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1、深静脉血栓形成预防,基本概念,1.静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病3。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。2.深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。3.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右
2、心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病4,5，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。,流行病学,国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。据国外Liew等报道，19962002 年间亚洲人骨科
3、术后 深静脉血栓发生率为 10%63%。初步研究结果显示，亚洲，包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%(120/278)。也有文献报道骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为4257、人工膝关节置换术为4185、髋部骨折手术为4660；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.928.0、人工膝关节置换术为1.510.0、髋部骨折手术为3.011.0。有研究显示，全髋/全膝置换术后，分别有76和47的VTE（静脉血栓栓塞症）事件发生在出院后，且DVT发生后3年，将有3569病例出现慢性静脉栓塞后综合症（PTS），510年后，将
4、有49100出现PTS，对病人造成极大痛苦,静脉血栓栓塞症的原因及危险因素,原因：静脉损伤 静脉血流停滞 血液高凝状态危险因素：1、继发性：包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。2、原发性：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素,骨科手术患者VTE 的危险分度,低度危险 手术时间30 min,无危险因素,60 岁;手术时间30 min,有危险因素,4060 岁极高度危险
5、 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤 手术时间30 min,有多项危险因素,40 岁,预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施,基本预防 物理预防3.药物预防,基本预防措施：,（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。,物理预防措施,1、足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后
6、下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。2、下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。,药物预防,注意事项：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增
7、加出血风险的利弊。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a和抗a因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24 小时后才能再次
8、给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,常见药物,(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,(2)低分子肝素LMWH。低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。,(3)a因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血
9、液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接a因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接a因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,(4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.
10、0会增加出血危险；易受药物及食物影响。,药物预防禁忌证,绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持
11、续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。,关于预防措施的说明,1采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。2对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综
12、合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。3不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。4应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。5药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,新近结果及观点,1、目前没有临床依据表明DVT与PE之间有直接的病理生理相关性，而且也没有证据证明全髋/全膝患者采用强有力抗凝预防能减少总死亡率。2、一组Mata资料分析显示，19661998年间52篇文献共10，929病例，使用安慰剂并分别与五个不同预防方案相比较（分别是LMWH、华法令、低剂量肝素、物理预防和阿司匹林）
13、，最终结果没有显示各组之间致命性PE和总死亡率有差异。3、已被证明一些非药物抗凝措施不仅有良好的预防效果，且副作用小。4、与全身麻醉相比，在不使用其它药物预防的情况下，实施区域麻醉可有效降低VTE发生率达4050。,新近结果及观点,5、上世纪60年代，关节置换术后致命PE发生率高达2.2。近10年来，报道的术后致命PE发生率已降到00.2。这是麻醉、手术技术、围手术期处理的进步，以及医务人员对术中、术后血管栓塞性疾病发生机理深入了解，积极有效处理的共同努力结果。正由于目前致命性PE发生率已如此之低，常规使用强有力抗凝剂带来增加出血风险是否有必要值得商榷。6、有文献报导全髋/全膝术后连续使用10天的LMWH，造成4.7再入院率，3.4清创、引流术和5.1病人不得不延长住院时间，文献证明伤口血肿、伤口持续的渗液可导致更高的术后感染风险。出于对术后出血和感染的担心，骨科医师更愿意使用副作用更小的方法进行血栓栓塞的预防，况且文献表明，不论使用何种化学药物预防血栓，其最终PE发生率相似。,
