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1、甲状腺亢进的药物治疗与药学监护,南京大学医学院附属鼓楼医院计 成,基本概念,甲状腺激素碘化酪氨酸的衍化物甲状腺素(thyroxin,T4)三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)正常分泌量甲状腺素(T4):75g三碘甲状腺原氨酸(T3):25g,甲状腺激素的体内合成,血液中的碘化物被甲状腺细胞摄取在过氧化酶的作用下生成的活性碘与甲状腺球蛋白(TG)上的酪氨酸残基结合一碘酪氨酸(MIT)二碘酪氨酸(DIT)MIT+DIT生成T3；DIT+DIT生成 T4TG在蛋白水解酶的作用下释放T3、T4,甲状腺激素的药理作用,维持生长发育分泌不足/过量都会引起疾病促进代谢促进物质氧化、增加
2、基础代谢甲亢患者怕热、多汗等神经系统及心血管效应甲状腺激素可增加心脏对儿茶酚氨的敏感性神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出增加,甲亢的治疗方法与与特点,治疗方法药物治疗硫脲类、碘及碘化物、受体阻断药放射治疗手术治疗特点药物疗法应用广，仅能获得4060治愈率其余为创伤性措施，治愈率较高，缺点也多,抗甲状腺药物治疗（antithyroid drugs,ATD）,药物治疗的优缺点,优点疗效较肯定不引起永久性甲减方便、经济、使用较安全缺点疗程长，一般需1.52年，有时长达数年停药后复发率高 少数可伴发肝损害或粒细胞减少症等,硫脲类抗甲状腺药物,分类硫氧嘧啶类甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（丙赛优）（
3、PTU）咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）（MMI）卡比马唑（甲亢平）（CMZ),硫脲类抗甲状腺药物,作用机制抑制甲状腺过氧化酶活性药物作为过氧化物酶的底物被碘化活化碘不能结合到TG上抑制甲状腺激素的生物合成丙硫氧嘧啶阻止T4向T3转化，迅速抑制T3水平重症甲亢、甲亢危象时首选,硫脲类抗甲状腺药物,适应症病情轻、甲状腺轻至中度肿大者年龄20岁、或孕妇、年迈体弱或不宜手术者术前准备手术后复发而不宜用131I治疗者131I治疗前后的辅助治疗,硫脲类抗甲状腺药动学特征,甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶 蛋白结合率 0 约75%血浆半衰期 约4-6h 75 集中于甲状腺 是 是 疾病期间的代谢 严重肝疾病 减少 正常 严重
4、肾疾病 正常 正常 服药频率 2次/天 1-4次/天 胎盘通过率 高 低 乳汁中水平 高 低 其它作用 no 阻止T4转化T3 应用特点 甲亢危象、妊娠期或哺乳期,用法用量,初治期（8-12周）MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。症状缓解或血TSH恢复正常后可减量。减量期（8周）约每2-4周减量一次，MMI 每次减量 510mg,PTU 每次减量50mg100mg 待症状消除，体征好转，甲状腺功能正常后可减至维持量。维持期（12-18月）剂量越小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、时间越长(1-2年)、复发几率越小。,停药与复发,停药指征疗程1
5、.5年以上、临床症状完全消失FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb转阴甲状腺变小、突眼好转复发甲亢完全缓解停药1年内复发3年后复发明显减少,药物不良反应（ADR）,ADR多发生在用药前2个月，为A型ADR较多见的为皮疹及皮肤瘙痒血液系统ADR多见轻度粒细胞减少少见严重的粒细胞缺乏、血小板减少、凝血酶原减少；也可见再生障碍性贫血 WBC3109，粒细胞1.5 109立即停药,药物不良反应（ADR）,肝胆系统PTU以肝细胞损害为主，多表现为转氨酶升高，可引起严重的肝细胞坏死MMI主要是胆汁淤积性黄疸，一般较轻转氨酶升至2-2.5倍以上停药,药物不良反应(ADR),国外报道的ADR参考心血管系统
6、脉管炎、变应性血管炎、结节性脉管炎等内分泌系统乳溢、卟啉病、青春期早熟等泌尿生殖系统间质性肾炎、急性肾小球肾炎等,药物不良反应（ADR,国外报道的ADR参考呼吸系统间质性肺炎、呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺泡损害、咯血、成人呼吸窘迫综合症等肌肉骨骼系统引起关节炎、骨髓炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮其它免疫功能紊乱、耳毒性、神经性听力丧失、耳聋等,药物与药物相互作用,与抗凝药合用可增加抗凝作用抑制甲状腺功能和引起甲状腺肥大的作用的药物合用磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、维生素B12、磺酰脲类与含碘药物合用病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长,药物与食物相互作用,避免与高碘
7、食物同服以免病情加重使抗甲状腺药需要量增加用药时间延长常见的高碘食物(每100克)鱼类（57微克）、乳制品（49微克）加工过的谷类食物（87微克）乳类甜点（70微克）,甲亢患者的药学监护,确认药物选择正确性如甲亢危象、妊娠/哺乳期选择PTU确认药物剂量的准确性儿童、老人、肾功能不全者PTU应减量严重肝病患者MMI应相应减少确认用法的正确性每日剂量分次口服,间隔时间应一致,确认注意事项例如PTU禁忌症对硫脲类药物过敏者结节性甲状腺肿伴甲 状腺功能亢进者甲状腺癌患者哺乳期妇女,例如PTU慎用症外周血白细胞数偏低者肝功能异常者孕妇,甲亢患者的药学监护,甲亢病人的药学监护,检查药物与药物相互作用是否与
8、抗凝药合用是否与引起甲状腺功能抑制和甲状腺肿大的药物合用是否与含碘药物合用检查药物与食物相互作用是否食用高碘食物,甲亢病人的药学监护,用药教育应遵医嘱正确服药用药剂量、用药时间应定期随诊用药1周后复查血常规，半月复查肝功能以及血细胞计数、血清T3、T4、TSH在最初的半年内应每月复查半年后可逐渐减少复查频率,甲亢病人的药学监护,用药教育出现粒细胞缺乏的症状应停药，并辅以支持治疗出现甲状腺功能减退的症状应减量或暂停用药，并辅以甲状腺激素,甲亢病人的药学监护,用药教育疗效与疗程初治期约2周后，症状好转；8-12周病情控制减量期历时约8周，从原用量2/3至1/2维持期12-18个月，用量根据病情增减
9、,甲亢病人的药学监护,用药教育维持期后甲状腺肿大减轻血管杂音减弱或消失血中甲状腺自身抗体转阴甲状腺的兴奋性抗体、球蛋白抗体、微粒体抗体停药后持续缓解的可能性较大，反之复发的可能性较大,甲亢病人的药学监护,用药教育不良反应监测密切关注用药后的ADR，出现问题及时就诊如出现皮疹或皮肤瘙痒，需酌情停药或减量，并以抗过敏药治疗症状消失后换制剂并从小剂量开始,甲亢病人的药学监护,用药教育131I治疗及手术治疗复发或因严重ADR中断药物治疗情况手术前7-10天，应加用碘化物，减轻充血131I治疗前2-4日，应停用抗甲状腺药，治疗后3-7天恢复用药,其它药物治疗,受体阻滞剂阻滞受体阻止T4向T3转化，早期改善症状常用普奈洛尔(10-40mg,3-4次/日)哮喘病史者禁用,其它药物治疗,复方碘溶液阻止TH释放阻止T4向T3转化减少甲状腺血供用于术前准备或甲亢危象时,谢谢,
