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1、肾病综合征患者的护理常规肾病综合征（NS）是指由不同病因所致的以大量蛋白尿（尿蛋白23.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白W30g/L）、水肿及高脂血症为主要的临床表现的一类肾小球疾病。其中大量蛋白尿、低蛋白血症是诊断该征所必需的。【病因与发病机制】（一）病因肾病综合征根据病因可分为原发性和继发性两类。一般排除继发性病因的即为原发性肾病综合征。常见的继发性原因有：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾淀粉样变性及骨髓瘤性肾病。中青年以结缔组织病、感染、药物引起的肾病综合征常见，而老年人则以代谢性疾病和新生物引起的肾病综合征常见。（二）发病机制本病主要的发病机制为免疫介导性炎
2、症反应，在发病过程中又有非免疫因素参与。【病理】以微小病变型肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及系膜毛细血管性肾炎为常见。【临床表现】肾病综合征作为一组临床综合征，一般具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，但是不同的病理类型又有各自不同的临床特点。肾病综合征典型的临床表现如下：（一）蛋白尿血浆蛋白持续、较大量从尿中丢失，是本病病理生理和临床表现的基础。尿中含有大量多种蛋白质成分，其中以血浆清蛋白为主。（二）血浆蛋白浓度的改变血浆清蛋白浓度降低是肾病综合征必备的第二特征，其他血浆蛋白成分既可增加也可减少，主要取决于丢失（尿蛋白丢失）与合成的平衡。但最终均导致机体抵抗力下
3、降、血栓形成倾向及一系列代谢紊乱。（三）高脂血症主要表现为胆固醇、甘油三酯水平明显升高，同时伴有低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白浓度升高，高密度脂蛋白正常或下降。（四）水、钠潴留与水肿主要是血管外钠、水潴留，即组织间液增加。由于血浆清蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，水分由血液转移至组织间隙而致凹陷性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症的程度相一致，严重时可引起胸、腹腔积液、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液以致呼吸困难。（五）主要并发症1 .感染发生的主要原因为：血免疫球蛋白IgG水平下降，补体成分下降，白细胞功能下降，低铁蛋白、低锌血症以及激素、免疫抑制剂的应用。2 .血栓、栓塞是本征严重的、致死性并发症
4、之一，最主要的血栓、栓塞性并发症为肾静脉血栓及其脱落后形成的肺栓塞。导致本并发症的主要原因为凝血、抗凝及纤溶因子的变化；低蛋白血症及高脂血症所致血液浓缩、血液黏稠度增加及过度使用利尿剂、长期应用糖皮质激素等。3 .其他急性肾损伤。4 .蛋白质及脂肪代谢紊乱体内各种蛋白质缺乏，将导致患者出现发育迟缓、微量元素缺乏，免疫力下降等；高脂血症将导致患者出现血栓栓塞及心血管并发症等。【辅助检查】1 .尿液检查尿蛋白定性一般为+,24小时尿蛋白定量超过3.5g,可见红细胞、颗粒管型。2 .血液检查血浆清蛋白降低，血脂升高，肾功能可正常或降低。3 .B超检查双侧肾脏可正常或缩小。4 .肾活检可明确病理类型。
5、【治疗要点】本病的治疗原则为坚持规范化治疗与个体化治疗相结合，不同的疾病类型采用不同的治疗方案，对患者应注意全面治疗，既要纠正生理功能紊乱、减少并发症又要注意保护肾功能。本病的治疗主要包括以下几个方面：（一）蛋白尿的治疗降低尿蛋白是本病治疗的核心环节。其主要用药为糖皮质激素（如醋酸泼尼松、泼尼松龙）、细胞毒类药物（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥）或免疫抑制剂（如环抱素A、他克莫司、来氟米特等）。（二）针对全身病理生理改变的对症治疗1.休息与活动发病时以休息为主，缓解后可逐步增加活动量。5 .饮食治疗应给予易消化、清淡、半流质饮食。水肿时应给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，并注意微量元素的补充。6 .水
6、肿的治疗应根据患者不同的情况选择不同的措施给予使患者缓慢地减轻水肿。一般患者于限盐及卧床休息之后即可达到利尿、消肿的目的。另外还可以根据患者血容量充盈情况给予利尿剂、清蛋白等药物。在使用糖皮质激素降尿蛋白早期也会有轻度利尿作用。7 .其他降压、降脂及抗凝等治疗。（三）保护肾功能治疗过程中注意监测及保护肾功能。（四）防治并发症1 .感染一旦发生感染应立即选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗。必要时可减少或停用激素。2 .血栓、栓塞血浆清蛋白低于20gL时，一般可给予预防性抗凝治疗,如低分子肝素皮下注射、小剂量阿司匹林口服等；发生血栓、栓塞时，及时给予局部或全身溶栓治疗，常用药有尿激酶
7、、链激酶等。3 急性肾损伤采取的措施主要包括：对利尿剂有效时，使用大剂量利尿剂。利尿无效时，行血液透析。治疗原发病。口服碳酸氢钠碱化尿液。(五)中医药治疗【护理措施】(一)一般护理1 .休息凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。待水肿消退、一般情况好转后，可起床活动。但卧床患者需经常变换体位，必要时应协助患者翻身。避免穿紧身衣裤，以防静脉瘀血。卧床时需抬高水肿的肢体，以增加静脉回流，减轻水肿。2 .饮食护理肾病综合征患者的饮食护理很重要，合理的饮食不仅可以减轻患者的现有症状，还可以减慢肾功能的下降速度，因此，应指导患者合理进食。具体内容如下：优质蛋白质：应给予患者优质蛋白饮食，即lg(kgd)
8、,当肾功能下降时，应根据肌酎清除率的情况减少蛋白质的摄入量，一般为O.608g(kgd)。充足的热量：应保证热量充足，一般不小于126147kJ(30-35kcal)/(kgd)o低脂肪：为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。限制钠盐：水肿时应低盐饮食，勿食腌制食品，每天钠盐摄入量以23g为宜，有条件者也可选用无钠盐。控制入液量：严重水肿患者应限制水分的摄入，遵循“量出为入”的原则，即入液量二前1天24小时尿量+50OnII（人体不显性失水量）。3 .生活护理指导并协助患者进行全身皮肤、口腔
9、黏膜的清洁。保持水肿皮肤清洁、干燥，避免损伤，防止感染。（二）病情观察对于全身性水肿的患者,应准确记录24小时出入液量，并在相同条件下测量患者体重和腹围，以观察体内水、钠潴留情况。观察有无并发感染、重度高血压、心力衰竭、急性肾损伤等征象。注意监测患者血浆清蛋白、总蛋白、前清蛋白等营养相关指标。（三）水肿的护理肾病综合征患者水肿较严重，易产生褥疮及皮肤感染,严重者可并发败血症而死亡。因此，除采取一般的水肿护理措施外，还应积极采取各种措施保护患者皮肤，防止发生皮肤破溃、感染及褥疮。一旦发生皮肤感染者，应立即给予抗生素静脉滴注，并给予中药如水调散等药物湿敷，并密切观察治疗效果。皮肤破溃、渗液者可根据
10、情况给予以下护理措施：局部烤灯照射，每天2次，保持局部干燥；碘伏消毒并用无菌纱布覆盖；必要时可给予水胶体敷料保护。患者使用热水袋时，应嘱其用毛巾包好，避免烫伤皮肤。尽量避免肌内注射，可采用静脉途径给药，保证准确及时输入药物。静脉穿刺拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体从针眼渗漏出来，注意无菌操作。（四）用药护理遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂时,应观察药物的疗效及可能出现的不良反应。1.利尿剂常用的如伴利尿剂（吠塞米），长期服用易导致低钾、低氯血症发生；而且吠塞米等强效利尿药有一定耳毒性，应避免与链霉素等氨基糖昔类抗生素同时使用。2 .糖皮质激素长期服用糖皮质激素可导致医源
11、性库欣综合征，应密切观察患者有无：因水、钠潴留而加重高血压；低血钾的表现；感染；兴奋、失眠等精神症状；骨质疏松、骨折、股骨头坏死等骨异常；消化道溃疡、出血等消化道损伤；血糖升高的类固醇性糖尿病；毛细血管脆性增加，皮下瘀斑；向心性肥胖、多毛、座疮等。服用糖皮质激素时应注意：应饭后服用，以减少对胃黏膜的刺激。服用时间最好在早上68时，因这段时间正是人体内激素分泌高峰，此时服用可减轻激素的不良反应。保证用量准确。长期用药者应补充钙剂和维生素D,以防骨质疏松。3 .细胞毒类药物不良反应有骨髓抑制及中毒性肝炎，并可出现性腺抑制（尤其男性性腺）、脱发及出血性膀胱炎。使用此类药物时注意多饮水，以促进药物从尿
12、中排泄4 .环抱素A不良反应较大，如肝毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等，停药后病情易复发。5 .中药如雷公藤制剂，应注意其对血液系统、胃肠道、生殖系统等的不良反应。6 .抗凝药如肝素、双咯达莫等抗凝药物，用药期间应注意观察患者有无瘀斑、出血点等皮下出血的表现。（五）并发症的观察与护理1.积极预防感染观察患者有无体温升高、咳嗽及咳痰等呼吸道感染的症状；尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状以及皮肤的红、肿、热、痛等感染症状。保持病区环境清洁、舒适，定期做好病室的空气消毒，保持合适的温、湿度，定时开放门窗进行通风换气。尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访。加强皮肤护理，防止皮
13、肤破溃。7 .血栓、栓塞观察患者有无呼吸困难等肺栓塞的症状；观察有无肢体活动障碍及语言障碍等脑栓塞的症状；观察有无一侧或双侧下肢肿胀、疼痛等下肢静脉血栓的症状。除遵医嘱使用抗凝药物外，应指导患者适当活动，以防止下肢静脉血栓的形成。一旦发现患者有肺栓塞的症状时，应嘱患者绝对卧床休息,给予氧气吸入，并监测血氧饱和度及动脉血气的变化。8 急性肾损伤监测患者24小时尿量、肾功能、血电解质等指标，观察患者有无少尿、恶心、呕吐、呼吸困难、高血压等急性肾损伤的表现。一旦发现及时通知医生。9 .呼吸困难对于因有大量胸腔、腹腔积液而导致呼吸困难者，应给予患者采取身体前倾坐位或半卧位，可使用枕头、靠背架或床边桌等
14、支撑物，以自觉舒适为原则。避免盖被过厚或衣服过紧而加重胸、腹部压迫感。并遵医嘱给予低流量氧气吸入,观察氧疗后的效果，必要时进行血氧饱和度监测。（六）心理护理严重水肿、呼吸困难者，常烦躁不安、恐惧、焦虑甚至抑郁，因而医护人员应评估患者的心理状况，安慰患者。介绍疾病相关知识，使其保持情绪稳定，坚定其战胜疾病的信心。长期服用糖皮质激素的患者，常有精神亢奋、多言语、好动等，有些患者会因为形体的改变而产生焦虑的心理。因此，应根据患者不同的情况给予相应的护理措施，经常与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，并鼓励焦虑的患者表达内心想法，提高患者的信任感，建立良好的护患关系。（七）健康指导（1）向患者及家属介绍本病的相关知识，讲解常见的并发症及防治穷法，以便患者及家属早期发现，早期治疗。（2）嘱患者注意休息，避免劳累，适当活动，防止发生血栓。（3）注意保暖，病情稳定后加强锻炼，增强体质，防治各种感染。（4）指导患者按时、按量服药，勿擅自停药或减量，尤其使用糖皮质激素的患者，注意药物的不良反应。（5）指导患者自我监测病情的变化，如尿蛋白的增减、水肿的消长及肾功能的变化等。
