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1、2023/10/16,1,王传林 北京大学人民医院,人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用,人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用,伤口处理的意义伤口处理具体步骤伤口缝合的原则被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂 过敏处理,伤口处理的意义,狂犬病发病机理,2023/10/16,4,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散,2023/10/16,5,2023/10/16,6,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一
2、般情况：10以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是100%？,2023/10/16,7,人得狂犬病前提,破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力,2023/10/16,8,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒 规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量,2023/10/16,9,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫
3、外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力,2023/10/16,10,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,2023/10/16,11,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能
4、够肯定时算II级。,2023/10/16,12,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触,2023/10/16,13,伤口处理时间,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,2023/10/16,14,伤口
5、处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,2023/10/16,15,伤口处理具体步骤方法（二）,2.保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍,2023/10/16,16,伤口处理具体步骤方法（三）,3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,2023/10/16,17,伤口处理具体步骤方法（四）,5.伤口冲洗.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口.用20%
6、的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,2023/10/16,18,伤口处理具体步骤方法（五）,6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,2023/10/16,19,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,伤口缝合原则,第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防
7、性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待,伤口缝合原则,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思,伤口缝合原则,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出,伤口缝合原则,以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流
8、差感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来,伤口缝合原则,6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合,伤口缝合原则,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染,2023/10/16,26,缝合的方式,一期缝合延期缝合一期或者延期缝合原则,2023/10/16,27,缝合的方式,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒
9、。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,2023/10/16,28,缝合以后注意事项,每日换药,观察伤口情况必要时拆除,2023/10/16,29,缝合以后注意事项,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,2023/10/16,30,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,2023/10/16,31,伤口缝合顺序,冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,2023/10/16,32,特殊部位伤口处理注意事
10、项头部,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,2023/10/16,33,特殊部位伤口处理注意事项面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,2023/10/16,34,特殊部位伤口处理注意事项颈部,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,2023/10/16,35,特殊部位伤口处理注意事项四肢,相对简单特别注意伤口很深时处理
11、要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管,2023/10/16,36,特殊部位伤口处理注意事项肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制防止气胸,2023/10/16,37,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,2023/10/16,38,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,2023/10/16,39,伤口处理总结,伤口处理非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,2023/10/16,4
12、0,被动免疫制剂是什么,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,2023/10/16,41,被动免疫制剂作用机理,传统上理由,2023/10/16,42,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,2023/10/16,43,被动免疫在体内代谢图,几何平均滴度 IU/mL,HRIG(Study 9),应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应,2023/10/16,45,被动免疫的原理,2023/10/16,46,被动免疫的原理,
13、更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量从而降低发病率延长潜伏期,2023/10/16,47,2023/10/16,48,被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,2023/10/16,49,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,2023/10/16,50,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,2023/10/16,51,人源狂犬
14、病免疫球蛋白（二）,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,2023/10/16,52,马源抗狂犬病血清（一）,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,2023/10/16,53,马源抗狂犬病血清（二）,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,2023/10/16,54,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,2023/10/16,55,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）,阴性：皮丘小于1cm
15、，红晕小于2cm，同时无其它不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min无反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min,2023/10/16,56,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）,弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法,2023/10/16,57,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）,强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克,2023/10/16,58,马
16、源抗狂犬病血清的脱敏注射法,将剩余的1ml原液加到9.ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,2023/10/16,59,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg,2023/10/16,60,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的
17、医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,2023/10/16,61,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,2023/10/16,62,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形 全层注射,2023/10/16,63,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2023/10/16,64,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压
18、浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2023/10/16,65,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2023/10/16,66,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,2023/10/16,67,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严
19、重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2023/10/16,68,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,2023/10/16,69,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,2023/10/16,7
20、0,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,2023/10/16,71,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2023/10/16,72,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，
21、约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,2023/10/16,73,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（1）快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,2023/10/16,74,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小
22、时或更长 激素4-6小时才奏效,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,（一）暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处。,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病Who提出暴露以后观察动物10日，动物还健康就停止接种。为什么我们不采用？前提是非高发区而且动物有完整接种记录有些发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是患者要求的还是处理
23、人咬伤怎么办?,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置第五条 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,什么是免疫能力低下？先天因素、继发性免疫功能低下；自身免疫病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）；肿瘤（恶性肿瘤）；糖尿病；放射线（放疗）；免疫抑制剂（化疗）；激素；严重创伤、感染；长期慢性疾病 为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置：发病概率高、冲洗困难是主要原因,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第六条 判定为级
24、暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,为什么越早越好？具体工作怎么办就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理？具体工作看情况个人经验是3天以内最好处理伤口，三天以后看伤口情况，为什么,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！缺一步必须说明原因并且要签字标准化处理是保护自己最好的方法！,狂犬病暴露预防处置工作规范
25、解析,第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书，不强调婴幼儿；以前是6岁现在明确是2岁禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测 而且腹股沟免疫
26、反应差狂犬病潜伏期长而且变化大，只要以前有咬伤史未处理来了就应该处理,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,必须强调按时全程病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间具体工作：第二针可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相应顺延 前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,疫苗起作用的是一样的东西，就可以换。为什么强调用同一品牌同一批号？不得携带狂犬病疫苗至异地注射：强调冷链保存,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定 为211或者以后改动留口子,2023/10/16,92,谢谢,
