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1、肺结核的诊断提示及治疗措施肺结核(Pulmonarytuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病。临床表现形式多样，多呈慢性过程，以长期低热、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛为主要特征。肺结核扩散可引起肺外结核。近年发病率有上升趋势。【诊断提示】1.流行病学注意是否与排菌的结核患者密切接触，有无卡介苗接种史及当地结核病流行情况。2 .临床表现肺结核的类型以临床表现、X线特征、病理结果、流行病学及细菌学五方面为基础制定。一般分为：(1)原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原
2、发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。(2)血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制药导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血液所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2m
3、m左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。多无明显中毒症状。(3)继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散;同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。继发型肺结核X线表现特点为多态性,好发在上叶尖后段和下叶尖段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核
4、、渗出型肺结核、增殖型肺结核、结核球和干酪样肺炎等。(4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸(见本书第六篇第46章)。(5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核等。3 .实验室检查包括痰涂片、痰培养结核杆菌及结核菌素试验和结核抗体检测。4 .影像学检查（1）胸部X线表现：可有如下特点。多发生在肺上叶尖后段、肺下叶尖段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。X第41章细菌感染性疾病线影像呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。易合并空洞。可伴有支气管播散灶。呈球形病灶时（结核球）直径多在3
5、cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢（一个月以内变化较小）。（2）胸部CT扫描：有补充性诊断价值。发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。早期发现肺内粟粒阴影。诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。少量胸腔积液、包裹性积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。囊肿与实体肿块的鉴别。【防治措施】1.抗结核药物治疗为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。分为强化和巩固两个阶段。（1）初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常(E用方案:2S(
6、E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ4H3R3;2S33）H3R3Z34H3R3;2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER4RIFINAH（RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。（2）复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
7、。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE1HRZE5H3R3E3S；2S3H3R3-Z3E3/IH3R3Z3E35H3R3E3。用上述方案疗效不理想，具备手术指征时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。（3）耐多药肺结核：包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月。强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，有手术适应证者可进行外科治疗。2,手术治疗适用于长期痰菌阳性，纤维厚壁空洞，一侧毁损肺伴有支气管扩张，已丧失肺功能及反复咯血或感染,抗结核药物长期治疗无效者可做肺叶切除。3.其他治疗包括营养支持、心理平衡、适度运动及对症处理。
