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1、生殖内分泌基础 与临床问题谈,庄广伦中山大学附属第一医院生殖中心2010年6月 兰州 西北生殖医学论坛,卵泡发育调节,内分泌的概念下丘脑垂体卵巢轴的调控卵泡的生成与调控从募集到主导卵泡生成卵泡发育的刺激因子与抑制因子两细胞两促性腺激素对卵泡发育与激素生成Gn峰平抑因子的意义,生殖周期调节,下丘脑-垂体-卵巢轴调节,轴外（局部）调节,旁分泌 自分泌,内分泌,GC,GnRH,GnRH,Inhibin A 黄体期抑制FSH Inhibin B卵泡期抑制FSH,E2+P部分抑制FSH，完全抑制LHE2对FSH抑制明显，对LH不明显P抑制LH作用较强,AMH Bax WT1,GDF(b)Bcl-2 IG
2、F A,(+),(-),轴内外调节,GC/TC,E2,LH,14 day,GnRH 脉冲,下丘脑,E2的正反馈激发LH峰,E2,LH,14 day,GnRH 脉冲,下丘脑,E2的正反馈激发LH峰,GnSAF,无排卵、闭经,正常脉冲（6090min）受体上调,频率加速60min降调,LHFSH,GnRH,Follicles begin to form during 4th month of fetal life,at birth each ovary contains 250,000500,000 resting follicles,Primordial folllicle（35m）（始基卵泡)
3、,Primary follicle（50m）（初级卵泡）,preovulatory follicle（12-20mm）(排卵前卵泡),Preantral follicle（m）（窦前卵泡）,Secondary follicle（180m）（次级卵泡）,Apotosis and atresia（调亡与闭锁）,Early antral follicle（2-5mm）（早期窦卵泡）,Intermediary follicle（中间型卵泡）,Resting follicle,Follicle development,Primordial follicle surrounded by flatter G
4、Cs,2.Intermediary,3.Primary follicle surrounded by singer layer of cuboidal GCs,Human resting follicle人类静止期卵泡,Secondary follicle,Preantral follicle,Early antral follicle,Growing follicle生长期卵泡,Selectable follicles,M,H,Oocyte growth,Either for theca or large growing follicles,GDF9,KL,HGF,KGF,Factors t
5、hat may be involved in the control of early oocyte growth影响早期卵泡生长的因素,FSH,LH,Growing follicle,KGFHGF,TGF-EGF,KL,C-kit,TGF-,C-mycTGF-EGF,Resting follicle,GC proliferation,BDNFNGFNT-4,CAMP,VIP,Nerve fibre,卵泡发育平衡?,抑制因子,刺激因子,闭经，慢性无排卵,自然排卵,Gn 超排卵,多卵泡发育,CC 诱导排卵,单个或少量卵泡,激素与生长因子对卵泡发育调节,Capillary network,Ovar
6、ian artery,Ovarian veins,Theca internal cells,Granulosa cells,Follicular fluid,LH,FSH,A+T,A+T,E2,E2,两促性腺激素两细胞学说,Basement membrane,FSH Initiates Preovulatory Follicular Growth,FSH,Follicular growth is dependent on FSH only after the stage of early antral follicle,生殖激素测定的提示,FSH 44 IU/L LH 32 IU/L E25
7、pg/mLFSH 0.5 IU/L LH 1 IU/L E2 10 pg/mLFSH 6 IU/L LH 5 IU/L E2 50 pg/mL PRL 152 ng/mL FSH 4 IU/L LH 13 IU/L E2 80 pg/mL T 1.6ng/mL,垂体兴奋试验的意义,垂体兴奋试验的提示,无论病变在下丘脑或垂体，随着闭经时间延长，其反应敏感性下降，表现为低或延迟反应，这与垂体GnRH受体的多寡、Gn的合成、储备及释放能力有关，经过治疗后将会有所改善。延迟反应往往见于使用多周期GnRHa降调节、长期服用口服避孕药或闭经期长的患者。,如何鉴别 下丘脑及垂体疾患？,患者30岁，去年分娩因
8、前置胎盘大出血，胎儿死亡，术后闭经，使用人工周期可来月经，要求生育，选用哪种治疗有效？(CC,GnRH脉冲,HRT,FSH,HMG,HCG)并说明理由。患者28岁，原发不孕5年，半年前腹腔镜手术切除一侧卵巢巧克力囊肿及双侧积水输卵管，并行广泛内异病灶清除，随后应用4个月长效GnRHa，目前无不适症状，要求IVF助孕，FSH 1.5 IU/L,LH 0.5 IU/L,选用哪种治疗有效？(CC,GnRH脉冲,HRT,FSH,HMG,HCG)并说明理由。,下丘脑,垂体,卵巢,子宫,GnRH-pulsatile,Clomiphene Citrate,FSH LH hCG,HRT,病变在垂体，,不能通过
9、垂体诱发排卵,卵巢早衰（POF）雌激素替代治疗的不足,卵巢早衰（POF）的雌激素替代疗法，FSH水平可以下降，为什么？为什么总是下降不到正常FSH水平？,ovary,FSH,LH,Pituitary,反馈失调,PCO排卵障碍是卵泡募集亢进与选择受阻,激素血症Hyperandrogenism 高雄素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrog
10、enism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandroge
11、nism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogen
12、ism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogeni
13、sm高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高雄性激素血症Hyperandrogenism高,Follicle development
14、 in PCOS Hyperplasia and dysfunctional selection卵泡早期增生、选择障碍、缺乏主导卵泡发育,Stock of primordial follicles(35um)卵泡池,Pool depletion卵泡池衰减,Pool exhaustion卵泡池耗竭,Atresia/apoptosis闭锁/凋亡,？,Primary follicles(50um),Secondary follicles(180um),Antral follicles(2-5mm),GDF,IGF,+FSH,LH,FSH,BCL2,E2,浅谈近40岁女性月经周期缩短与超排卵周期卵泡发
15、育不均一机理,E2,IhibinB,FSH THRESHOLD,Luteo-follicular transition,黄体期卵泡期过渡,P4,FSH,E2,FSH,高龄的妇女前一个黄体期和早卵泡期FSH的升高。超声和激素检查发现，高龄妇女的卵泡在前一个黄体期提前生长和被选择成为优势卵泡。van Zonneveld P et al,Hum Reprod.2003,黄体期过渡阶段撤退孕激素，导致GnRH分泌频率的增加，促使FSH升高，提前卵泡募集。McCartney et al.2002,GnRH,卵泡募集与选择,FSH,FSH,ProgynovaOCPGnRH-ant,抑制黄体期FSH提前上升
16、,高龄有排卵妇女，卵泡期短是因为优势卵泡的选择提早。Klein NA et al.J Clin Endocrinol Metab.2002,卵泡募集与选择,为何？超排卵方案出现早熟LH峰应用HCG或GnRH诱发排卵,OPU,D10,14mm,E2,早发LH峰,GnSAF,GnRH 脉冲,下丘脑,PREMATURE LH SURGE,E2,LH,Gonadotrophin Surgeattenuating factor,GnRH,Hypothalamus,LH峰及早发LH峰产生机制,LH分泌调控：脉冲式分泌，受GnRH、E、P和Inhibin的综合调控,自然月经中期LH峰产生机制：优势卵泡E2高
17、峰的正反馈效应GnSAF（Gonadotropin Surge-attenuating Factor）下降,GnSAF是卵巢颗粒细胞产生的非类固醇因子，分子结构尚不清楚，其分泌受FSH调控GnSAF生理作用：降低垂体对GnRH的反应性，进而调节LH分泌、控制LH峰时间及预防卵泡过早黄素化,单纯Gn促排卵周期,早发LH峰的发生率可高达50%.原因：多个卵泡发育，随着卵泡的增大GnSAF 的分泌及生物活性减弱及E2分泌增加而诱发。,GnSAF活性与卵泡大小密切相关，主要在小卵泡中产生自然周期6-8mm卵泡、刺激周期11mm卵泡中生物活性最高在优势卵泡形成后小卵泡减少，GnSAF下降对垂体的抑制减弱
18、，优势卵泡中E2峰正反馈诱导垂体LH峰出现,GnSAF周期性变化,GnSAF调节LH分泌假说,早发LH峰发生与GnSAF密切相关,高催乳素血症患者月经、生育也正常？！,患者 28岁农村妇女，结婚3年，月经周期规则，四年前曾生育一女婴，现欲再生育，FSH 3.3iu/L,LH 3.0iu/L,PRL二次检查结果分别为180ng/ml及204ng/ml,经前7天黄体酮16ng/ml 请问诊断及处理意见？,循环中三种形式催乳素及其分子量Circulating prolactin in 3 forms of different molecular weight,Anderson(1982),单体催乳素,催乳素受体,结合,催乳素受体,大大分子催乳素,催乳素与 高催乳素血症,赠送大家几个理论上的问题,月经中期LH峰的发生机制POF使用雌孕激素仿人工周期治疗是否有LH峰产生3.HHA用HMG促排卵有没有LH峰4.为什么常规长方案降调要选择在黄体中期CC抑制LH峰在H-P-O-A哪个水平CC给药时E2在什么水平才会起作用,谢谢大家,
