除时输液应特别小心，应密切观察中心静脉压及避免应用大量晶体液。(3)体位和监测：摆放标准侧卧位，推荐常规进行有创监测。湿肺
10、手术麻醉处理的关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。做好充分的术前准备是保障术中呼吸循环稳定的基础。术前数天体位排痰”，尽量使痰量减少到最低限度,手术日晨再体位排痰1次，然后用术前药。采用快速诱导插管，麻醉诱导用咪达嗖仑、芬太尼、异丙酚、阿曲可宁（苯磺阿曲库钱），力求平稳、快速，以免诱导期间发生呛咳，致大量痰液堵塞呼吸道。诱导期间吸气压力不宜过大，以略见胸廓起伏为度，避免冲击式用力加压，以免深部呼吸道痰液被冲洗到上呼吸道。关键是术中呼吸道分泌物的处理，在整个手术过程中,应及时发现（麻醉机螺纹管听诊、背部听诊等方法）并立即吸除呼吸道分泌物，通常下列各时期做常规呼吸道吸引
11、：气管或支气管插管后；改变体位后；开胸后肺萎陷时；术者挤压肺脏时；切断支气管前及上直角钳后；整修支气管残端后；加压呼吸观察支气管残端及肺切除面有无漏气前；在手术结束，吹胀肺前；拔管前。（4）特殊处理肺门周围分布较多的是神经分支，注意手术操作引起的心律失常和心搏骤停。主要手术操作结束后应尽早恢复双肺通气，缩短单肺通气的时间。打开胸腔后需机械通气，避免自主呼吸及纵隔摆动。术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰、血吹到支气管深处。膨肺需缓慢、轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。闭合胸腔前应2040CmH20气道压测试支气管缝合是否漏气，胸腔闭合后应逐渐加大压力将肺吹张，并通过闭式引流排出胸腔内
12、积气，恢复胸内负压68cmH200注意观察胸腔引流瓶，水柱波动是否足够，水柱不动要考虑胸管打折，如果肺有漏气，考虑气胸。对于单肺通气不满意，高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，切不可骤然采用过度通气导致二氧化碳排出综合征。表现为血压骤降、脉搏减弱、呼吸抑制或呼吸恢复延迟、意识障碍等征象，即为严重者可出现心律失常，甚或心脏停搏。肺大疱破裂引起的自发性气胸的患者，原则上应在麻醉诱导正压通气前放置胸腔闭式引流，以免正压通气压力过大引起张力性气胸。3 .术后恢复(1)输液总量每天不超过20002500ml,速度应维持在每分钟40滴。(2)气管的位置是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。胸
13、腔内出血时，大量血流和渗出液积聚胸内或气管痿造成张力性气胸时，均可使术侧胸腔内压力增高，气管移向健侧，应经常检查气管的位置，注意有无皮下气肿，如发现气管位置异常，注意患者有无气促、呼吸困难，结合血压、脉搏及胸腔内引流情况。(3)呼吸道护理：雾化后待患者有咳嗽反射时鼓励排痰。同时应注意生命体征变化，并给予鼻导管吸氧23Lmin0(4)卧床休息。术后48h开始协助患者做患侧上肢肩关节功能练习，幅度逐渐增大。(5)术后镇痛：目前临床常用患者自控镇痛，有经静脉及硬膜外镇痛两种方式。静脉镇痛：现今可用于术后静脉镇痛泵药物较多，可酌情而定。硬膜外镇痛：0.125%0.2%罗哌卡因IoOnI1+芬太尼100-200g;负荷剂量，4ml；基础量，3.0ml；追加量，2.0ml；锁定时间,20mino
