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1、颅面部整形手术麻醉技术（一）面部骨折修复术1 .外科特点手术中需使用经鼻RAE导管插管；咽部填塞；围术期使用皮质醇激素来减轻水肿。2 .麻醉要点（1）术前准备：了解多发伤情况，如头颅闭合伤、脊髓损伤、胸部损伤（含气胸和心肌挫伤、胸腔内出血）。舌部或咽部的软组织损伤能造成气道管理困难，需考虑先在局部麻醉下行气管切开或清醒气管插管。在下颌或上颌骨骨折时，最好选择经鼻气管插管。在颤骨或鼻骨骨折固定的患者应清醒后拔管。术中使用面神经监测时，需避免使用肌肉松弛药。通常情况麻醉医生是在急诊室见到该类患者，一般都需要在疾病诊断明确前做出气道管理的合理决策。该类患者需按照饱胃和可疑已经误吸的原则处理。对于伴脑
2、脊液鼻漏或鼻咽部损伤的患者，需避免使用经鼻盲探气管插管，以免加重损伤。可考虑局部麻醉下进行清醒经口气管插管。呼吸系统：仔细评估呼吸相关损伤和误吸风险，必要时放置胸腔闭式引流管。术前完善胸部X线片检查。心血管系统：闭合性胸部创伤患者可能伴有心肌挫伤、心脏压塞和主动脉撕裂等。术前完善心电图检查。神经系统：详细记录患者的神经系统症状。出现持续性脑脊液鼻漏或气颅的患者可能伴有脑膜炎，头颅损伤的患者多伴有颅内压升高。颅骨基底部骨折患者不能进行经鼻气管插管和放置胃管。出现脑脊液耳漏或鼻漏的患者不推荐使用加压面罩给氧，以免增加气颅的风险。术前完善头颅和颈部放射学检查。骨骼肌肉系统：面部损伤患者多伴有颈椎损伤
3、。如果不能排除颈椎损伤，在插管时需保证头颅正中位置或使用纤维支气管镜插管。血液系统：上颌骨骨折失血量较多，术中推荐使用自体血回输。术前完善HCt检查。术前用药：创伤患者需按饱胃处理，避免使用术前用药。可选择预防性使用枸椽酸钠和（或）静脉注射甲氧氯普胺和（或）静脉注射雷尼替丁。（2）术中麻醉麻醉诱导：一旦怀疑存在插管困难，需考虑纤支镜引导清醒气管插管。上颌骨骨折患者最好选择经口气管插管，这样便于鼻咽部的探查。眼眶、额弓或鼻部骨折患者一般不会出现气道管理困难。在进行气管插管前最好与外科医生沟通最佳插管路径。创伤后由于软组织水肿和血液积聚，呼吸道和鼻腔的堵塞会逐渐加重。面部骨折的范围需明确清楚，尤其
4、是发生在面中部时，这些患者应避免经鼻气管插管。下颌骨折可造成通往口咽的路径困难。牙槽不稳定型骨折通常在急诊室就需要紧急缝合。如果是面部创伤复杂需考虑先行气管切开。常规麻醉维持方案。如果术中进行面神经监测，则避免使用肌肉松弛药。必要时采取控制性降压技术。预防性使用止吐药（如静脉注射甲氧氯普胺和昂丹司琼）。伴有困难气道或下颌骨折的患者需在完全清醒后再拔除气管导管。拔管时可使用换管器。拔管前需确保咽部填塞物已完全取出，口咽部已完全吸引干净。拔管前放置胃管。如果是多发伤或大面积软组织损伤患者，需考虑转入ICU延迟拔管。3,术后恢复由于气道受限（术前和术后手术部位水肿/误吸/手术相关损伤），通常需要转入
5、ICU延迟拔管。（二）Lefort截骨术麻醉要点：患者下颌通常是固定的，术中需采用经鼻气管插管，在截骨过程需将收缩压控制在100mnIHg以下。（三）颌骨截骨术/须成形术1.外科特点患者术后张口受限，拔管前应取出咽部填塞物，进行充分的口、鼻咽部吸引。2.Lefort截骨术、颌骨截骨术和颁成形术的麻醉要点（1）术前准备呼吸系统：术前进行全面仔细的气道评估，由于先天畸形，常会伴有困难气道问题。选择最安全的插管路径。接受颌骨手术的患者多伴有阻塞性睡眠呼吸暂停。心血管系统：术前评估患者是否符合控制性降压技术的适应证。血液系统：颌骨截骨手术中推荐使用自体血回收。(2)术中麻醉：一旦怀疑存在插管困难，需考虑纤支镜引导清醒插管。一般采用经鼻气管插管。常规麻醉维持方案。预防性使用止吐药。伴有困难气道或下颌固定的患者需在完全清醒后再拔除气管导管。拔管前取出咽部填塞物，进行充分的口、鼻咽部吸引。拔管前放置胃管。
