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1、事故报告和调查处理的一般表式和文书（格式）（资料性文件）附录da会议一般要求（一）根据调查的进展，由事故调查组组长召集调查组成员召开会议，一般情况下，事故调查组需召开3次会议。第一次时间为事故发生后首次会议，主要商讨内容：确定事故情况、组建事故调查组、明确工作分工、制定初步工作方案；第二次为事故调查过程中，主要商讨内容：根据事故调查的需要，作出是否委托技术鉴定、经济损失评估项目的决定、商讨是否移送涉嫌犯罪人员、通报事故调查情况等；第三次为形成事故报告时，主要内容：确定事故发生的原因、认定事故责任、提出对事故责任的处理建议、提出事故预防措施和整改建议，形成事故报告。（二）集体讨论中，应当详细记载
2、参加人员发表的意见。对不同意见和保留意见,应当专门记录。记录应当客观具体，尽量引用会议参加人的原话。会议纪要（记录）时间：XX年X月XX时XX分至XX年X月XX时XX分地点：参加人员：主持人：会议内容：记录人：注：文书说明和应用注意事项1 .本文书用于记录事故调查组讨论有关事故调查处理会议的情况。2 .本纪要（记录）作为事故调查处理过程的重要见证，应当妥善保管。附录db会议签到表会议时间会议地点会议主题主持人参会人员工作单位职务（职称）联系电话附录de关于成立（事故名称）事故调查组的请示XX省（直辖市）市（区、县）人民政府：XX年X月X日XX时XX分，本省（直辖市）市（区县）（地点）发生了一起
3、（事故名称）事故，死亡X人，伤X人，经初步认定，该事故属于特种设备较大事故。根据中华人民共和国特种设备安全法特种设备安全监察条例特种设备事故报告和调查处理规定等规定，申请成立（）事故调查组，调查组组成人员方案如下:1.组长：省市场监管局主要负责人2 .副组长：若干名3 .调查组成员：省应急厅1人省公安厅1人省总工会1人省监察厅1人省XX厅（局）1人XX市市场监管局负责人1人与事故有关的省直其他部门各1人省市场监管局其他有关处室负责人。妥否，请批示。局（公章）年月日注：文书说明和应用注意事项1 .本文书依据特种设备事故报告和调查处理规定第二十条，特种设备事故报告和调查处理导则经现场确认为特种设备
4、事故的，负责事故调查的特种设备监管部门召集各有关部门成立事故调查组，并及时制作本文书报告至本级人民政府。2 .对于上级市场监管部门委托进行调查的无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，可以将委托函作为本报告的附件。附录dd关于由我局单独对（事故名称）事故进行调查的请示省（直辖市）市（区、县）人民政府：XX年X月XXX时XX分，本省（直辖市）市（区县）（地点）发生了一起（事故名称）事故，该起事故未造成人员伤亡，经过初步调查事故的主要原因是（）,为了依法、高效处置该起事故，我局已经与省（直辖市）市（区、县）安监局、监察局、公安局、总工会等部门沟通，该起事故由我局单独负责组织事故调查
5、。妥否，请批示。局（公章）年月日注：文书说明和应用注意事项1 .本文书依据特种设备事故报告和调查处理规定第二十五条、特种设备事故报告和调查处理导则，对于无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备一般及较大事故，经过与相关部门商量后，负责特种设备事故调查处理的部门制作本文书上报本级人民政府。2 .无重大社会影响，一般指仅发生在非公共场所出现的无人员伤亡的事故，事故未造成企业停产或停业的。3 .无人员伤亡，未达到人身伤害司法鉴定标准之轻微伤的，可认定为无人员受伤。4 .事故原因明晰：指通过简单的调查就能明确事故原因的。附录de关于（聘）请XXX等同志参加事故调查组的函（单位名称）：XX年X
6、X月XX日XX时XX分，我省市（区县）（地点）发生了一起（事故名称）事故，（死亡X人，伤X人）。根据中华人民共和国特种设备安全法特种设备安全监察条例特种设备事故报告和调查处理规定特种设备事故报告和调查处理导则等规定，经省（市）政府同意，我局组织成立（事故名称）事故调查组。现（聘）请你单位XXX等同志参加事故调查组。时间自今日起,约XX天。XX省（市）市场监督管理局年月日特种设备安全技术规范TSG03-2023附录df关于委托你局进行（事故名称）事故调查的函XX市（区、县）市场监督管理局：XX年X月X日XX时XX分，我省（区县）（地点）发生了一起（事故名称）（一般/较大）事故，事发单位为（），该
7、事故无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰。根据特种设备事故报告和调查处理规定特种设备事故报告和调查处理导则，现委托贵局对该起事故进行事故调查。XX省（市）市场监督管理局（公章）年月日附录dg特种设备现场勘查记录勘查时间：年月日时分至月日时分勘查地点：天气情况：简要案情：现场示意图：Ar勘查记录：勘查人记录（绘制）人校核其他专业人员注：文书说明和应用注意事项1 .本文书依据特种设备事故报告和调查处理导则5.2.3,特种设备事故现场调查都应当制作本文书，事故现场示意图应当与现场勘查记录同时使用。2 .勘查时间，应当具体到实际勘验的年、月、日、时、分。3 .勘查地点，写明勘查的具体方位和具体地点
8、。4 .特种设备事故现场示意图，包括事故特种设备方位、周边环境、设备（爆炸碎片、散落物、残骸）位置，标注与固定参照物的相对位置与方向、伤亡人员位置如果现场比较复杂，应当分别制作事故现场示意图、剖面图、工序（工艺）流程图、受害者位置图。5 .天气情况，填写勘查当时天气情况，如晴、多云、阴等。6 .简要案情，填写事故简要情况，包括死伤人数、事发设备情况，便于勘查时用。7 .勘查人，参与勘查的人员，勘查必须由两名以上调查组人员共同进行。8 .绘制（记录）人，填写绘制（记录）人员的名字。9 .校核人员，能够在勘查现场见证勘查工作内容的人员，勘查人员制作事故现场示意图和勘查笔录后，对勘查和记录情况进行校
9、核签字确认。10 .其他专业人员，必要时，有专业技术人员被邀请参与勘查的，专业技术人员也应当在笔录上签名。11 .记载的顺序应当与现场勘查的实际顺序一致，记载的内容必须客观准确。附录dh特种设备事故调查笔录共页第页询问时间：年_月_日_时_分至_日_时一分第_次询问询问人员：记录人员：询问地点：被询问人：性别：年龄：职务：证件名称：编号：电话：地址（住址）：工作单位：告知：我们是事故调查人员（出示证件）现依据国家有关规定向你调查询问，请协助调查，如实回答并提供相应材料。询问情况将作如下记录,经过您校阅后签名或者押印。作为证据，您将对本询问笔录内容和自己书写内容的真实性承担法律责任。提供的材料如
10、属复印件，请确认其与原件一致，并在复印件上盖章或者签字确认。您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。以上内容是否清楚？回避原则：答：被询问人签署意见并签字：日期：询问人员（签名）：记录人员：日期:注：文书说明和应用注意事项1 .对当事人的询问要个别进行，不能同时询问多人。2 .询问内容一般限于与案件有关的人和事，紧紧围绕何人、何时、何地、何事、何情节五要素开展问答，允许被询问人辩解、更正。3 .询问必须由调查组成员或者经调查组认可的特种设备安全监管部门的执法人员,询问应当有两人在场，询问完毕，询问人、记录人和被询问人要及时签名确认；如果被询问人隔日有情况需要补充的，应当另行作询
11、问笔录。4 .笔录一律使用钢笔、毛笔或者签字笔，不得使用铅笔或者圆珠笔，更正、修改、涂改的内容应当由被询问人按上指印确认；笔录每页注明被调查人认可的“以上记录看过，记录没有错误”，或者对没有阅读能力的当事人应当记录向其宣读笔录的文字说明等字样；笔录案情的被询问人应当逐页签名。5 .笔录必须字迹清晰，标点正确；笔录要用第一人称记录被询问人原话；单位和地方的名称都要记录全称；对被询问人讲的模棱两可的话，如“大概”“可能”一定要核问出具体、确切情况后载入笔录；涉及到货币金额、面积或者重量时，其数额应当大写，并标明度量单位。附录dj关于提供相关资料的通知（特种设备事故发生单位及相关单位）：根据国家有关
12、规定，现将你单位需要提供的有关资料通知如下。一、请于一年一月日前提供以下材料（打钩）：1 .营业执照、2 .特种设备生产（设计、制造、安装改造维修、充装等）许可证口、相关资格证书（）;3 .（）、安全管理制度口、操作规程口、运行、维修保养操作记录口；4 .单位负责人、特种设备管理人员和操作人员的教育培训及其资格的有关证书口；5 .事发设备使用登记证口、安全检验检测报告、一WJ口；6 .工程、经营项目承发包合同以及安全生产管理协议书；7 .厂房、场所、设备租赁合同以及安全生产管理协议书口；8 .施工组织设计或者方案口；9 .伤亡者身份证明材料（含身份证）；10 .伤亡者医院诊断或者死亡证明书口；
13、11 .伤亡者劳动合同或者单位用工证明口；12 .（）安全培训教育资料口：13 .主要负责人、锅炉安全总监、锅炉安全员的设立、调整情况，安全总监职责安全员守则；14 .安全检查记录、安全排查治理报告、安全调度会议纪要以及锅炉安全总监、锅炉安全员提出的意见建议、报告和问题整改落实情况。15 .其他相关资料：（）口。二、备注：1 .以上提供资料未注明原件的只需要提供复印件，复印件需要加盖本单位公章注明“与原件一致”；2 .在规定时间内不能提供的资料应当注明原因并以书面形式报事故调查组，未注明原因的视作无该项资料；3 .单位对提交资料的真实性、有效性负责。（事故名称）事故调查组组长：日期：接收人（联
14、系人）：日期：联系电话：注：文书说明和应用注意事项1 .本文书根据特种设备事故报告和调查处理导则5.2.4.1,调查组开展调查时以本文书形式要求单位提供相应资料。2 .提供的资料应当为打钩的，对于未打钩的即为无需提供。3 .调查组根据实际情况确定需要提供资料的单位,一般包括事故发生单位、责任单位等。4 .填写说明：为其他相关的法定资格文件，如税务登记证等；为其他相关资格证书，根据单位从事的业务，要求单位提供相应的许可证书。如安全生产经营证、消防安全合格证等；填写事发设备；可以填写出厂资料等其他与设备相关的资料；可以填写伤亡者和相关人员的姓名；其他相关资料，如应急预案等。以上调查组可以根据实际情
15、况填写。5 .接收人（联系人）为事故发生单位或相关单位负责人员。6 .本文书一式两份，一份送单位，一份留存。附录dk技术档案资料审查记录表提交单位名称联系人联系电话审查内容提交情况审查记录生产方面设计文件制造出厂资料安装、改造、修理资料使用和充装方面生产操作工艺文件资料运行记录自检资料（报告）充装资料维护保养记录安全附件检定记录注册登记检验检测方面监督检验和定期检验、检测报告与记录采购租赁设备及相关主要零部件订购或者租赁合同、验收记录管理方面岗位职责操作规程应急预案作业人员的培训、教育、持证现场安全防护其他提交单位对审查记录的意见：提交单位负责人：日期：审查人：日期：注：文书说明和应用注意事项
16、1.本文书依据特种设备事故报告和调查处理导则制作，通过对与事故有关联的文字、图纸等资料进行查阅，从中找出与事故有关联的因素。特种设备安全技术规范TSG03-20232 .说明：(1)要求单位负责人对上述审查内容予以确认，可以写“同意”“无异议”；(2)记录提交情况，对未提交的资料应当写明未提交资料的名称，无需提交的写明无需提交，提交的写明已经提交；(3)详细记录对资料的审查，对存在问题的项目应当予以说明。3 .本文书一式两份，一份为提交单位，一份为审查单位存档。4 .应当由两名审查人员进行审查签字。5 .查阅资料的主要任务：(1)通过设计、制造、安装、维修、改造文件排查：设备结构是否合理、强度
17、是否足够、材料是否符合要求设备及其安全部件的制造质量是否符合要求、型式试验是否合格,产品试验是否符合要求；安装、改造是否正确、修理质量对设备安全是否有影响等；有无非法设计、制造、安装、维修、改造情况等；(2)通过操作规程、操作记录排查：设备工艺条件是否有波动，有无超压、超温、超载情况，工艺介质条件是否发生变化、运行中有否违章或者误操作、是否发生过异常现象等;(3)通过有关文件和规章制度排查：企业安全管理机构和安全管理人员是否配备、安全规章制度和安全操作规程是否制定并得到贯彻落实等；(4)通过有关检修记录、单据、票据、检验报告和有关隐患整改文件排查：设备日常维护保养是否正常、设备是否超过检验期，
18、定期检验时危及安全的缺陷是否漏检，安全附件是否定期检定等；(5)通过有关证件和培训记录排查：设备是否使用登记、作业人员是否持证上岗、作业人员是否经过专业培训等；(6)通过有关文件、记录排查：上级部门部署的安全规定是否得到贯彻、市场监管部门下达的安全监察指令书和检验机构下达的检验意见书是否得到整改等；(7)通过应急预案、演练记录和事故发生时应急处置记录等排查：企业应急工作机制是否建立，应急措施是否得当，事故报告是否及时等。附录dl关于移交（事故名称）事故调查工作及相关资料的函XX市人民政府：XX年XX月XX日XX时XX分，我省XX市（区县）（地点）发生了一起（事故名称）事故，（死亡X人，伤X人，
19、直接经济损失X万元）。经省（市）政府批准，我局组织成立了（事故名称）事故调查组。经调查组调查认定，该起事故不属于特种设备事故。根据特种设备安全法要求，现将事故调查工作及相关资料移交给你们。附：事故调查相关资料目录XX省（市）市场监督管理局年月曰附录dm特种设备事故直接经济损失估算表事故发生单位事故单位地址事故发生地点事故发生时间法定代表人联系电话事故设备种类损坏程度事故等级事故特征事故伤亡死：伤：计接济失预直经损人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）万元丧葬及抚恤费用万元补助及救济费用万元歇工工资万元善后处理费用处理事故的事务性费用万元现场抢救费用万元清理现场费用万元事故罚款和赔偿费用万
20、元财产损失价值固定资产损失价值万元流动资产损失价值万元总计（大写）：（小写：万元）填写人：时间:事故发生单位意见：负责人：时间:事故责任单位意见：负责人：时问:注：文书说明和应用注意事项1 .本文书依据特种设备事故报告和调查处理导则和GB6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准，适用于事故调查组用于事故直接经济损失估算统计。2 .事故发生单位：填写事故发生单位的全称。3 .事故单位地址：填写事故发生单位所注册地的法定资格地址。4 .事故发生时间：填写事故发生的具体时间，包括年、月、日、时、分。5 .事故发生地点：填写事故发生地设备所在的位置。6 .法定代表人：填写事故单位法定代表人。7 .联系
21、电话：填写事故单位法定代表人联系电话。8 .事故设备：填写事故设备的品种。9 .损坏程度、事故特征：按照导则附件A的术语与定义填写。10 .事故等级：填写特别重大事故、重大事故、较大事故或一般事故。11 .直接经济损失计算可以按照GB6721中进行计算。12 .估算人：应当为事故调查人员（两名）。13 .事故发生单位意见：填写事故发生单位对直接经济损失计算费用是否存有异议，无异议的应当填写同意。14 .在直接经济损失计算时应当注意收集有关票据（如受伤人员的医疗费收据）。附录dn直接经济损失评估委托书XX年XX月XX日，省（直辖市）市（区、县）发生一起（）事故，死亡X人，伤X人。现根据特种设备安
22、全监察条例特种设备事故报告和调查处理规定等规定，委托贵单位对该起事故直接经济损失进行评估。请于XX年XX月XX日前提交评估报告。联系人：联系电话：（事故名称）事故调查组局（公章）组长签名：年月日注：文书说明和应用注意事项1.本文书依据特种设备事故报告和调查处理规定第二十七条、特种设备事故报告和调查处理导则，以下情况应当考虑委托评估机构进行直接经济损失评估：（1）事故等级与直接经济损失挂钩的；（2）事故单位对直接经济损失有疑问的；（3）事故复杂，涉及多个责任单位的；（4）常规无法计算直接经济损失的，需要专业机构进行评估的。附录dp技术鉴定委托书（被委托单位名称）：XX年XX月XX日，省（直辖市）
23、市（区、县）发生一起（）事故，为进一步判定事故发生的条件及原因，现委托贵单位对下列事项进行技术鉴定。具体内容如下：一、鉴定项目1.2.3.二、鉴定要求1.2.3.请于XX年XX月XX日前提交技术鉴定报告。联系人：联系电话：（事故名称）事故调查组局（公章）组长签名：年月日注：文书说明及应用注意事项1 .本文书依据特种设备事故报告和调查处理规定第二十六条、特种设备事故报告和调查处理导则，通过现场调查还不能确定事故性质，需要进一步进行技术分析来判断事故发生条件及原因的，可以使用本文书进行技术鉴定。2 .受委托对象为专家时，专家人数不应当少于3人，并应当指定其中1人为技术专家小组组长；当调查组直接聘请
24、技术专家作为事故调查组的技术组成员时,可以不进行此项委托。3 .参与技术鉴定的单位和人员，应当与事故没有直接利害关系。4 .对于需要鉴定的物品，由质检部门按规定进行取样、包装、封存后移交被委托单位。附录dq关于申请对（事故名称）事故调查报告予以批复的请示XX省（市）人民政府：XX年XX月XX日XX时XX分，我省XX市（区县）（地点）发生了一起（事故名称）事故，（死亡X人，伤X人，直接经济损失X万元）。依据中华人民共和国特种设备安全法特种设备安全监察条例特种设备事故报告和调查处理导则XX省特种设备安全条例等有关法律法规的规定,我局成立了事故调查组，进行了事故调查（或委托XX市市场监管局会同有关部门成立了事故调查组，进行了事故调查）。（简要介绍事故调查过程）。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和专家论证分析，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任者、事故防范和整改措施提出了处理建议，形成（事故名称）事故调查报告。依据特种设备安全监察条例XX省特种设备安全条例等有关规定，该事故调查报告需报省人民政府批复，为此，我局申请以省政府名义对（事故名称）事故调查报告予以批复。当否，请批复。联系人：联系电话：附件：（事故名称）事故调查报告XX省（市）市场监督管理局XX年XX月XX日
