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1、深静脉置管与PICC,中心静脉置管CVC（central venous catheter),定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：714天,中心静脉置管术适应症,长期不能进食或丢失体液多需持续输液需输入对血管壁有刺激的液体，如某些抗生素，抗癌药物各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液需连续监测中心静脉压,禁 忌 证,血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静
2、脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿局部皮肤感染者应另选穿剌部位血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌,中心静脉置管术优点,减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易,中心静脉置管术的缺点,护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症穿刺置管技术要求比较高,置 管 方 法,导丝法（seldinger技术）：16号针头穿刺，置入导丝，固定导丝后退针，将导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔导丝，固定导管
3、外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺针，由外套管尾部送入导管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定导管,一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全A胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,颈内静脉,大静脉解剖,-,颈内静脉解剖位置,（一）前路穿刺法,1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌
4、中段后面进入静脉。,（二）中路穿刺法 步骤,1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。,2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。,（二）中路穿刺法 步骤,3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。,（二）中路穿刺法 步骤,4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。,（二）中路穿刺法 步骤,(三)后路穿刺法,1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。2、在此部
5、位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。,3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。,颈内静脉置管术要点,误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿穿刺点不要离开三角区开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛,锁骨下静脉置管术,解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织,锁骨下静脉解剖结构,锁骨下静脉具体操作,锁骨上路病人取仰卧头低位
6、，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节,锁骨上路缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血确定在静脉腔内后，将导引钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般510cm即可,锁骨下路,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针右肩部可略垫高（也可不垫），头低位1530，穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.52cm处相当于第二肋骨上缘），向喉
7、结节方向，进针角度为3040度，深2.53cm,锁骨下静脉置管术要点,进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生,锁骨下静脉置管并发症,穿刺困难，反复穿刺者穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难术后需上呼吸机者，穿刺成功后应做胸透或拍片置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤,股静脉置管术,摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.52cm距股动脉内缘2-3cm处定点进行，45度角，深34cm，抽到回血，即可置管.,股静脉置管的具体操作,股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸
8、准股动脉的确切位置，在其内侧约23cm处进针针尖指向头侧，针干与皮肤成30，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同,股静脉置管的具体操作,由于所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎,三种置管术的比较,颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞,置 管 深 度,右侧颈内静脉，略小
9、于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cm右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm股静脉可置管2530cm，越靠近心脏，CVP值越接近,并发症及预防措施,气胸 血胸 液胸 空气栓塞 折管 心肌穿孔 感染,二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。,PICC的定义：全称为peripheral insterteal central central catheter 即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,PICC（peripherally inserted central catheter)
10、,定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天1年,PICC适应症 1、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。,PICC禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,PICC穿刺的部位：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,PICC导管图,思考题,1、中心静脉置管术的适应症和禁忌症2.中心静脉置管的优点3.锁骨下中心静脉穿刺的并发症有哪些,Thank You!,
