甲亢的特殊类型与合并症.ppt

《甲亢的特殊类型与合并症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢的特殊类型与合并症.ppt（101页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、甲亢的特殊类型与合并症的处理,第三军医大学西南医院内分泌科,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,甲状腺相关眼病的治疗要点,Graves眼病在Graves病中的发病率,%Gravs病患者,3-5%,GO的发病机制:甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga,TEM 2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成

2、,Cawood,JCEM 2007,角膜外露,Courtesy of Dr.Petros Perros,Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009,表 导致眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因,眶假瘤 特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征,Bartalena&Tanda,NEJM 2009,急性Graves眼病的诊断标准,症 状无

3、法解释的视力减退单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史体 征明显角膜浑浊视乳头水肿,Wiersinga 155:387-9,非急性Graves眼病的诊断标准,症 状近1-2月出现畏光严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化近1-2月出现复视体 征眼睑挛缩眼睑/结膜异常水肿或充血因复视而引起头部倾斜,Wiersinga 155:387-9,GO活动度评分判断标准（新10分版）,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,CAS 3分判定为GO活动,GO临床活动度评分(CAS),自发的眼球后疼痛眼球活

4、动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿,Mourits,1989,revised in 1992,CAS 3=活动性 GO(急性）,GO病情程度的判断标准（EUGOGO）,中国人群的正常突眼度：18.6mm,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,GO患者处理原则,改善甲状腺功能力劝戒烟专眼科医院就诊局部检查鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查等待-观察,康复手术(必要时),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗(+/-眶放疗),立即减压手术,疗效欠佳(1-2 周),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗(+/-

5、眶放疗),Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008,GO治疗方法选择的原则,轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺,Graves眼病治疗,每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能如果要

6、对“活动期GO患者”进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）对“非活动期GO患者”而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的;尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C),Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,中、重度GO的治疗,已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗,口服与静脉糖皮质激素疗效的比较,N.of

7、 patients,Marcocci,JCEM 2001,治疗GO的新疗法,眶后放射,眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS（临床活动度评分）效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善,眶减压手术,眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。,康复整形手术单侧突眼眼眶手术术前术

8、后比较,甲状腺全切,原理:去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益缺点:虽然甲状腺切除，GO还可能会继续进展目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究,甲状腺-眼病治疗的原则与未来,甲状腺相关眼病的治疗要点提示,恢复和维持正常甲状腺功能是基础糖皮质激素与眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）,GRAVES眼病治疗小结,慎用放射治疗（刺激性TSAb增加）慎用抗甲状腺药物（如过量,

9、则TSH)低钠饮食，利尿剂,高枕甲状腺制剂：L-T450-100 g/d奥曲肽（生长抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松）眼球后放射治疗、眼眶减压手术,云克治疗Graves眼病,治疗方法：将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静置5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，23小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程待治疗显效后，改用云克A剂(高锝 Tc酸钠，5ml支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡

10、亚甲基二膦酸盐，55mg支)，混合制成无菌溶液，在室温下静置5分钟后静脉缓慢推注，隔日1次，20次为1个疗程,云克治疗Graves眼病,云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基，抑制免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生，从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢性突眼的症状和体征减轻治疗过程中如果操作不规范，可影响A，B剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低吴晓华，吴成秀，孙秀华，李 惠(I北医学院附属医院核医学科，四 I南充637000),云克治疗Graves眼病,31例GO患者经用云克治

11、疗13个疗程显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失)好转者11例(眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转)，随疗程的延长更显著无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善),甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,亚临床甲亢（亚甲亢）,亚甲亢定义,血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.

12、5）,亚甲亢病因,外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等,临床表现,心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折,亚临床甲亢的治疗,当TSH持续性0.1 mU/L时，年龄65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗,60岁以上的SH（Subclinical hyperthyroidism）中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍 绝

13、经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%,亚临床甲亢的治疗,亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则,131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗选择,亚临床甲亢治疗小结,复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状

14、腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH65岁），应给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,妊娠期甲亢：诊断,将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断,妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键 在正常妊娠

15、的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考,妊娠期HCG对TH水平的影响,Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲亢：诊断,在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5%

16、-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平 逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。,HCG相关性甲亢：hCG与TSH的亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Grav

17、es病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用,PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU,妊娠期甲亢：ATD治疗,接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗,MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少

18、为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关,TRAb是评估新生儿甲亢风险的一个指标。母体TRAb可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生，尤其多见于顽固性甲亢患者。Hamada等通过回顾性研究发现，妊娠期间，尤其是妊娠后期TRAb维持在高水平状态的孕妇其后代患甲状腺功能亢进的风险较大，经131I治疗的GD患者，妊娠时TRAb较治疗前升高50%，新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高，因为随着妊娠的进行，TRAb滴度逐渐降低,Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TR

19、Abvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollowing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58(1):55-58,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量,即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠

20、中后期 胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险 性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低 阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用 FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标,妊娠期甲亢：手术治疗,当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行,甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药 物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊 娠后期早产的危险性 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.5 5.5%早产 的发生率,妊娠期甲亢：手术

21、治疗,甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕2226周时测其TRAb 水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在2226周时复测,母体产生的TRAb能通过胎盘，

22、可能在怀孕后期影响 胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲 状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功 对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案,对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的测定能帮助评估其病情 很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失 则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减 对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女，TRAb水平有助

23、与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险 新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢 缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征,妊娠期GD处理总结,小结：妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则,丙基硫氧嘧啶治疗，此药极少通过胎盘，哺乳用750mg/d对婴儿甲状腺无影响孕早期用药，中期减到维持量；中期可手术；约30%孕妇可停药，维持正常甲功他巴唑易通过胎盘，妊娠早期可致胎儿畸形？不宜心得安治疗，它使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制新生儿甲亢，重症PTU10-25mg、每8小时一次,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,抗甲状腺药物治疗使用FT4

24、作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 FT3指标缺乏这种相关 开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 TSH水平达到正常（2)是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药,妊娠期甲亢的治疗小结,ATD药物的剂量和维持*通常认为PTU小于每日150mg较安全*但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU 100mg，q8h，或者MMI 10mg，Bid*由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用*治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半*目前主张维持治疗达妊娠32周，避免复发,其他治疗*受体阻断剂-禁止使用文献报告可引起自发

25、性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症*碘剂 用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救*手术治疗 较少应用*131I 禁止使用,妊娠期甲亢的治疗,产后：ATD与哺乳*哺乳PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU多，PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天对婴儿甲状腺功能没有明显影响。*应当监测婴儿的甲状腺功能。,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,垂体瘤所致甲亢,垂体瘤所致甲亢,分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有43(1%)例是分

26、泌TSH的垂体瘤临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状血中的TSH水平升高或正常约25%合并分泌催乳素或生长激素瘤，12%两个激素都分泌，12%的同时分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损,垂体瘤所致甲亢的治疗,TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSH或不适当的正常TSH，高FT4、FT3的水平，常需结合垂体MRI的影像学表现，并用家族史或基因分析，排除甲状腺激素抵抗综合症,区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗，甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亚基的升高(但绝经妇女 因性腺激素的升高也会有此表现)，TSH对TRH 刺激的低平反应，临床甲亢

27、症状和MRI垂体占位 家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征 的诊断,垂体瘤所致甲亢的治疗,TSH的垂体腺瘤需要手术治疗,本病的疗法以手术为主 手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的ATD疗法。术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用，奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢复 正常，2050%的患者垂体瘤有所减小 在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射 疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药 物配合奥曲肽的治疗,病例介绍,例一：患者,男,30 岁,。因反复发作下肢无力、瘫痪一月余,伴心悸、怕热、多汗等入院，无头痛及视力改变。查体:Bp 120/90 神清,消瘦,双

28、眼稍突出,甲状腺度弥漫性肿大、质软、无血管杂音,心率120 次/分、律齐、无杂音,手颤征(+)。实验室检查:血钾3.0 mmol/L,FT3 18.01 pmol/L(正常2.589.82 pmol/L)、FT4 34.76 pmol/L(正常1025 pmol/L)、TSH 6.17 mIU/L(正常值0.34.4 mIU/L)。甲状腺扫描:明显肿大,摄取99m TcO4功能增强。诊断为Graves 病伴周期性麻痹,给予口服丙基硫氧嘧啶片0.1 g,3 次/日,心得安片10 mg,3 次/日,氯化钾缓释片1.0 g,3 次/日。三个月后症状减轻,复查FT3 13.23 pmol/L、FT41

29、6.07 pmol/L、TSH 53.24 mIU/L。患者仍有甲状腺功能亢进症(甲亢)症状,无甲状腺功能减退表现,认为结果自相矛盾、有误,仍按一般甲亢治疗。以后多次复查FT3、FT4、TSH,均为甲状腺激素(TH)、TSH 同步升高,直至半年后才怀疑垂体TSH 瘤致甲亢。行垂体CT、MRI检查,证实为垂体瘤(1.5 1.5 cm2)经刀治疗,一个月后,TSH 降为6.23IU/ml(正常值0.37.0IU/ml),病情缓解。,周喜平，垂体性甲状腺功能亢进症一例临床内科杂志2004、10（21）10：673,体会：本例甲亢患者,因FT3、FT4、TSH 同步升高,怀疑结果自相矛盾,但经多次复查

30、结果相同,才考虑为垂体性甲亢,行垂体CT、MRI 检查得以确诊。认为:凡临床上FT3、FT4、TSH同步升高,有甲亢症状,要想到垂体性甲亢,应行垂体影像学检查,以免漏诊。,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,甲状腺激素的调节,下丘脑,TRH,甲状腺,/,垂体,(),(+),关于诊断,1.FT3/FT4 优于TT3/TT4（不受TBG变化影响），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。2.T3型甲亢：仅有FT3/TT3增高，见于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治疗中或复发,3.T4型甲亢：FT4

31、/TT4增高，FT3/TT3正常或降低（可能与T4向T3转化减少有关）见于：碘过多致碘甲亢；严重全身疾病伴甲亢；需与TBG增高（致TT4增高）及脱碘酶受抑（致T3减少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鉴别引起TBG增高常见情况：雌激素、避孕药、妊娠，传染性肝炎，卟啉病，新生儿、遗传性TBG增多症,4.老年淡漠型甲亢：可仅有TT4增高，表现神志漠糊、心衰、消化道症状，易发生危象，可无甲状腺肿大、眼征及高代谢征群。,5.甲状腺功能正常病态综合征：治疗原发病 低T3/FT3综合征 急性重症时,脱碘酶被激活，T4向rT3转化增多,rT3增高，FT3/T3降低，FT4/TSH正常。治疗原发病为主 低T4/FT

32、4综合征 见于重症肝硬化、肾病、血液透析、体外循环手术（TBG丢失40%以上）,6.rT3变化与T4一致，可先于T4/T3增高。,7.胫骨前粘液性水肿,甲亢治疗局部长效皮质激素注射,8.甲 亢 肌 病,周期性麻痹甲亢基本治疗心得安氯化钾重症肌无力甲亢基本治疗心得安新斯的明，维生素B甲亢急性肌病 类甲亢危象的处理,9.甲状腺抗体：甲状腺生长刺激性抗体（TSAb/TRAb）,在未治疗的甲亢患者阳性率为80%-100%,.它与TSH结合，产生类TSH反应，血T3、T4增高。它是诊断的重要指标TSAb经治疗转为阴性是停药的重要依据。甲状腺球蛋白抗体（TGAb)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,两者在

33、甲亢常呈阳性，但滴度（效价）不如桥本氏病高。,10.儿童Graves病治疗,如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Graves病的一线药物，给药1-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复,儿童GD，ATD使用12年后，20%-30%的患儿恢复“恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常 回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）儿童年龄12岁非白种人治疗期间血清TRAb水平高于正常FT4水平升高（4 ng/dL;50 pmol/L)使用ATD治疗超过2年,儿童Graves病治疗,在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗 1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%；

34、4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%；但是，30%已恢复的儿童最终复发 在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中，1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%；3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%,提示：儿童ATD治疗恢复率低,儿童Graves病治疗,儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的患儿只有18%儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认,儿童Graves病治疗,使用MMI治疗的儿童Graves病

35、1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除,只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，仍可以使用MMI治疗更长时间 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度10 mCi 在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能 性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗,儿童Graves病治疗,如果使用131I治疗儿童Graves病，应单次给足131碘的剂量造成患者甲减,131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常 因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性 上升与低水平的甲状腺辐射有关

36、使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分 甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升低活度131碘治疗的成功率很低。当131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95%儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见,儿童Graves病治疗,131碘治疗儿童Graves病的副作用,当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy;0.09-30Ci/g)，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率

37、也并未上升 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150Ci/克甲 状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高,儿童Graves病手术治疗,接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠,对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗 年幼的GD患者（80克）的患儿 对131碘反应不佳的患儿 建议行甲状腺全切或次全切,儿童甲亢药物治疗小结 男：女为1:3-4,约1/4有家族史，90%发生在8-14岁，以颈粗和消瘦就诊，TSH约半数降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（30/300mg）。维持1

38、.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持续阳性应延长服药。,11.甲亢危象治疗FT3/FT4快速增高，机体对TH耐受性降低，内环境紊乱，肾上腺能神经兴奋性增高T39 P140次/分，烦燥不安、瞻妄、昏迷，厌食、恶心、呕、泻，大汗、虚脱、休克，气急、部分伴心衰，肺水肿，偶有黄胆WBC/N增高、TH增高、TSH显著降低,甲 亢 危 象,定义：在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。,诱因：外科危象：手术、创伤(大大减少)内科危象：感染 骤停抗甲状腺药物同位素治疗 过度挤压甲状腺脑血管意外 酮症酸中毒激动 外伤非甲

39、状腺手术,甲 亢 危 象,临床表现：各种甲亢表现进一步加重 高热(39以上)严重心动过速(HR 140次/分)神志改变，严重患者出现昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出,治疗原则：抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲亢危象治疗,一.针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTU 6001000mg P.O负荷，200 250mg，q4h P.O(二).抑制新激素的释放：Lugols液 8滴 q6h；需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二.针对诱因的治疗,三.针对甲状腺激素外周作用的治疗-受体阻滞剂

40、大剂量地塞米松 血透四.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热:禁用水杨酸类药物与T3、T4竞争结合TBG,提高游离甲状腺激素浓度加快机体代谢率(二).补液35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质(三).心衰的治疗：剂量可略大(四).肾上腺皮质激素,处理：阻止TH合成丙基硫氧嘧啶600mg或他巴唑60mg/次，首次给于，以后为每天量（必要时直肠给药），控制后改为常规剂量快速降低血中甲状腺激素，复方碘液30-60滴，首次，以后5-10滴/每6-8h。丙基硫氧嘧啶、心得安、碘剂、皮质激素都能抑制脱碘酶（T4-T3转化减少）抑制肾上腺能神经兴奋性增高：阻滞剂心得安30-50mg/6-8h,一次

41、或1mg稀释静推，心衰、哮喘时用阿替洛尔、美托洛尔，必要时利血平1mg/6-8h,一次肌注,抗应激用皮质激素氢考100mg/6-8h静滴除去病因：广谱抗菌素，血浆置换、血透、腹透支持治疗：补液、降温（扑热息痛可用，乙酰水杨酸类易升高FT3/FT4，应避免使用），吸氧、必要时异丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，电解质、酸碱平衡维持,12.甲亢性心脏病 多发生在老年患者，主要表现:心律失常，以房性早搏为多见，其次为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。心力衰竭：病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。

42、,甲亢心脏病的治疗,首选放射碘治疗不适放射碘者、用抗甲状腺药物治疗心得安（普萘洛尔）对抗CA，能减慢心率，控制房颤，40-60mg 每6-8h一次。（支气管哮喘、心衰、房室阻滞禁用）必要时给予地高辛（量宜小，易有副反应）和利尿剂,胺碘酮的应用 甲亢心脏病心衰阻滞剂不能使用时可用,胺碘酮其主要代谢产物乙基胺碘酮是一种肝内T4向T3转化的强力抑制剂,能使T3迅速下降 其次,它和甲状腺激素结构类似,可非竞争性抑制甲状腺激素与受体结合 胺碘酮含碘37.3%,在体内缓慢释放的碘，有抑制甲状腺滤泡细胞释放甲状腺激素的作用 用法：胺碘酮200mg,2-3次/天,胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道,对和受体也有阻滞作用,用于房性和室性心律失常：对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率对心脏停搏患者,如有持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速可作为顽固性阵发室上速、房性心动过速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率,更适于严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于40%或有充血性心衰征象时,应作为首选的抗心律失常药物,谢谢！,