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1、甲状腺癌的规范化诊治,CONTENTS,1,2,5,4,定 义,临床表现,治 疗,随 访,TKNOWLEDGMENT,诊 断,背 景,Raghunandan Vk,Marlon.G,et.al.the Scientific World Journal,2013;2013(3):42513Aschebrook-Kilfoy B,et al.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013;22(7):1252-59.,2015,CA:A Cancer Journal for Clinjicians,2011年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,2012年中国癌症中
2、心年报显示甲状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位2013年北京：甲状腺癌患病率10年间增长了393.4%,甲状腺癌：是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡旁细胞。甲状腺癌根据组织学可以分类为两大类：分化型和未分化型。,组织起源及分类,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.,病理分类1、乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中
3、青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。2、滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。预后不如乳头状癌。FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。3、髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素(calcitonin Ctn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移
4、。MTC可分为散发型（约7080）和遗传型（约25），与RET基因突变相关。4、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC）少见，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。,分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽困难等。PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移(lymph node metas
5、tasis,LNM)，首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实亦有高达50-60%的淋巴结转移。颈部淋巴结转移转移途径如下：由原发灶到中央区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。各区域淋巴结转移概率分别为：788、区729、区602、II区438、V B区169,甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容
6、易发生远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。,病史：重点关注性别、甲癌家族史、头部放射性治疗史或接触史,主要辅助检查,2009版指南的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润、结节纵横比1。,彩超评估的诊断意义,2015版指南明确指出了高度怀疑恶性，结节特异性最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比1。,阳性预测率：75%（50%96%）彩超的特异性为：90%,超声恶性风险分层高度可疑恶性(恶性风险70%90%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节小于1 cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA；中度可疑恶性(恶性风险10%20%
7、)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；低度可疑恶性(恶性风险5%10%)，当结节大于1.5 cm时可行FNA（弱推荐），15%20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌；极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0 cm可行FNA（弱推荐）；良性结节主 要 为 囊 性 结 节，不 需 要 行FNA,4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。P.S 如果1个结节做过次FNA，次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监测(强烈推荐，中等质量证据)。,TNM分期,髓样癌分期，同DTC 45岁,DTC的治疗三部曲,DTC手术治疗原则,DTC手术
8、中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,指南推荐：手术适应证,2015 ATA指南 复发危险分层,术后131I治疗,131I治疗的适应证,131I治疗实施,P.S清甲一般于术后1月内进行，服药前2周期内禁口服甲状腺激素，清甲治疗后2472小时内开始（或继续）L-T4治疗。,TSH抑制治疗,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L,L-T4起始剂量,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,2015年 ATA指南中推荐的标准术式也是“甲状腺全切除加预防性颈中央区淋
9、巴结清扫没有证据显示 TSH抑制治疗，可减少 MTC的复发或提高 MTC患者的生存率，术后仅需甲状腺激素替代治疗，推荐的一般 TSH值为12mULATA 指南中指出在不伴有上皮来源的分化性甲状腺癌的情况下，不推荐 MTC患者行术后放射碘治疗,髓样癌 MTC治原则,辅助化疗：MTC 患者不提倡常规应用化疗药物。若病情进展迅速出现转移性 MTC残留，或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑化疗，目前效果最佳的药物是氮烯唑胺、五氟尿嘧啶和阿霉素，可部分获得缓解的最佳效应仅有 10%20%；放 疗：ATA指南推荐术后行外放疗来控制局部疾病；靶向治疗：分子靶向药物凡德他尼和卡博替尼在局部晚期或转移 M
10、TC 患者中的应用,凡德他尼对 M918T突变的散发型患者效果较好，而对MEN2A患者的临床效果较差。,可分为散发型（占）和遗传型（占）。遗传型 可分为类，包括多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 型(约），多发性内分泌腺瘤型(约）以及家族性（约）。,期，5 年生存 率 为 95%期，5年生存 率 为 89%期，5年生存 率 为 78%期，5 年生存 率 为 28%,未分化癌 治疗原则,所有ATC一经确诊均为IV期1.手术治疗：手术可提高肿瘤的局控率和延长病人的生存时间Iva期，局限于包膜内，可予以根治性手术；余为减瘤术，解除压迫等。2.放疗：Iva期术后放疗，提高局控率；IVb,IVc可行姑息性放
11、疗（40Gy）。,3.化疗：对化疗敏感性低传统药物有：多柔比星、顺铂、博莱霉素、依托泊甙和米托蒽醌等，其中以多柔比星单独应用约30%的患者可获得部分缓解，联合顺铂疗效更优。近年来新的化疗药物：紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨等。其中有研究紫杉醇(120140 mg/m2)96 h持续静脉滴注，有效率达53%。4.靶向治疗:主要以抑制肿瘤新生血管和肿瘤细胞增殖为主如：考布他汀A4磷酸酯(CA4P)、伊马替尼、索拉非尼、阿西替尼、吉非替尼和帕唑帕尼等,ATC患者预后极差，中位生存期仅为56个月,1年生存率约为2 0%，病 死 率 占 甲 状 腺 癌 的 1 4%39%。,DTC指南推荐：长期随访,随访内容,P.S Dx-WBS：碘131诊断性全身显像,TSH抑制治疗疗效随访,TSH达标情况,心血管系统,骨骼系统,MTC随访,谢 谢！,
