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1、生存质量调查与评价,概 述,生存质量（quality of life），最早是作为社会学指标，用于社会学研究中人们希望达到的家庭生活和谐、自我满足的目标。20世纪70年代以来，随着医学研究的发展，健康观念发生转变，健康的定义从单纯没有疾病和虚弱拓宽为身体上、精神上和社会适应方面的完好状态。医学模式从单纯生物医学模式发展成生物-心理-社会模式。生存质量逐渐引入医学研究领域，形成了健康相关生存质量(health related quality of life,HRQOL)，成为评价健康水平的新的指标体系。,生存质量在不同场合可译为生命质量、生活质量或生命质素等，但要注意其意义与字面的中文含义可能完
2、全不同。生命质量一般可以理解为人的生存价值。生活质量一般可以理解为生活水平。为了不致与以上两中文词的通常含义相混淆，导致误解，我们将“quality of life”译为生存质量，特指在医学领域应用的健康相关的生存质量。,定义,世界卫生组织(WHO)生存质量研究组的定义：生存质量是不同文化和价值体系中个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状态的体验。,定义首先强调的是，生存质量主要是个体的主观体验指标。生存质量不同于传统的生物医学模式评价健康的指标，不是客观地测量身体的功能和状态，而是着重病人自身的体验，病人对自己身体、精神和社会适应的满意度。生存质量评价正是按医学模式转变的
3、需要提出来的。生存质量评价更体现了以病人为中心的思想。,其次定义强调生存质量是与被测者的目标、期望、标准以及所关心的事情有关，即生存质量不是一个固定的标准，而是一个随个体变异的相对标准。强调生存质量是与被测者所处的文化价值体系和社会标准密切相关的。不同国家、文化和社会背景的人群对生存质量的认识是不同的。,生存质量评价的内容,按照人们对生存质量的认识过程，可以将其分成三个层次。最早人们对生存质量的认识，即最低层次是维持生命的延续，保持躯体完好，消除病痛和维持生存所需的基本生理功能。第二层次不仅反映维持生存，而且强调生活丰富、心情舒畅和社会家庭的和谐。该层次包含了预防医学和社会学的研究内容，其内涵
4、是人类对其生活的社会及自身生活的主观体验，主要通过主观指标由被测者自身评价。第三层次是在前二层次基础上，进一步要求体现自身价值和对社会的作用，其内涵是对生存目标、期望的主观体验，强调自身价值和自我实现的认识。其评价主要是主观体验，并且与本人的生存目标有非常密切的关系.,对生存质量测量的不同理解，导致生存质量量表的构成各有侧重，有的侧重“硬指标”，如生存时间、人均收入、生理指标正常、教育等;有的侧重主观感觉，即主观的幸福感和满足感。近年来生存质量测定更趋向于后者。根据生存质量测定的三个层次及内涵，生存质量的构成必然包括身体功能、心理状态、独立生活和活动能力、社会人际关系、工作和生活环境、信念和信
5、仰等多个方面。,生存质量评价将测量的各方面内容称为领域或维度（domain）例如WHO的生存质量量表测定包括生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、.精神支柱/宗教/个人信仰领域六个领域。,生存质量评价量表,一、生存质量量表的结构生存质量量表，由若干领域组成，每个领域也可称子量表或亚量表。领域实际上是指生存质量涵盖的内容或层次，如最基本的生理、心理和社会关系等。每个领域又由若干个方面（facet）组成，每个方面实际上是与生存质量有关的项目，如最基本的生理功能有睡眠、行动、疼痛、思考能力或精力、食欲等。每个方面包含若干条目（item），条目实际上就是问题，对生存质量的某方面（项目
6、）从不同的侧面提出问题，了解被测者的状况。,条目,条目是生存质量量表不可再分割的基本构成单位，每个条目设计和选择的好坏决定了量表的质量。根据条目的询问方式和答案选择的不同，条目的形式可以分成六种类型。线性条目 等距等级条目 不等距等级条目 两分类条目 累积型条目 描述性条目,1.线性条目 被测者在有一定刻度（如010）的线段上划记，答案的选择项为整个线段。例如：您的食欲怎样？（请在您认为适当的位置上以“、”号在线上作出标记）,2.等距等级条目 被测者在等距离的一些程度词语（选择项）问题选答案。例如测量生活乐趣的条目可以是以下形式：您觉得生活有乐趣吗？3.不等距等级条目 答案与上类似，但词语间不
7、一定是等距。,5.累积型条目 将条目反映的内容按一定数量或难度分成小项来回答。例如：您的健康影响您的行动吗？这种条目的答案存在明显的逻辑关系，而且可用于分析同质性。,6.描述性条目 条目的每个答案都是详细的内容描述，以便被测者选择。例如：您日常生活中活动能力及范围是：整天卧床，不能走动只能在室内活动可以在住宅周围活动可以任意活动,生存质量量表的分类,根据量表的使用目的、测量对象和排列方式等，可以将生存质量量表作不同分类。最常见的是按使用对象将生存质量量表分为三类。普适性量表（generic scale）疾病专用量表（disease-specific scale）领域专用量表（domain-sp
8、ecific scale）,1.普适性量表（generic scale）测评对象是一般人群，常用于卫生服务评价、人群健康水平调查和流行病学研究的生存质量测定。量表的内容主要包括一般性的生理、心理和社会活动测量。普适性量表也可以作为制作专用量表的基础，即选用普适性量表的部分条目，再加上针对特定研究对象或目的的条目，构成专用量表。常用的普适性量表有SF36、WHOQOL-100等。,2.疾病专用量表（disease-specific scale）用于测定特定对象或人群的生存质量，可以是患特定疾病的患者，例如癌症患者、糖尿病患者、慢性阻塞性肺病患者、艾滋病患者等，也可以是某些特殊人群，例如吸毒人群、
9、监狱犯人、聋哑人等。疾病专用量表用于疾病治疗和预防干预措施的效果评价，也可以用于社会福利和保障系统的效果评价。这类量表较多，如用于癌症病人的有FLIE，FACTG，CASRES，QLQ-C30等，用于糖尿病病人的有DC-CT，用于慢性阻塞性肺病病人的有COD等，用于吸毒人群的有QOLDA等。,3.领域专用量表（domain-specific scale）用于测定一般人群和特定人群生存质量的某个领域或特定内容，常用于特殊的临床研究。例如RCSL侧重疾病症状和治疗副作用的评定，不是全面评价生存质量，只是对生存质量的某个领域即病人对治疗的反应进行测评。又例如KPS侧重于行为表现功能的测定，测评特殊人
10、群的行为特征。,生存质量量表按应用目的分类：判别量表(discriminative scale)评定量表(evaluation scale)预测量表(predictive scale),常用生存质量测定量,1.SF-36量表 2.WHOQOL-100量表 3.FLIC量表 4.DSQL量表,1.SF-36量表,该量表是美国医学结局研究(medical outcomes study-MOS)组开发的一个普适性量表，共有36条问题，分为躯体功能、躯体角色(role physical)、机体疼痛、总的健康状况、活力(vitality)、社会功能、情绪角色(role emotional)和心理卫生8个
11、领域。,2.WHOQOL-100量表,WHO20多个国家和地区共同研制的跨国家、跨文化并适用于一般人群的普适性量表。量表包括生理、心理、独立性、社会关系、周围环境和精神信仰6个领域，共有24个方面，每个方面分别从强度、频度、能力和评价四个角度提出4个条目，加上总的健康状况的4个条目共有100个条目。同时还研制了仅包含生理、心理、社会关系和周围环境四个领域共26条的简表(WHOQOL-BREF)。,3.FLIC量表,该量表称癌症病人生活功能指标(the functional living index-cancer-FLIC)，是专用于癌症病人生存质量评价的疾病特异性量表。包括22个条目，比较全面
12、地描述了病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受等，较适宜预后较好的癌症病人，如乳腺癌患者。条目的答案是在一条17的线段上作标记。,4.DSQL量表,1988年糖尿病并发症和控制试验(diabetes complication and control trials-DCCT)小组的Jacobson等人参考众多生存质量量表和心理测试量表后，研制出来的。满意度、影响度、忧虑以及社会和休闲、与糖尿病有关的忧虑4个领域共46个条目。采用5分制封闭式答案。,生存质量测定量表的制定与评价,生存质量量表需要经过一系列的制定过程，包括测定概念的确定和操作化定义、条目的形成和筛
13、选、量表的考评和修订等。,1.量表制定步骤,(1)明确研究对象和测定目的：明确研究对象指量表测定的人群，如测定一般人群用普适性量表，测定某些特殊人群（如老年人、癌症病人、糖尿病人等）用专用量表。(2)设立研究工作组：与健康有关的生存质量量表的研究工作组应该包括医学研究专家、临床医生、护士、病人及正常人等各层次人员组成。研究工作组包括议题小组(nominal group)和选题小组(focus group又称核心小组)。(3)测量概念的定义及分解：由核心小组给出所测定概念的可操作化定义及构成，如生存质量指什么，包含哪些领域和方面，每项领域和方面的含义与内涵等。该过程需要核心小组充分讨论，并请专家
14、组评议完成。,(4)提出量表的条目并形成条目池(item pool)：核心小组向议题小组成员解释所测概念、领域和方面的定义和内容，然后由议题小组成员分别独立地根据其个人的理解和经验写出与以上概念有关的条目建议。(5)确定条目的形成及答案选项：较多的量表答案采用线性或等级形式。前者给出标准化单位的线段和两端选项，由被测者决定答案在线段上的位置。后者则需要选择适当的程度副词表达答案的等距选项。,(6)条目测评和筛选：对条目池中的各条目作统计学测评，筛选较优条目构成初步量表。(7)预调查及量表考评：使用初步量表对测定对象做预调查，对量表的可理解性，使用语言的流畅性，以及量表的信度、效度和反应度进行分
15、析考评。(8)量表修订和完善：根据预调查和量表考评的结果，进一步对量表进行修订完善，形成最终量表。,2.条目分析及筛选方法,(1)主观评价法：专家法，主要测评条目的重要性(2)离散趋势法(3)相关系数法(4)主成分分析和因子分析法(5)聚类分析法(6)基于重要性评价的逐步筛选法(7)逐步回归法(8)逐步判别法,例 在206例高血压病例与正常人的生存质量预调查中，对生理领域的3个方面（即疼痛、精力和睡眠）12个条目的质量进行分析，结果见表24-3。表中第1列是各条目与生存质量总评分的相关系数，最高的是F32和F34。第2列是各条目的变异系数，最大的是F34和F32。第3列至第5列是因子分析结果。
16、第六列和第七列是逐步回归和逐步判别筛选出的条目，逐步回归是筛选与生存质量总评分关系最密切的变量，逐步判别是筛选区分有病和无病贡献最大的变量，F32都被选入模型。,量表编制注意事项,量表的条目数量量表问题的措辞要明确具体注意客观指标和主观指标提问方式的区别,二、生存质量量表的考评,量表的定性考评量表的信度(reliability)：效度：反应度：,量表的信度(reliability),主要评价量表的精确性、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成的测定值的变异程度的大小。,效度分析,主要评价量表的准确度、有效性和正确性，即测定值与目标真实值的偏差大小。效度意在反映某测量工具是否有效地测定到了它所
17、打算测定的内容，即实际测定结果与预想结果的符合程度。,效度分析,内容效度指量表的各条目是否测定其希望测量的内容，即测定对象对问题的理解和回答是否与条目设计者希望询问的内容一致。内容效度一般通过专家评议打分。内容效度与结构效度也有相关性，因此评价结构效度的量化指标也间接反映了内容效度。标准关联效度又称标准效度，是以一个公认有效的量表作为标准，检验新量表与标准量表测定结果的相关性，以两种量表测定得分的相关系数表示标准效度。结构效度又称构想效度，说明量表的结构是否与制表的理论设想相符，测量结果的各内在成分是否与设计者打算测量的领域一致，结构效度主要用证实性因子分析评价。,反应度,生存质量量表常用于评
18、价不同治疗措施的治疗效果比较，因此量表必须反映出对象细微的生存质量差别。反应度指量表能测出不同对象、不同时间生存质量变化的能力，即反映对象生存质量变化的敏感度。量表得分（X）评价常用的统计量是效应尺度（effect size）,生存质量评价资料的统计方法,首先是将研究对象按不同处理因素分成若干组，比较其生存质量的差别;其次，生存质量评价极少是一次性测评，一般需要做多次的重复测评，比较疾病治疗的不同时期生存质量的变化，因此为重复测量资料;最后，生存质量评价一定是多维度的,生存质量资料统计分析概述,描述性统计是任何统计分析的第一步，通过统计描述，得到资料的主要信息和分布特征，为确定进一步统计提供依
19、据。统计描述就是按分组、按时点计算各条目、方面、领域和合计等指标的统计量，如构成比、均数和标准差等。采用统计图，如散点图、线图和直条图等描述生存质量测定值的分布，时间变化趋势和主要特征比较。,推断性统计分析按分析方向可以分成横向资料比较和纵向资料比较。当需要比较同一时点不同处理组的生存质量时，可以使用横向资料比较的统计方法。横向资料比较包括单变量分析和多变量分析。单变量分析可以用常规的t检验、方差分析和秩和检验等比较两组或多组生存质量总分和各领域或方面的得分。要注意的是生存质量指标常常是多维的，如分别比较各领域或方面的得分，因此需要做多个假设检验。由此可能增加犯假阳性错误的概率。为避免假阳性错
20、误概率增加，可以对检验水准作Bonferroni校正。,如果在评价生存质量时需分别比较各领域的得分，又需要做出总的结论，则要用多变量分析。每个领域的得分为1项指标，如WHOQOL-100有6个领域，需要比较两组或多组间生存质量的差别，则需要做6变量的Hotelling T2检验或6变量的多元方差分析。实际上生存质量属于多指标的综合健康状况评价，所以许多综合评价方法也同样可以用在生存质量评价中.,当研究设计不是一次性地测量研究对象的生存质量，而是在不同时间多次重复测量研究对象的生存质量，则需要做纵向资料比较的统计分析。纵向资料分析的目的有三：对同一组人群不同时点的生存质量进行比较，说明生存质量在
21、时间上的变化规律;比较两组或多组人群的生存质量在时间上的变化规律，其实质是两条曲线的比较，说明不同处理对人群生存质量变化规律的影响;既比较不同组间又比较不同时点生存质量的变化规律，实际上是以上两种分析的结合。,如果把不同时点同一指标看作多个指标，可以用多变量的Hotelling T2或多元方差分析比较两组或多组间的差异，但这方法没有考虑重复测量值间的相关性。重复测量资料的方差分析，分别比较不同处理组间生存质量是否有差异和不同时点间的生存质量是否有差异。轮廓分析比较不同组生存质量变化曲线的轮廓是否有差异。,生存质量评价资料统计的实例分析,例某医生分别调查了50例高血压病人和健康人的生存质量，每例
22、对象生存质量6个领域和总得分见表24-5。,经做多变量方差分析，两组间总的差异有统计学意义，F=1823.257，P0.001。其中差异主要是领域1和领域5，F值分别为6.674和9.081，P值分别为0.011和0.003。结果说明病人的生存质量下降，主要是生理和环境条件恶化。其中环境领域可能主要是与医疗服务、休闲娱乐和经济有关。,例2 在评价两种化疗方案疗效的临床研究中，应用生存质量作为疗效评价指标。将肿瘤病人随机分成两组，A组接受联合方案低剂量化疗，B组接受单药大剂量化疗。每组各治疗了10例病例，分别在化疗后1个月、3个月和1年进行生存质量测定。量表有5个条目，每个条目的答案最低得分为1
23、分，最高为5分，即总分最低5分，满分为25分。两组调查结果见表24-7。,研究者主要关心的是两种治疗方法的治疗效果即生存质量是否有差异。这种差异包括治疗后的变化趋势不同，即曲线的上升和下降幅度是否一致。还包括两种治疗后病人生存质量水平是否相同，即两条曲线的纵轴水平是否重合。这里应用了轮廓分析方法。,首先做两总体轮廓的平行性检验，平行性检验的F=2.88，查表F0.05(2,17)=3.59，P0.05，差异无统计学意义，可以认为两曲线平行。要注意如果差异有统计学意义，则说明两组病例的生存质量在不同时点的变化规律不同，不用继续做以下的检验了。,两总体轮廓的重合性检验，当两总体轮廓平行时，检验重合
24、性等价于两均向量的检验，可直接用Hotelling T2检验。设(1-2)=e，e=(1,1,1)是p维取值为1的常数向量，是两组在各时点均值之差的期望值，检验在两曲线平行条件下两曲线是否重合的假设为H0：=0,H1：0，=0.05。经分析，结果为：=3.47，的95%可信区间为3.473.23=(0.24，6.70)，95%可信区间没有包含零，说明差异有统计学意义，联合方案病例的生存质量较好。假设检验F=4.55F0.05(3，16)=4.45，P0.05，与可信区间结果一致。,如果前两项检验差异都没有统计学意义，即说明两条曲线重合，可以合并成一条曲线。合并后可以进一步检验该曲线是否水平，即
25、在不同时点生存质量值的均数是否相等。例24-4，水平性检验F=20.81，自由度分别为2和18，P0.01，差异有统计学意义。说明在不同时点生存质量均值不同，化疗后生存质量逐步回升。,四、生存质量评价的应用,1.临床治疗的效果评价 2.肿瘤和其它慢性病患者的生存质量评价 3.预防干预措施的效果评价 4.特殊人群的生存质量评价 5.生存质量评价指标,1.临床治疗的效果评价,传统的临床治疗方案效果评价指标主要是病死率、治愈率、副反应率和其它病理生化指标，如血压下降、血糖下降、体温下降、肿瘤缩小等。但病人的全身状况、心理感觉和社会生活完全被忽视。生存质量评价弥补了传统指标的不足，更注重以病人为中心，
26、以病人自身感觉来评价治疗方案的效果，给传统的治疗方案确定提出新的挑战，可能完全改变原有的治疗方案和护理规范。,2.肿瘤和其它慢性病患者的生存质量评价,肿瘤和其它慢性病如糖尿病、原发性高血压、老年痴呆、老年白内障、老年骨质疏松症、老年阻塞性肺病等，均属于老年退行性疾病，目前仍无有效的治疗方法。医疗卫生服务的目的主要是延缓疾病对健康的损害，防止疾病造成的残疾或功能丧失，让患者维持正常的生活和社会活动。传统的治疗效果指标无法评价疾病防治是否达到这目的，也无法帮助医生和卫生部门选择经济有效的防治措施，而生存质量评价在此可发挥其特殊的作用。,3.预防干预措施的效果评价,我国历来卫生事业的重点是预防为主，
27、特别是目前我国疾病流行模式从传染病和营养缺乏疾病向慢性退行性疾病转变，传统的发病率、死亡率和期望寿命，已不能适应新形势的需要，生存质量评价及有关的生存质量调整寿命年（QALYs）等新指标则应运而生，更能适应新的需要，可以全面评价预防措施对人群健康和社会生活环境的效应。,4.特殊人群的生存质量评价,生存质量已被用于对特殊人群和具有特殊不良嗜好的人群进行测评，研究特殊人群的社会环境、生活习惯等因素对健康和生存质量的影响。例如对同性恋人群、吸毒人群、艾滋病人群生存质量的测评研究。这已经涉及到社会学研究领域。,5.生存质量评价指标,生存质量评价的应用非常广泛,仅对与生存质量评价有关的两项特殊指标和统计方法作介绍。(1)生存质量调整寿命年(2)生存质量数量生存分析法,
