深静脉血栓抗凝与溶栓进展.ppt

《深静脉血栓抗凝与溶栓进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深静脉血栓抗凝与溶栓进展.ppt（60页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、抗凝与溶栓疗法进展,一、抗凝 1.目的：预防动静脉血栓形成与蔓延 2.适应症：预防术后静脉血栓形成及肺栓塞 治疗血管闭塞性疾病（如A、V血栓 形成及肺栓塞）。取栓或溶栓的辅助治疗。,3.禁忌证：脑出血术后；活动性消化道溃疡；出血性溃疡或出血性倾向；心、肾功能不全；妊娠及产后；妊娠忌用华法林；活动性肺TB（尤其并空洞者）。,抗凝药物分类 1.体外抗凝：如枸缘酸钠 2.体内抗凝：如华法林、藻酸双酯钠 3.体内、体外均有抗凝作用：如肝素类,常用抗凝药 1.肝素类药物 肝素：与AT III结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝血因子。阻止血小板凝集和破坏 抑制凝血激活酶形成 抑制凝血酶 阻止纤维蛋白原变为纤

2、维蛋白使用肝素尽量不超过5天，可减少肝素引起血小板破坏。,使用方法：可采用皮下注射，静脉间断，目前多采用静脉持续灌注 先用5000U+NS 30ml iv 继续用2000040000u/d+NS 1000ml iv点滴,低分子肝素(LMWHs)选择性抑制凝血因子Xa和血小板活性，对其他凝血和凝血因子影响不大。优点：抗凝不出血，半衰期为肝素8倍，一次应用12h，用药剂量因人而异。目前常用速避凝(fraxiparno)为低分子肝素钙盐水溶液，标准剂量0.3ml(2500抗XaU H)，QD，无需监测。,2.双香豆素 华法令(Wafarin sodium)竞争性抑制Vitk，抑制肝细胞凝血因子(II

3、、VII、IX、X)合成，对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗凝和抗血小板聚集作用。用法及剂量：成人第一天 1520mg 第二天 510mg 第三天以后 2.55mg/d 个体对华法林耐受性差异大，按PT、INR调整剂量，一般需2周 使用时需与肝素重叠3天。,影响华法令抗凝作用药物,1.协同作用氟喹诺酮类：致凝血障碍：常见环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：增加出血危险 常见阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素曲马多与华法令有协同作用,鱼油与华法令有相互作用；影响血小板聚集，影响Vit K依赖凝血因子，降低血小板内血栓素A2含量，降低因子水平。加强华法令抗凝治疗出血。抗磷酯

4、抗体可引起INR升高。卡培他滨增加华法令抗凝治疗出血。,2.降低华法令作用药物西洋参利巴韦林（治丙肝药物）,长期服用华法令 并发症 1.出血 2.男性骨质疏松 3.软组织坏死,其他双香豆素类药物：双香豆、乙酯(新双香豆素)醋酸香豆素(新抗凝),3.凝血酶抑制剂水蛭素(Hirudin)与凝血酶按1：1结合，灭活凝血酶 用法及剂量：首剂量0.1mg/kg，以后按0.1mg/kg/h，im或iv，口服不吸收 效果与肝素相同，适于先天性AT缺乏并血栓者。,抗凝疗法 确诊DVT应用抗凝药物阻止血栓蔓延。1.常用药物：肝素，200u/kg/d，持续静脉滴注，速避凝0.3ml皮下注射，每天12次，1周后改用

5、Wafarin sodium，23mg/d，与肝素重叠使用23天。2.药物监测 使用肝素监测APPT 保持正常值(2535)1.52倍 使用Warfarin监测 PT，比对照(1114)延长50%以上，维持212，INR在2.03.0间(正常0.81.5),二、溶栓 用药物溶解纤维蛋白(血栓)凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念 1.凝血与纤溶二者在体内动态平衡,血浆因子，血小板组织因子,凝血酶原致活物,纤维蛋白原,血液致活物原,血液致活物组织致活物,纤维蛋白（凝血块）,纤维蛋白降解产物（FDP）,凝血酶原,纤溶酶原,纤溶酶,凝血酶,凝血系统,纤溶系统,2.血栓形成原因,血液滞留,血管壁受损,血液成份

6、改变,血栓,纤溶酶原(Plg)纤溶酶(pl)纤维蛋白原纤维蛋白(血块)纤维蛋白降解物(FDP),纤溶制剂,3.纤溶制剂溶栓的基本机制,溶栓基本制剂及临床效果 1.第一代溶栓制剂 特点：选择性差 半衰期短 价格较低廉,链激酶及重组链激酶 SK与纤溶酶原按1：1，比例结合成复合物纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重组链激酶半衰期长达83min，更有利抑制血栓形成。二者均有过敏反应副作用临床少用,尿激酶 它使纤溶酶原纤溶酶溶纤 无抗原性，不产生过敏反应，还能扩张血管，促进侧枝循环形成。使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量6080万U或100150万U，连续应用7天。,2.第二代溶栓剂制 特点：选择性强

7、半衰期仍较短 价格昂贵,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤维蛋白有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，不与循环纤溶酶原结合，不引起全身纤溶，出血副作用少。无抗原性，溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。0.75mg/kg，静滴60120，总量100mg。,rt-PA 应用基因重组技术，克隆t-PA密码产生。对血栓亲和力更强，体外溶栓比UK大510倍，半衰期4。0.5mg/kg/h iv drip 4小时，合适剂仍在探讨。,乙酰化纤溶酶原链激酶活化复合物(APSAC)SK和纤溶酶原1：1复合物经酰基化而成体内经肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。特点：选择性强，对纤维蛋白

8、亲和力强 半衰期长(100)可静脉一次注射 有SK副作用,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu-PA)对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，有效剂量6080mg。葡萄球菌激酶(SaK)SaK与纤溶酶原结合SaK纤溶酶复合物裂解纤溶酶溶纤。SaK较SK溶纤作用强，出血副作用较少。,3.第三代溶栓制剂 开始或研制中药物，通过基因工程改造天然溶栓制剂，达到下列要求：选择性强 半衰期长 副作用少,改造野生型t-PA分子结构 t-PA FK2溶栓作用比t-PA强3.5倍，半衰期由425。组建嵌合型溶栓剂 t-PA和Scu-PA重组，组成嵌合体t-PA FE/Scu-PA，溶栓比天然Scu-P

9、A增强。,单抗体导向溶栓剂 血小板糖蛋白(IIb/III)单抗体C7E3抑制血小板聚集抑制血栓形成。纤维蛋白原单抗体59 D8，对纤维蛋白原有亲和力，59 D8-Scu-PA较天然Scu-PA溶栓提高1050倍。,4.其它类型溶栓剂制纤维蛋白溶解酶 从人血浆分高出来的纤溶酶经SK激活而成，有溶栓作用，拮抗凝血因子V、VIII和凝血酶，避免继发血栓。米曲霉素 蛋白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子V、VIII有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。,米曲酶 纤维蛋白溶解酶，中和体内1-AT，直接和非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。蛇毒素巴曲酶 少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血管内皮细

10、胞产生t-PA溶栓。,本院45例DVT，发病3天，血栓溶解率58.4，发病37天，血栓溶解率41，发病814天，血栓溶解率22.5，发病1530天，血栓溶解率16.4，第一天10Bud溶于5葡萄糖中静滴2-3h，以后改为5 Bud，或 5 Bu隔天1次共用7-14天。,溶栓治疗 1.目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全 2.适应症 CDFI证实近期(14天)DVT。3.禁忌症,绝对禁忌症 1.近期(14d以内)有活动性出血或作过大手术 2.恶性高血压，血压26.7/16kPa或不能排除夹层动脉瘤者 3.有出血性脑卒中者 4.严重肝肾功能不全 5.妊娠、分娩期相对禁忌症 1.血小板低于100

11、109/L 2.口服抗凝剂，PT30 3.体质过弱,4.剂量及用法 抗凝：（1）肝素：5000U+NS30ml iv后用200U/kg/d持续 静脉注射（2）Fragmin(速避凝)0.3ml皮下注射，每天12次（3）上述药物应用12周后改用华法林，重叠3天 溶栓：常用尿激酶剂量80万100万/d，先用50万U加入NS内30滴注，其余加入NS 500ul静点滴，维持68小时，共用7天，无效停药。,四、应用溶栓药物的有关问题 联合用药 1.目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果，减少并发症 2.联合用药常用药物配搭 t-PA与Scu-PA t-PA与UK疗效与分别用药相同，两药剂量仅为单独1/5

12、 PGE1与UK UK1000U/ml可获6000U/U溶栓效果,溶栓途径 1.外周静脉滴注：优点：应用方便，并发症少，缺点：广泛性DVT深静脉完全阻塞时，溶栓药物不能进入血栓中溶栓，溶栓效果差。,2.局部溶栓 通过插管方法经动脉或静脉（颈、股、腘）将导管插入血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变 1）.优点（1）用药量少，减少副作用（2）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者（3）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触（4）定期作血管造影，了解溶栓效果（5）了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施(血管成形或重建),2）.效果：导管溶栓（用rtPA），30天内DVT血栓溶解 50约占83，急性血

13、栓完全溶解占38，1年后再通率达85 并发症：穿刺点出血11，肺栓塞1，病死率0.4,3.用药剂量及效果SK 未形成标准方案，一般认为10003000U/h，总量40000180000，时间12周，对没有侧枝血管溶栓率高，7天效果较好。UK 开始4000U/分至复通减剂量，1000U2000U/分，完全溶解，平均30小时，若2小时内开始复通效果好(100%再通）t-PA 在纤维蛋白活性为血流内1000倍0.050.1mg/kg/h，平均溶栓时间为4.7小时。,4.操作技术注意事项（1）穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血（2）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶栓 效 果

14、（3）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新 的 血 栓形成（4）膝上置多侧孔F4导管，膝下，上肢置2.5下3下导管，导丝 导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果（5）1224小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓 少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管（6）应用抗菌素预防感染，肝素250U800U/h，以防血栓形成,5.局部溶栓适应证、禁忌证、停注证 适应证（1）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉 冠状动脉血栓形成（2）肺动脉栓塞（3）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静 脉等大静脉急性血栓形成（4）人工血液透析瘘管或分流管血栓形成,停注证 1.已达溶栓效果 2.灌注2448小

15、时未见血栓溶解 3.肢体坏死 4.出现危及生命的并发症(如肾功能损害),并发症及防治 1.出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，大出血应血管缝合止血 2.血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成 3.SK可引起过敏反应，可用皮质激素治疗,全身溶栓并发症及处理 1.出血 发生率：SK出血率1440%UK 0.5%APSAC、t-PA、r-tPA的58%，发生部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。脑出血为严重并发症,原因：1.止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关 2.纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解剂(SK、UK)较纤维蛋白依赖性溶解剂(r

16、t-PA、Scu-PA)更明显 3.辅助抗凝治疗，并用肝素、Aspirini、warfarin,处理：一般不需特殊处理，颅内出血应终止溶栓，补充凝血因子,2.再灌注损害并发症 血管再通局部组织损害，形态改变，不能利用氧，氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑梗塞病人，CT表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，肢体肿胀。,3.过敏反应 与局部溶栓相同。,抗凝及溶栓实验室监测 1.肝素类 活化部分凝血时间(APPT)，正常2535，不应超正常1.52.5倍 2.双香豆素类 PT维持212(正常11-14)INR

17、2.03.0间(正常0.81.5)3.溶栓药物 纤维蛋白原维持在0.81.5gr/L间(正常24gr/L),抗凝溶栓有待解决的问题：1.新溶栓制剂研制：开发第3代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复合物（rHir-sk),t-PA与Scu-PA杂交，制成强有力溶栓制剂，目前仍处于实验阶段。,2.抗凝与溶栓比较 1）部分作者认为单纯应用LMWH与LMWH 溶栓 药物效果相差不多（刘昌伟）抗凝与溶栓均不能防止DVT后遗症（kahn)2）20世纪60年代应用肝素治疗DVT，血栓消融率仅 6 肝素SK血栓消融率比单纯肝素高4倍，（Elliot MS）,凝血系统,纤溶系统,血浆因子，血小板组织因子,凝血酶原,

18、凝血酶原致活物,凝血酶,纤维蛋白原,血液致活物原,纤溶酶原,血液致活物组织致活物,纤溶酶,纤维蛋白（凝血块）,纤维蛋白降解产物（FDP）,3.溶栓是否并抗凝治疗,二种系统成动态平衡,1)并用抗凝制剂原因 溶栓制剂溶栓时引起 激活因子纤维蛋白肽A，TXA2代谢 产物 血小板破坏 血管复通延迟，溶栓后再闭塞2)优点 提高溶栓速度，加强溶栓效果，预防溶栓后 血栓复发(Schweizer J)3)注意监测出血之可能,4.溶栓制剂给药途径比较 1）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴庆华）此法溶栓率比较低（28），使用方便，对髂股静脉不完全性闭塞适用 2）经皮导管灌注溶栓 AbuRahma

19、 30天内通畅率83（对照3）Verhamqhe成功率79 Cho7天内病例溶栓率100 髂股静脉闭塞100 外周药物又得以进入血栓中，经此途径溶栓效果好注意肺栓塞之可能,5 扩大抗凝溶栓适应症 1）妊娠并DVT 抗凝药物选择 肝素、LMWH不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发 育，后者首选 华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产 后才能应用 溶栓药物 SK、UK、t-PA不影响胎儿发育，SK不通过胎盘，推荐应用SK或-SK 分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期 DVT建议应用下腔静脉滤网以防PE.,2)老年人，高血压并DVT 高血压，（收缩压26kpa，舒张压16kpa）不适于抗

20、凝及溶栓，血压控制后抗凝与溶栓应密切注意血压变化，以防颅内出血。本院110例70岁以上患者，43例并高血压，控制血压后应用UK（小剂量50万U天以下），未发生颅内出血并发症。,6.为何预防溶栓后DVT复发1）DVT复发原因 溶栓不成功（血栓1周），长段血栓 陈旧血栓引起静脉内膜损伤 纤维化 狭窄 再次血栓形成 左髂静脉狭窄 恶性病变（C蛋白，S蛋白减少）血液高凝状态,2）预防措施 抗凝治疗：口服华法林 时间，尚无统一标准下列情况可作参考 血栓部位：腘静脉以下3个月 髂、股静脉：第一次DVT6个月 血栓高危因素：PE、恶性病变、C蛋白、S蛋白不足、复发性DVT、血 高凝状态应终生抗凝 糾正左髂总静脉狭窄或闭塞 球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正 国内已有成功病例报告（董国祥）,