生殖健康相关技术.ppt

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1、生殖健康相关技术,生殖健康的四大要素,我国生殖健康现状,人口年增800 1000 万出生缺陷仍然较多老龄化，4000万寡妇出生性别比，男:女为116-120:100性功能障碍患者逐年递增性病、艾滋病蔓延计划生育技术服务的转型,知情选择,优质服务,生殖健康的八项指标,把初级生殖保健纳入县、乡政府工作人口、计划生育及生殖保健知识已婚育龄妇女综合避孕率避孕有效率已婚育龄妇女人工流产率节育手术并发症发生率妇女常见病普查率常见遗传病咨询率,男性及女性生殖系统解剖,生殖系统由男、女生殖器官组成。生殖器官：依据位置可为内、外生殖器官。按功能可分为：主要性器官（生殖器官）和附属性器官。主要性器官又称性腺，男性

2、为睾丸，女性为卵巢。男性附属性器包括附睾、精囊腺、前列腺、输精管、射 精管、阴茎等；女性附属性器官包括子宫、输卵管、阴道、外阴等。,概述,性征：第一性征：是男女性器官的差异第二性征：进入青春期后，受性激素作用产生的，除性器官以外的男女之间的差异。,一、男性生殖器,睾丸、附睾、精囊腺、前列腺、尿道球腺输精管、射精管、男性尿道和外生殖器组成。,睾丸的结构和功能,男性生殖器生理解剖图谱,男性生殖器生理解剖图谱,男性生殖器生理解剖图谱3,我国男性生殖健康的现状,我国男性 25%有性功能障碍或性心理障碍，10%的夫妇有不育不孕症，成年男性性传播疾病患者急剧增加，艾滋病也已对男性健康构成威胁，男性更年期发

3、病率正在上升。,一、女性生殖系统,子宫 uterus,（1）形态：大体呈倒置梨形，可分为子宫底、子宫体和子宫颈三部 子宫颈阴道上部子宫颈阴道部子宫腔(Cavity of uterus)子宫颈管(Canal of cervix uterus),女性内生殖器,子宫颈,子宫内腔,Fundus of uterus 子宫底,子宫体Body of uterus,子宫颈 Neck of uterus,子宫峡 Isthmus of uterus,子宫颈阴道部 Vaginal part of cervix,分部 漏斗部 输卵管伞 壶腹部 峡部 子宫部临床要点：女性结扎部位 卵子受精部位,（一）输卵管 uteri

4、ne tube,女性内生殖器,漏斗部Infundibulum of Uterine tube,壶腹部Ampulla of uterine tube,Isthmus of uterine tube 峡部,子宫部Uterus of uterine tube,伞 Fimbriae,输卵管道,（2）子宫壁的构造粘膜层（子宫内膜）肌层 浆膜,（二）子宫 uterus,女性内生殖器,二、输卵管道,（3）子宫的位置：位于盆腔中央前为膀胱后为直肠两侧为子宫附件子宫的姿式 前倾 前屈,女性内生殖器,（二）子宫 uterus,二、输卵管道,（4）固定装置：韧带：子宫阔韧带(Broad ligament of ut

5、erus)子宫圆韧带(Round ligament of uterus)子宫主韧带(Cardinal ligament of uterus)骶子宫韧带(Uterosacral ligament)阴道和盆底组织：,女性内生殖器,（二）子宫 uterus,二、输卵管道,（三）阴道 vagina,女性内生殖器,为连接子宫和外生殖器的肌性管道功能：排出月经 娩出胎儿 女性的交接器官,二、输卵管道,阴道壁的构成及特点上端：阴道穹fornix ovagina 可分为前穹、后穹 左、右侧穹 临床意义 后穹最深与腹膜腔仅隔 有阴道后壁和腹膜，临 床可经此行腹膜腔穿刺下端：阴道口Ovagina orifice,

6、二、输卵管道,女性内生殖器,（三）阴道 vagina,阴道口,阴道前庭,前庭大腺 greater vestibular gland,女性内生殖器,三、附属腺,形态：形如碗豆位置：前庭球后端的深面导管开口：阴道前庭 阴道口两侧 临床意义：因导管阻塞而致囊肿,前庭大腺,前庭球,宫体：宫颈 Uterus:Cervix,A 婴儿期子宫约 1:2B 青春期子宫约 1:1 C 成年期子宫约 2:1,子宫 Uterus,子宫内膜*功能层 2/3 H周期性 基底层 1/3 修复/无周期 子宫肌层 外层 多纵行 内层 环行 中层 多各方交织浆膜层 膀胱子宫陷凹 子宫直肠陷凹,子宫直肠陷窝 Douglas Sac

7、,腹腔最低-与阴道后穹窿相隔腹腔内出血/感染/化脓-聚积处穿刺抽吸/切开引流诊断+治疗,子宫峡部 Isthmus Uterus,体与颈之间狭窄部上 解剖学内口下 组织学内口 子宫内膜宫颈内膜长 1cm 妊娠期扩展/拉长-临产10cm(子宫下段),8周 12周 16周,子宫颈管 Cervix Canal,呈梭形（而宫体腔-上宽下窄三角形）宫颈管粘膜 高柱状上皮宫颈阴道部 复层鳞状上皮 宫颈癌好发 外口柱/鳞上皮交界处内口连续子宫体腔外口通入阴道，呈圆形,子宫颈 Cervix,硬度如软骨（结缔组织为主）内含腺体，分泌碱性粘液 性状/量-H-周期性分娩后前后两唇 排卵期 E 宫颈粘液稀薄 排卵后 P

8、 宫颈粘液/粘稠 临床 确定排卵期,子宫颈口,未产妇,经产妇,壶腹部 ampulla,最长58cm 管径最粗 卵子受精处 宫外孕壶腹部（80%）峡部（12%）,伞 端 Fimbria,“拾卵”作用 捕捉从卵巢排到腹腔成熟的卵子,卵 巢 Ovary,功能：产生-卵子+H 使女子具备生理特征+生育能力特点：表面无腹膜结构：生发上皮/白膜 皮质-外层-原始卵泡髓质-中心-无卵泡/a,v,l,n,小结 Summary,子宫歌诀前膀胱后直肠，子宫位于正中央；倒置梨形盆中央，前倾前屈是正常；上下三部底体颈，梭形颈管三角腔；上通卵管下阴道，卵管卵巢列两旁,（一）避孕方法的作用机理,排卵、受精和着床是妊娠的3

9、个重要环节。使用药物、机械、手术或其他人为的方法干扰其中任何一个环节，都可能防止妊娠。这就是常用避孕方法的作用机理，也有些避孕方法是作用于几个环节产生综合效应。,避孕方法的作用机理,妊娠三个环节排卵 受精 着床,IUD的避孕原理,一、惰性IUD（金属单环）：异物，在子宫腔内引起无菌炎症反应。二、带铜IUD（吉妮、T铜、母体乐）：铜对精子和胚泡有毒性作用。杀伤精子，使其丧失受精能力；减少胚泡着床需要的酶含量，影响着床。三、释放孕激素IUD（曼月乐）：抑制排卵，使宫颈黏液粘稠，影响精子进入宫腔；子宫内膜腺体萎缩，影响着床。,IUD原理,女性节育技术进展,节育主要环节 抗排卵：OCs、避孕针、皮埋等

10、 抗受精：屏障法、绝育术、IUD等 抗着床：IUD、紧急避孕、速效避孕（探亲避孕）药等 研究方向：提高效率、兼有治疗、降低副反应,从卵巢释放的卵子,精子，在性交过程中，大约有3亿精子可能会进入阴道,大量精子正在争先恐后地给卵子受精,受精,但是只有一个精子可能穿过重重障碍，使卵子受精，最终制造出一个胚胎。,一个精子试图进入卵子的瞬间。,此时精子的头已经钻进去了，我们还可以看到它的中部和尾部，它就像一个不断旋转的钻头，在尾部拍打的驱动下，努力进入卵子。,6天的人类胚胎开始被植入子宫内膜,第1周，在受精之后几小时之内，受精卵开始分裂。1周以后，这个小圆球将自己附着在子宫壁上,受精后8天，胚芽完成“着

11、陆”，微微嵌入子宫内膜，此时它分裂发育为几百个细胞。,着床,生命的开始,吸吮手指,早期妊娠时，妊娠囊及卵黄囊的测量一律取内径(5-6）W时，宫腔内有时会出现2-3个无回声区，可能为卵黄囊 羊膜囊 胚外体腔，应与多胎相鉴别区分妊周简单计算方法：5W-妊娠囊 6W-胎芽 7W-胎心 8W-肢体（5囊6芽7心8肢）孕周估算：妊囊期：GS+3 胎芽期：CRL+6.5 中期（12W以上）时，测量双顶径,正常妊娠的超声诊断及应用,1.种类多2.专业性强3.进展快4.不完美,5.效果与使用相关6.有副反应并发症7.适用指征不同,现行使用的避孕节育技术的特点,常用避孕方法,宫内节育器甾体激素避孕方法（口服避孕

12、药、针剂、皮下埋植剂）屏障避孕法外用避孕药（杀精剂）易受孕知晓法（自然避孕法）紧急避孕女性绝育术男性绝育术,工具避孕,药物避孕,其他避孕方法,绝 育,节 育 方 法,宫内节育器（节育环IUD）阴道节育器（阴道环）阴茎套（男用condom）阴道套（女用condom）,工 具 避 孕,2亿,4亿,13.2亿,10亿,8亿,6亿,北京猿人-清朝1760年,几十亿年,140年,54年,15年,12年,24年,1761年-1900年,1901年-1954年,1955年-1971年,1972年-1983年,1984年-2008年,我国人口增长情况,宫内节育器在国际应用的情况,全世界有一亿以上的妇女在使用I

13、UD避孕我国自愿选择避孕方式的夫妻，50%以上选择IUD避孕世界卫生组织（WHO）专家组指出：IUD是有效的、确实可靠的、对妇女有利的生育调节方法，应该支持在发达和发展中国家的使用,宫内节育器（IUD）使用现状,我国于1956年开始使用IUD,60%,宫内节育器,60%,中国育龄人群的避孕方法(2004年),中国节育方法使用状况(%),方法 1982 1987 1995 1999 2000宫内节育器 50.1 40.7 41.7 45.5 46.3女性绝育术 25.5 36.1 39.9 38.2 37.6男性绝育术 9.9 11.6 10.6 9.2 8.9口服避孕药 8.2 6.1 3.2

14、 2.6 2.1避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3其他 4.0 0.8 0.3 0.2 0.5,优 点,经 济,避孕方法可靠性比较,比尔指数：Pearl Index定义：100名妇女年妊娠数计算公式：P.I=妊娠数*每年每100名妇女的周期数 观察的周期数,妊娠数*12*100 观察的周期数,=,避孕方法可靠性比较,研究新型IUD的目标,有效安全放置时间长,副作用少放取方便经济,（二）宫内节育器相关知识,宫内节育器是一种高效、长效、安全、简便、经济、可逆、不影响性生活的避孕方法。国内目前使用的IUD有 带铜IUD、释放药物IUD、释放孕

15、激素IUD三类。惰性IUD已于1993年被淘汰。,放置IUD的适应证及禁忌证,适应证：无禁忌证而需要长期避孕或控制生育间隔的妇女.禁忌证：1、生殖道感染（急慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎、严重宫颈糜烂及性传播疾病）2、生殖道畸形（子宫纵隔、双子宫、双角子宫）3、恶性生殖器官肿瘤或影响宫腔的子宫肌瘤4、各种严重全身急慢性疾患（心衰、血液疾患及各种疾病的急性期）5、性传播疾病高危人群、贫血、铜过敏者，6、近3月有不明原因阴道出血者,IUD的放置时期,1、月经干净7天内2、月经期3、晚产褥期(产后30-90天）4、自然分娩后3个月5、剖宫产后6个月6、人流后及时7、产后及时8、未保护同房后5天内（紧

16、急避孕）,宫内节育器种类,惰性宫内节育器 不锈钢单环 麻花环 钢塑混合环 塑料节育花 硅橡胶盾型环 不锈钢宫型环 蛇型环,宫内节育器种类,带铜宫内节育器 VCu200 TCu220C Nova TCu380Ag Multiload Cu375 TCu380A 金塑铜环 带铜宫型 GyneFix（吉妮IUD)释放孕激素宫内节育器 含孕酮IUD 钥匙形含孕酮IUD 左炔诺孕酮IUD含药物的宫内节育器 释放消炎痛IUD,金属单环,一年妊娠率10/100妇女脱落率15/100妇女,IUD的类型,使用人数较多的有T铜系列（TCu380A、TCu220C）、母体乐375。含铜宫型节育器、元宫型IUD、活性

17、165、型宫内节育器等四种IUD(铜离子+消炎痛),母体乐,可塑性铜套节育器（吉妮环）,含孕激素T形IUD（曼月乐）,产品的性能特点,IUD类型,新体380Ag 曼月乐,爱母IUD 吉娜,*聚乙烯支架*T字形 纵臂末端呈球形,*左右横臂上各一个铜套,*纵臂上绕有铜丝,*铜表面积为3802,*纵横臂长度为:3632*浅蓝色双股尾丝*妊娠率 0.5/100妇女年*存放时间 5-10年*优点：高效 长效*缺点：出血,TCu380A,常用宫内节育器,TCu220C*聚乙烯支架*左右横臂上各一铜套,*纵臂上绕有铜套5个,*铜表面积220mm2*纵,横臂长度为 大号:36x32 小号:34x30*双股尾丝

18、*妊娠率 1.0/100妇女年*存放时间5年以上*优点：效果好 长效*缺点：出血,MLCu375*聚乙烯支架 呈伞状*二侧臂呈弧形具有可塑性 外侧各有5个小棘*纵臂上绕有铜丝 铜表面积375mm2*浅蓝色双股尾丝*妊娠率 0.6/100妇女年*存放时间5-8年*优点 效果好 易于放、取*缺点 脱落率略高,爱母功能型IUD*记忆合金 呈V字形*V字形两顶端嵌有铜柱*铜面积 112mm2*存放时间 10年*优点:效果好 易于放置*缺点:需更多临床数据,MYCu-1,MCu200-1,吉妮IUD*外科尼龙线上穿有6节铜套*上下2个铜套固定在尼龙线上 中间4个可活动*呈铜串状铜表面积330mm2*顶端

19、为一线结植入肌层固定铜串，悬在宫腔*妊娠率 0.5/100妇女年*存放时间5-8年*优点 效果好 适于不同宫腔*缺点 需较高放置技术,LNG-IUD*聚乙烯支架呈Nova T形*纵臂上硅橡胶囊中含LNG 52mg 每日释放20g*有浅蓝色尾丝*妊娠率 0.6/100妇女年*存放时间5年左右*优点：高效、出血少、可治疗疾病。*缺点：初期不规则出血，后期闭经。,新体380Ag*聚乙烯支架呈Nova T形*纵臂上绕带银心的铜丝*铜表面积380mm2*浅蓝色双股尾丝*妊娠 0.5/100妇女年*存放时间5年*优点 效果好易于放置*缺点 出血 价格较高,宫铜300 及*呈宫腔形药铜宫型IUD*不锈钢丝螺

20、旋簧内含 8段铜丝簧和/消炎痛条*铜表面积300mm2*消炎痛含量20mg*无尾丝*妊娠率 0.5/100妇女年*存放时间 10年以上*优点 高效 长效*缺点 出血,元宫IUD（220、300、365）*较宫形短，下端圆弧加大*不锈钢丝螺旋簧内含铜丝 簧和/消炎痛条*按铜表面积有三种类型*无尾丝*妊娠率 0.5/100妇女年*存放时间 10年以上*优点 高效 长效*缺点 出血,活性IUD 分三层结构*内 为不锈钢丝支架呈形*中层 为铜丝绕在其上铜表面积300mm2*外层 为不锈钢丝簧*横臂二端和中间有消炎痛硅橡胶咬合*无尾丝*妊娠率 0.5/100妇女年*存放时间5年*优点 高效 长效 出血少

21、*缺点 放置时须扩宫口,VCu200*不锈钢支架外套硅橡胶管*呈字形*横臂中间有中心扣相互连接有0.5c可塑性*横臂及斜边上各绕有铜丝铜丝表面积200mm2*黑色双股尾丝*妊娠率 1.0/100妇女年*存放时间5-8年,1、子宫异常出血 是放置IUD后最常见的不良反应表现为经量增多、经期延长和不规则出血。置器后头3个月最为明显。释放孕激素IUD主要变现为不规则出血/点滴出血和闭经。带消炎痛IUD可控制置器后月经血量增加。释放孕激素IUD可减少月经量。（80ml为月经血量过大，Hb80g/L需取出IUD）,IUD的不良反应,2、疼痛和阴道分泌物增多 是常见的不良反应，一般为轻度至中度的不适。如疼

22、痛严重、白带增多有异味同时伴发热，需及时就诊。3、脱落 脱落是影响IUD使用的一个主要原因。第一年脱落率在5-20%之间，多发生在头3个月。频脱环妇女可选用吉尼IUD或爱母IUD。4、穿孔、异位、带器妊娠、盆腔炎,IUD随访,1、随访时间：放器后3月内、6月时及以后每年。2、随访地点：服务站或医院3、随访内容：月经情况、妇科检查（盆腔情况、尾丝情况），必要时B超或X线检查。,随访要求,医疗需要 定期随访-参见各种避孕方法常规因症返诊管理需要 查环查孕,IUD随访中的注意点,月经情况疼痛情况建议“B”超检查,IUD选用的建议,1、年轻经产妇-高铜表面积的IUD2、多次IUD脱落妇女-吉妮、MCu

23、3、有带器妊娠史妇女-高铜表面积的IUD4、月经量较大或曾有放器后月经增多-含消炎痛IUD5、月经过多妇女-曼月乐6、产后及时放置-吉娜IUD,IUD选择,一方面 育龄妇女 根据自身的情况和对避孕有关知识的掌握。别一方面 在接受计划生育技术服务人员或医生 健康检查和咨询的基础上作出正确选择。,术后注意事项,一周内不做重体力劳动 二周内禁房事和盆浴 一个月左右接受随访 如异常（出血多、腹痛剧烈、发热）应随时就诊。,WHO推荐的IUD,TCu380AMLCu375（母体乐）,政府采购,宫内节育器,2011年政府采购宫内节育器,符号含义,T/V 有无铜 VCu200活性165Tcu220C(铜套）T

24、cu380A（A型）Nova TCu380Ag（带银心的铜丝）,世界卫生组织将 300 mm2 定为 IUD 表面积的含铜负荷量的标准 过少影响避孕效果，过多则增加出血副反应,IUD的使用年限,吉妮每个铜套重70mg，年平均溶解率为2.4mg。理论上可以使用29年。建议妇女使用十年应该考虑更换使用年限应该有明确的观察数据铜丝比铜套更容易被溶蚀铜距离子宫底越近避孕效果越好,放置IUD的禁忌症,绝对禁忌证1、妊娠或可疑妊娠者2、有生殖器官炎症未经治疗或未治愈者3、近三个月内有月经频发、月经过多者4、生殖器官畸形者5、有各种较严重全身急慢性疾病患者6、对铜过敏者,相对禁忌证1、葡萄胎史未满2年者2、

25、生殖器官肿瘤者3、中度贫血者4、有异位妊娠史者,放置IUD注意事项,1、详细询问病史、孕育史、避孕史2、认真的妇科、阴道分泌物检查3、将放置的IUD展示给受术妇女，并告知使用年限，避孕效果4、与妇女讨论放置IUD的益处和可能的副反应，签知 情同意书5、经检查不适宜放置IUD者，应该指导其使用其他避 孕方法,术前,术前注意事项,体温（37.50C,4小时）膀胱,放置IUD注意事项,1、严格无菌操作，外阴、阴道冲洗，宫颈消毒。2、注意避免将IUD碰到阴道壁。3、子宫过度屈曲，应手法复位，前屈子宫钳夹6点处，后屈钳夹12点处。4、IUD应该送到子宫底。5、检查节育器的生产、消毒日期。,术中（消毒日期

26、、双重无菌、复位、到位）,放置IUD注意事项,术后（一交四告之）,1.将节育器使用须知交给妇女2.告诉妇女个人卫生注意事项3.告知妇女复查时间和方法4.叮嘱妇女注意腹痛、出血症状5.叮嘱妇女停经要警惕带器妊娠可能,1周内忌重体力劳动。2周内禁性交及盆浴，保持外阴清洁告知类型、年限、定期随访。,术后注意事项,IUD取出术,适应证,计划再生育者放置期限已满需更换者绝经1年以上者改用其他避孕措施或绝育者有并发症及副反应，经治疗无效者带器妊娠者,取器时间,月经干净3-7天子宫出血需取器者随时可取带器妊娠者人流时取带器异位妊娠者术前诊刮或术后出院前,放置IUD的副反应,出血腰腹坠胀感,放置IUD的并发症

27、,子宫穿孔、IUD异位感染IUD嵌顿或断裂IUD脱落带器妊娠,IUD断裂,IUD断裂,IUD套肌瘤,IUD嵌顿,流产后即时放置IUD和给予口服避孕药已列入临床技术操作常规，但实践中宣传落实还亟待加强。有关流产后放置IUD或口服避孕药所引起的影响人流不全的诊断、出血时间延长和对穿孔及感染，或远期IUD嵌顿的顾虑还需更多的研究。,新技术的应用微创技术在计划生育中的应用：妇科腔镜技术的迅速发展为处理高危计划生育手术和并发症提供了可能。保证了高危手术的安全性。微创外科手术亦称之为腔镜手术，与诊疗内镜和介入技术一起统称为微创技术。微创手术拥有的突出优势：技术设备优势图象放大，电外科设备和手术器械精良先进

28、。手术设计优势减少体壁神经肌肉损伤，切口疼痛减轻，切口并发症减少；减轻腹内脏器干扰，其功能恢复快。缩短住院时间短。,微创技术在计划生育专业领域的应用状况包括：诊断性腹痛，子宫穿孔，宫内节育器异位，宫内节育器宫内残留、嵌顿，宫内骨质残存，不孕症，异位妊娠。治疗性腹腔镜下异位妊娠治疗（局部注药，切开取胚，卵管切除），输卵管绝育，输卵管整形或吻合，盆腔黏连，单纯子宫穿孔修补，异位节育器取出，腹腔镜下子宫剖腹产瘢痕妊娠切开取胎术等。,总之，腔镜的应用在计划生育领域发挥了重要的作用，保证了高危手术的安全性。,宫内节育器比拼,金属单环 宫铜165 宫型环(宫喜）元宫环,闭合式节育器,开放式节育器1,TCu

29、220 TCu380 新体380 曼月乐,开放式节育器2,母体乐 芙蓉环 金锚铜,开放式节育器3,活性环 元宫365 安舒 硅V（宫乐）,开放式节育器4,花式 爱母,固定式节育器,吉妮 宫美（武汉固定式）安舒恩雅（武汉固定式）,终止使用IUD的主要原因,意外妊娠 IUD脱落 出血 疼痛 出血和疼痛,使用不同IUD妇女的累计妊娠率比较,使用不同IUD妇女的累计脱落率比较,使用不同IUD妇女的累计因症取出率比较,吉妮家族：,吉妮吉妮柔适吉妮致美吉娜含孕激素吉妮,吉妮柔适:软尾丝设计,吉妮小结保持不变;尾丝由原来的0.34mm 改为0.19mm;,丝线小结,柔软尾丝,3F 无支架(Frameless

30、)可变形(Flexible)的结构 固定(Fix)式的放置技术。,吉妮致美：含吲哚美辛,三点主要改进：吲哚美辛缓释系统 软尾丝 操作更简便的放置器,吲哚美辛缓释系统,吲哚美辛胶棒位于中间4个铜套内：长22mm；直径1.2mm；吲哚美辛含量20mg；每天释放10030ug。,丝线小结,药物缓释系统,高纯度铜套,柔软尾丝,吉妮致美,2002年3月开始临床试验组织单位：国家计生委科研所参加单位：北京妇产医院 北京朝阳医院 青岛计划生育科研所2003年8月中国FDA批准上市,操作更简便的放置器,一次注塑而成 外观精美 操作更简便,不同宫内节育器月经血量比较,ml,第三代宫内节育器吉 娜,全球唯一专门用

31、于分娩后即时放置的宫内节育器,吉娜,可降解锥,降解锥：由聚DL-乙交酯丙交酯制成，2-3个月降解为乳酸和水，随尿液排出。,子宫复旧前 子宫复旧后,吉娜,吉妮功能特点,脱落率低：避免节育器下移/脱落引发意外妊娠疼痛副反应低：减少支架与宫腔不适应更适合于：有宫内节育器脱落史的妇女 子宫腔大，不宜放置有支架节育器 子宫腔小(未经产妇女)，不宜放置有支架节育器 既往放置节育器出血过多（吉妮致美）剖宫分娩手术同时放置节育器（吉娜）,价格问题,第一个市场推广的长效计划生育产品需要对计划生育思想观念上的转化需要改变对健康生活品位的提高需要一个优价和优质相匹配的服务模式,带器妊娠,了解发生带器妊娠的相关因素放

32、器前应告知妇女有带器妊娠的可能性掌握发生带器妊娠后为妇女解答的技巧人流手术发生取器困难时应考虑用异物取出钳取出,出血和疼痛,是最常见副反应放器前和妇女使用中的咨询必要时药物治疗,子宫收缩可造成与IUD接触的子宫内膜受压、擦伤和压迫性坏死，进而直接损伤血管。IUD周围的子宫内膜和巨噬细胞含有大量的纤溶酶元激活酶：可激活纤维蛋白溶解过程。子宫内膜的损伤可导致前列腺素的释放。后者是血管扩张剂，可抑制血小板凝集。与IUD接触的子宫内膜中肥大细胞可释放血管扩张物质组胺和抗凝血物质肝素。,出血的原因并非单一因素造成,IUD 出 血 的 机 制,抗纤溶药物：止血环酸 1g 3-4次/日 连服3-5日 6-氨

33、基已酸 2g 3次/日 连服3-5日抗血纤溶芳酸 400-600mg 3次/日 连服3-5日抗前列腺素药物：氟灭酸 200mg 4次/日 连服3-5日甲灭酸 250mg 4次/日 连服3-5日消炎痛 25mg 4次/日 连服3-5日必要时氟灭酸与止血环酸联合用药，效果更佳。,IUD出血的治疗,尾丝问题,吉妮尾丝特点：单根、比较粗尾丝的作用：检查、取出便利尾丝有关的副反应主诉率：6-12%如何留尾丝尾丝与生殖道感染的关系,子宫手术的并发症,感染 穿孔,感染,预防措施：术前筛选 询问病史 实验室筛查 无菌操作 手术环境 手术器械 严格手术规程 适当预防用药,宫内节育器异位和子宫穿孔,预防措施：术前

34、筛选：问清孕产史。妇检可疑畸形或特殊质地和形态的子宫 要通过辅助手段进一步检查。术中谨慎：手术严格按操作步骤。手术感觉异常请教经验医生或辅助检查。术后警惕：当妇女有不适感觉，不要轻易认为正常。当B超未发现 IUD时，应该X线确认。,高效的避孕方法：,安全期 避孕膜 避孕套 避孕药宫内节育器 女性绝育 避孕针 皮 埋,方法失败,使用失败,停用宫内节育器后生育力的恢复,可逆的避孕方法,副反应小的避孕方法,常见副反应:出血 出血量增加 出血时间延长 月经间期出血 不规则出血疼痛分泌物增多性生活时异物感,局部作用，不含激素;无需麻醉，门诊手术;认真筛查，不影响健康;严格消毒，很少感染;规范操作，很少穿

35、孔.,安全的避孕方法,结论：,一种长效的避孕方法,一种安全的避孕方法,一种可逆的避孕方法,一种高效的避孕方法,一种副反应小的避孕方法,效 果,TCu380A 1/100妇女年TCu220C 2 3/100妇女年金属单环10/100妇女年口服避孕药 0.1%,妊娠率,建议:在一个地区或一个服务站，不必盲目追求所提供的IUD种类过多，一般选择35种性能特点较突出的IUD，可基本满足不同群众的需求。如高铜表面积的IUD妊娠率低，适用于年轻妇女或有带器妊娠史、异位妊娠史的妇女。含消炎痛的IUD可以有效控制放器后月经血量的增加，适用有平时月经较多或放器后月经血量明显增加的妇女。对少数有IUD频脱史的妇女

36、，可以选择吉妮或爱母功能型IUD。目前使用最普遍的宫型、元宫型、TCu200C等IUD可供一般妇女选用。,围绝经/绝经妇女与IUD 有关的问题,围绝经及绝经妇女IUD取出问题IUD的取出一直没有给予足够的重视取出时间：闭经半年以内应及时取出绝经时间越长，取出越困难，发生IUD嵌顿的几率越高,围绝经/绝经妇女与IUD 有关的问题,围绝经妇女的避孕问题重要性：潜在的生育力非意愿怀孕率高，自然流产率高，胎儿畸形率高，母儿死亡率高。现代OC对不吸烟、无糖尿病及高血压者是一个好的选择。推荐使用Cu-IUD安全，有效，放置1次。推荐使用LNG-IUDs有效的降低盆腔感染的危险；减少月经不规则出血。方法选择

37、应根据不同的个体，家族史等来具体分析。,绝经妇女取环的注意事项：,术前准备：了解上环史、生育史超声提示IUD的位置，特别是注意距宫底的位置宫颈萎缩严重者可服用E2，710d（无E2禁忌者）对于取出IUD断裂者：认真检查其完整性必要时拍下腹平片或超声波检查有无残留必要时应联合宫腔镜甚至腹腔镜联合,三、口服避孕药,口服避孕药的发展和使用现状,复方口服避孕药COC上市近五十年来的主要进展表现在以下几个方面：1、降低雌激素剂量、2、开发新型孕激素、3、发展多相型COC4、改进包装和服用方法等。,在保证避孕效果的基础上，减少COC的不良反应并提高安全性，且为使用者提供更多的健康益处。已在中国上市的COC

38、有十几种，对COC的了解不足或存在偏见，是中国COC使用率甚低的主要原因之一，可通过加强宣传和咨询，促进COC的推广应用。,COC的进展趋势,一、降低雌激素的剂量首先上市的Enovid所含的雌激素为炔雌醇甲醚150g，相当于目前各种产品均含有的炔雌醇的105 g。为降低COC对心血管疾病的风险，雌醇的剂量逐渐下降。至1969年英国药品安全委员会建议不宜常规使用炔雌醇剂量在5O g 以上的COC。1973年第1种含30 g炔雌醇的COC上市，目前广泛使用的COC产品如复方左炔诺孕酮、复方去氧孕烯(妈富隆)等均为此类产品。中国研发的COC的炔雌醇剂量也均在3O g或35 g。炔雌醇剂量在20 g

39、或以下的超低剂量COC，如美欣乐已用于临床。,研制和开发新型的孕激素,现行使用的COC中的孕激素可分为三大类：17羟基孕酮、19一去甲基睾酮17一螺甾内酯类的衍生物。,中国生产的2号避孕药中的甲地孕酮和达英一35中的醋酸环丙孕酮均属于17 羟基孕酮衍生物，呈孕烷结构。醋酸环丙孕酮具有较强的抗雄激素应用，故达英一35除避孕之外，还可提供对脂溢相关皮肤疾病和对妇科疾病的治疗作用。,19去甲基睾酮为甾烷结构有较强的孕激素活性和较弱的雄激素活性。此类孕激素又被人为地分为三代，,国产1号避孕药中的炔诺酮为第一代，左炔诺孕酮为第二代，其孕激素活性是炔诺酮的5一l0倍，而雄激素的活性明显减弱地索高诺酮和敏定

40、偶中的孕二烯酮为第三代，其孕激素活性更强，而几乎无雄激素活性。,在中国上市的复方屈螺酮(商品名优思明)中的孕激素为17螺甾内酯类衍生物，其化学结构近似于安体舒通，可通过对荃固酮的拮抗作用，产生强于天然孕酮20余倍的抗盐皮质激素作用。屈螺酮还具有抗雄激素作用，及活性约为醋酸环丙孕酮的13。与其他COC相比，服用优思明后使用者水钠潴留的症状显著低于对照组，可提供更多的健康益处。,发展多相型的COC,多相型COC是模拟正常月经周期中雌孕激素的 变化趋势，将同一周期内口服的药片分为2种剂量(双相片)或3种剂量(三相片)。首个上市的复方左炔诺孕酮三相片(特居乐)中孕激素的总剂量较单相片下降40。在确保避

41、孕效果的基础上，提高产品的安全性，同时更好地提高周期控制。,改进包装和服用方法,坚持和正确服药是保证COC效果的关键环节为提高服药的依从性，COC产品的包装和服用方法不断得到改进许多产品在装有21片有效药物成分的包装中增加7片不含激素的空白片。使每日服药妇女在停药的间隔期间仍坚持每天服药，以形成良好的服药习惯。,最新的超低剂量复方曲螺酮(商品名：YAZ)的包装中将活性品(有效药物成分)增加到24片，空白片为4片，通过缩短停药间隔，提高避孕效果。另外，将一些单相片连续服用3或4个包装的延长服药方法也得到世界卫生组织(WHO)认可并加以推荐，可将传统的每月1次撤退出血(月经)变为每3个月1次的撤退

42、出血(季经)。,中国可获得的COC产品,目前在中国注册上市的COC也有十余种之多，根据获得渠道的不同。可分为免费发放和市场销售两大类，见表1。免费发放的COC,计划生育药具政府采购项目,COC的获得和服务状况,与国际上多将COC作为处方药，由专业人员提供的方式，中国的COC为非处方药，可通过计划生育系统免费发放或在药店购买，这种便捷的渠道保证了COC的可获得性，方便群众使用，具有明显的优越性。但是也由此造成医疗监护的不足，如对禁忌证的筛查。对使用方法和不良反应处理的导以及对使用中危险征象的监查和处理。另一不利的方面是难以对COC上市后的情况进行有力的监测。故中国对COC使用的有效性和安全性均缺

43、乏大规模、长期和规范的数据。,使用情况据统计。在世界范围约有十亿妇女服用COC。不同国家和地区的使用情况有较大差别，西欧最为普及，约半数的已婚女性都使用COC，美国825的妇女在其一生中用过COC。在亚洲，中国、印度和日本COC使用率均很低。这一方面与中国仍鼓励已育妇女采取长效措施有关，另一方面则与群众对COC缺乏了解以及存在偏见有关。近年开展的由多方参与的流产后关爱活动(PAC)，以促进流产后COC的使用为切人点，加强未育和年轻妇女COC的使用，以减少人工流产和重复流产。,现代口服避孕药使用对象医学标准WHO避孕方法选用的医学标准 将服务对象分为4级。1级：(适用)指避孕方法的使用不受限制；

44、2级：(慎用)指使用避孕方法益处一般大于使用方法的危险；3级：指理论上或已证实的危险通常大于使用方法的益处；4级：指使用避孕方法对健康有不可接受的危险。我国通常将其分为3类：即适用(1级)、慎用(2级)禁用(3和4级)。,四、流产后避孕 服务指南和技术常规,流产后计划生育，在大部分的医院和计划生育服务机构是重视不够的，所以我们用这样一些词来描述：“缺失”或“根本就不做”，或“做了做的也不规范”。那么现在主要关注的术前的手术评估，希望手术安安全全的别出问题，即对眼前的风险更关注。流产后避孕是我们非常缺乏的环节，因为这个环节没有充分的做好，人工流产后继续非意愿妊娠，造成的重复流产是高危流产，对女性

45、的远期生殖健康产生非常难以估计的损害。,因为中国在国际上的形象是计划生育服务做得很好的国家，我们有很高的避孕普及率，在8586%，我们有很高的现代避孕方法使用率，超过90%，那么为什么我们有这么高的避孕方法普及率，这么高的避孕方法使用率，我们还有这么高的人工流产率呢？,这个问题在什么地方，那就是计划生育工作的重点在已婚育龄妇女，对已婚育龄妇女抓得很紧，一环，二扎。一个孩子还是长期措施为主的原则，二个孩子做绝育，但是，我们忽略了生育前的妇女，只要是未生育的妇女做人工流产我们应该给予更重要的关注，更大的关注，所以人工流产，降低重复流产，流产后计划生育重点在未育妇女，这是一个非常重要的时期和一个重要

46、的人群。,我们再看看流产后的服务形式（四种形式）：1.健康教育。2.咨询（单独，集体）。3.避孕药具发放。4.医疗服务。,我们可以看到健康教育和咨询实际上是信息服务。避孕药具的发放在中国是有中国特色的，因为在国外的所有的避孕药具都是医生的处方药。你要哪个避孕药，要到医生那开处方。我们有很多免费发放的避孕药，避孕套，杀精剂，可以在单位拿，可以到居委会去拿，所以在中国就有两种形式，所以，信息服务和医疗服务在流产后服务是同样重要的。,流产后计划生育服务的时机（一定不是在流产后开始的），实际上是妇女在确定妊娠，决定人流的时候开始的，这时开始讨论流产后的避孕方法，实际上是讨论你这次为什么造成非意愿妊娠，

47、什么原因，所以呢从这个时候就应该开始。,在WHO指南中指出的COC在流产后立即应用的优势1、近100%避孕效果2、在任何条件下均可立即使用3、应在流产当日开始使用4、不受流产方式限制（药物或手术均可立即使用）5、不受流产并发症限制（可疑感染，出血，损伤均 不影响使用）6、对出血和贫血女性更为有益,希望记住2个就可以了。第4条，口服避孕药在流产后使用不受流产方式的限制，药流后或者手术后均可马上使用。第5条，口服避孕药在流产后的使用不受流产并发症的限制，可疑感染，出血，损伤，都对口服避孕药的使用没有影响。口服避孕药最大的适用人群是未育的妇女，未育的妇女在人工流产后不管是药物流产和手术流产，我们给她

48、推荐口服避孕药。,甾体激素避孕药,长效探亲避孕药 紧急避孕药,短效 复方单相片 多相片 单纯孕激素,口服,注射针剂（复方 单纯孕激素）甾体激素缓释系统 皮下埋植 阴道环 贴剂,专业性强,COC的发展趋势,1.降低雌激素（炔雌醇）的剂量2.开发和使用新型孕激素3.开发多相型的COC 4.改进包装和服用方法,进展快,1.降低雌激素的剂量,使用低剂量雌激素的COC（炔雌醇50g）我国现行使用的均为低剂量雌激素的COC,Mercilon（欧加农）炔雌醇 20ug地索高诺酮150ug,Meliane（先灵）炔雌醇 20ug孕二烯酮 75ug,Minesse（惠氏白宫）炔雌醇 15ug孕二烯酮 60ug,

49、美欣乐,2.开发和使用新型孕激素,19-去甲基睾酮类 第一代 炔诺酮 第二代 左炔诺孕酮 第三代 去氧孕烯（妈富隆）孕二烯酮（敏定偶）,17-羟基孕酮类 醋酸甲地孕酮 醋酸环丙孕酮（达英-35）屈螺酮类 屈螺酮（优思明）,达英-35 适应证,避孕治疗女性雄激素过多症状,与皮肤和毛发相关,皮脂溢 痤疮 多毛 脱发,胰岛素拮抗,糖尿病危险因素升高脂代谢异常心血管疾病的危险性增高,与多囊卵巢相关,月经紊乱 闭经 无排卵肥胖代谢异常,屈螺酮 Drospirenone 3mg炔雌醇 30ug结构更近似天然孕激素抗盐皮质激素活性不增加体重,优思敏,3.发展多相型的COC,雌孕激素复方制剂单相：雌孕激素的含

50、量固定多相：雌孕激素的含量随“月经周期”而变化 双相片：复方左炔诺孕酮双相片,英国 德国 意大利 瑞典(1992年）（1993年）（1992年）（1994年）口服避孕药 3953 30 38针剂避孕药 0.40.2 0 2宫内节育器 712 8 21屏障法 2113 30 23绝育 2610 1 5安全期法 1.57 6 6性交中断法 11 18 3无任何方法 4 3 5 2,口服避孕药:被全世界妇女所接受,90年代欧洲1545岁妇女使用各种避孕方法的比例(),参考文献:International Health Foundation,1996The Reproductive Revolutio