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1、甲状腺功能亢进 的诊治 中山大学附属第二医院内分泌科 严 励,下丘脑 TRH-+垂体 TSH-+甲状腺 T4 rT3 T3,甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)经碘化 T4 T3(大部份)(仅10-20%)进入血循环 与蛋白结合(99.95%及99.5%以上)(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)T4 T3 rT3(80-90%),甲亢：各种原因致甲状腺功能增高，分泌甲状腺激素过多，而引 起的一系列临床表现。甲状腺毒症：各种原因致血中甲状 腺激素水平增高，所致的一系 列临床表现。,甲亢是常见的内分泌疾病，最常见为伴弥漫性甲状腺肿的甲亢（Graves病），临床综合征，病因多种分类 甲状腺性甲亢
2、 垂体性甲亢 异源TSH综合征 卵巢甲状腺肿,诊 断 典型病例 T3、T4分泌过多症状群 甲状腺肿 诊断 眼征 不典型病例(轻症、小儿、老年等)易误诊(1)老年病人可以心脏病表现为主，如心衰、房纤(2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、消瘦等(淡漠 型甲亢)(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩(4)单侧突眼(5)合并DM、妊娠等 须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊,实验室检查 一、血清甲状腺激素测定 1、FT3、FT4 不受血中TBG的影响，直接反 映甲状腺功能(生物活性成份)2、TT4 受TBG的影响 3、TT3 常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复 发早期、T3型甲亢、治程中观察较好 淡漠型
3、和久病者可不高 TBG 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高 雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素 下降 4、rT3 无生物活性，与T4及T3维持一定比例，甲亢或复发早期仅有rT3升高,T3型甲亢(1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制(2)FT4、TT4正常或降低(3)见于早期、病程中、复发早期 T4型甲亢 1)TT4、FT4升高，rT4 升高 2)FT3、TT3可不高 3)见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时,二、甲状腺功能检查 1、甲状腺对放射性碘的摄取率 2uci 3、24小时，符合率达90%，摄碘率 增高，高峰前移(1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状 腺肿(T3抑制试验)(2)降低：食
4、物及药物影响:抗甲状腺药物、溴剂、保 泰松 亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿 样卵巢瘤 孕妇及哺乳期禁用 不能反映病情严重程度与治疗中病情变化 2、甲状腺显象,三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能估计 1、TSH：甲状腺性甲亢时降低，与 垂体性甲亢鉴别 2、TRH兴奋试验：IV 200ug TRH，TSH升高可排除甲亢，不升 高则支持甲亢。副作用少，对冠 心病或甲亢心者较安全,3、T3抑制试验：甲状腺素60mg,tid8天 如吸碘率下降50%甲亢 意义：鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药 指征之一 禁忌：冠心病、甲亢心 4、甲状腺抗体测定 TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手 术后易复发，但又易甲
5、低，不考虑手 术及同位素 TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判 断病情、复发、停药 病因诊断,甲亢的鉴别诊治一、与其它疾病鉴别1、肿瘤：淋巴瘤（体重下降、低热、虚汗）2、帕金森氏病：甲状腺肿、面红3、神经官能症4、妊娠、慢性肺病,二、与其它引起甲状腺毒症的原因鉴别1、亚急性甲状腺炎 多急起，甲状腺肿大、疼痛、发热，自行缓解，ESR 增高，摄碘功能低2、毒性多结节性甲状腺肿：甲状腺多结节，多见于老年 人病史长，B超、同位素检查3、毒性腺瘤；长期，症状较轻，单个结节，扫描热结 节 4、桥本氏甲状腺炎5、外源性：服用甲状腺药物,治 疗一、一般治疗 休息、饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。二、甲
6、亢的治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性碘 手术治疗,1、抗甲状腺药物治疗 最常用、基础治疗，但复发率高常用药物：硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、甲亢平)作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成:抑制甲状腺过 氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻 断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。显效需412周 禁补碘及含碘丰富食物 PTU半衰期2小时，他巴唑46小时(2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象(3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达 到，主张长疗程,适应证(1)病情轻、甲状腺小(2)20岁、孕妇或不能手术者(3)术前准备(4)术后复发(5)放射性碘的辅助治疗。剂量和疗程：初
7、治期、减量期、维持期 总疗程约2-2.5年,加用甲状腺素问题:阻断替代治疗 目的:提高长期缓解率?方法:抗甲状腺药物用至维持量时加用 L-T4，50100ug/d(抑制垂体)，当抗甲状腺药物1年半后，单用 L-T41年半。机制:1)L-T4抑制TSH，使TRAb减少 2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb 3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质 的产生(TSH受体或其它),Tapazol 初治期:10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻 或消失，血T3、T4恢复正常。减量期:每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。维持量期:5-10mg/日(甚至2.5
8、mg/日)，约维持2年。在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状 腺肿大、突眼加重时)。,停药与复发(1)甲状腺大小(2)T4与T3的比例(3)TG、TM(4)维持剂量的大小(5)T3抑制试及TRH兴奋试验正常(6)用药时间(7)血TSAb明显下降或阴转(关键),副作用(1)粒细胞减少及粒细胞缺乏 多见于初 用药2-3个月或复治的头2-3周，也可以见于任何时间，急骤减少或渐减少 定期复查血白细胞，如3109/L或 粒细胞 5109/L则停药。如白细胞减少，可换用另一种药物 如粒细胞缺乏，则不能再用 如发热、咽痛、关节痛则应查白细胞 治疗前血WBC低的处理 处理:1)停用抗甲状腺药物 2)如白细胞200
9、0/m3或粒细胞缺乏，使用惠 尔血或升白能，150ug/d 3)如发热，使用抗生素(2)药疹：剥脱性皮炎，换用另一种(3)中毒性肝炎：用药前检查肝功能,其它药物 复方碘：仅用于甲亢危象及术前准备 心得安：辅助治疗，治疗早期用改善 心血管症状、抑制 T4T3(40mg,Qid时)心衰时慎用，与洋地黄合用 选择性受体阻滞剂(倍他乐克)碳酸锂：0.2,tid，副作用大。,2、放射性碘治疗 作用机理：甲状腺高度摄碘、I131放出B射线(2mm)腺泡上皮细胞破坏，甲状 腺内LC产生抗体减少 适应证：(1)年令30岁、中度甲亢(2)不能使用抗甲亢药物或不宜手术(3)术后复发 禁忌证：绝对：妊娠、哺乳 相对：儿童、胸骨后甲状腺肿和或巨 大甲状腺、重度浸润性突眼、甲状腺摄碘功能不好,剂量与用法 先抗甲状腺药物治疗，症状控制后停药3-5天 服后2-4周症状减轻，3-6个月疗效高峰症状未 控制者辅以药物治疗 并发症(1)甲减：国内头一年约5%，以后每年1-2%亚临床甲减 发生与(A)剂量(笫一年发生率有关，远期无关)(B)甲状腺大小(C)TM升高(D)I131前抗甲状腺药物治疗早期发生率 下降，对晚发甲低发生率无明显影响，一旦发生须用甲状腺激素治疗(2)放射性甲状腺炎：可诱发甲亢危象，一般认为与 年令大、病程长、病情重或伴严重全身疾病 有关,
