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1、甲状腺恶性肿瘤,-良恶性肿瘤的鉴别诊断,潍坊市中医医院 teyna,解剖,分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前面和两侧，上起甲状软骨中部，下至第六气管环；峡部位于第二至第四气管环前面（有时峡部向上长出一锥体叶）；前面为带状肌；内面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和颌下区交通,概况,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%，约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。恶性肿瘤主要为甲状腺癌，肉瘤少见。发病率：男性为1.4/10万，女性为5.0/
2、10万人口（上海市2000）。甲状腺隐匿癌可终身未被发现，故实际发病率要比此高的多。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%。女性多于男性，一般为24：1 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。,甲状腺肿瘤的分类,良性 腺瘤 囊肿 结节性甲状腺肿 恶性 乳头状癌 滤 泡 状 癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 鳞状细胞癌 恶性淋巴瘤,甲状腺腺瘤,最常见的良性甲状腺肿瘤多见于40岁以下的妇女,组织学分类,滤泡状囊腺瘤(多见)乳头状囊腺瘤,概述,甲状腺结节单发形状:圆形质地:中-硬表面:光滑压痛:无活动度:随吞咽上下移动,临床表现,生长缓慢继发囊内出血 短期内增大，局部伴疼痛继发甲
3、亢 甲亢表现,甲状腺恶性肿瘤,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,病因,病理,未分化癌：（恶性程度很高，较少见）（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等）分化好的：乳头状腺癌（占绝大多数）(6070%)女性多见，低度恶性，颈淋巴结转移多见（8090%）滤泡状腺癌（1520%）女性更常见，生长缓慢，较少颈淋巴结转移（1520%）混合型腺癌,病理,髓样癌（510%）来源于甲状腺
4、C细胞滤泡旁细胞，分泌降钙素和CEA发病年龄较轻，两侧多发中度恶性，男女发病率无差别淋巴结转移及血性转移率均较高,甲状腺癌,乳头状腺癌 60%70%女60岁 高度恶性 髓样癌 5%-10%任何年龄 中度恶性 淋巴结转移血行转,类型 发生率 年龄 恶性程度 转移,血行转移颈部淋巴结转移,分期：按UICCTNM分期,Tx不能评估T0无原发肿瘤证据T1局限在甲状腺内，直径cmT2肿瘤直径cm，但4cm，局限在腺内T3肿瘤直径4cm，局限在腺内或任何大小肿瘤伴腺体外微小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织）T4任何大小肿块，穿破甲状腺包膜,Nx不能评估N0没有局部淋巴结转移N1区域淋巴结转移N1a转移区颈
5、淋巴结N1b转移到同侧其他区、双侧或对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移,临床分期,乳头状癌和滤泡状癌，45岁：I期：TXNXM0 II期：TXNXM1乳头状癌和滤泡状癌，45岁及髓样癌：I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0-1aM0、T1-2N1aM0 IV期：T1-3N1bM0、T4或M1未分化癌：均为IV期,症状和体征,早期颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下移动。晚期与周围组织气管、食管粘连、固定，可产生呼吸困难，吞咽困难。颈淋巴结肿大：出现较早，5-10%隐性癌以此为首发症状。肿瘤侵犯或压迫喉
6、返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。,良恶性甲状腺 肿瘤的鉴别诊断,良恶性肿瘤的鉴别诊断,实验室检查甲状腺功能检查：绝大多数恶性结节患者甲功正常。血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，结节一般为良性TSH升高，接近正常值上限，需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高甲状腺球蛋白(Tg)测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌Tg含量可异常增高，1000ng/ml以上大多为恶性。血浆降钙素在300pg/L以上，髓样癌可能。,良恶性肿瘤的鉴别诊断,高清晰甲状腺超声检查,微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱,评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-7
7、7.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。,超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。同位素131I、125I、123I 131I扫描：恶性肿瘤8
8、0%为凉结节和冷结节，10%为热结节和温结节,“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,同位素扫描：四种结果；1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别。,本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲
9、状腺肿上有特殊诊断价值。X线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。CT检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围,FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、痛苦少是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见
10、；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,治疗,手术为首选治疗方法放疗：设野根据病理类型和病灶范围而定内分泌治疗化学治疗,一、手术治疗,手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺癌联合根治术,二、非手术治疗,1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。（2）内放射治疗：I131的射线
11、（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄I131的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶（肺、骨）。,2、内分泌治疗,甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。每天服用甲状腺素片左甲状腺素纳片100-150ug/天需经常测血浆T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。,3、化学药物治疗,对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术
12、、或有远处转移的未分化癌患者，也常与其他治疗方法相互配合应用,可应用MMC、CTX、5Fu、ADM等药物。ADM是目前对甲状腺癌最有效的药物，单药有效率约35%。,总结,甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌、滤泡状癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，以手术治疗为主，治疗预后好，未分化癌为全身性疾病。,预后,影响预后的因素：除未分化癌以外，大多属低度恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。病期是关键因素。期病人25年生存率100%，期15年生存率16.7%（2/12），20和25年为0。最主要为临床分期组织学类型：未分化癌最差年龄：40岁15年生存率明显高于40岁以上性别：女性优于男性放疗剂量（以4501-6500cGy/5-7周为最佳）显微镜下残存优于肉眼残存,
